Anda di halaman 1dari 2

NO.

Nama Kepala Keluarga :


Alamat
RT/RW
: -/Desa/Keluarahan
Seumira
No

Nama Lengkap

2
3
4
5
6
7
8
9
10

No

Kecamatan
Kabupaten/Kota
Kode Pos
Provinsi
NIK

Jenis Kelamin

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

:
:
:
:
Agama

TEUNOM
ACEH JAYA
23653
ACEH
Pendidikan

Status Perkawinan

Status Perkawinan Dalam


Keluarga

Kewarganegaraan

Dokumen Imigrasi
No. Paspor

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Dikeluarkan Tanggal
Lembaran

:
: I. Kepala Keluarga
II. RT
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan

Kepala Keluarga

Tanda Tangan / Cap Jempol

Nama Orang Tua


No. Kitas/Kitab

Ayah

Jenis Pekerjaan

Nama Orang Tua


Ibu

Anda mungkin juga menyukai