(Untuk Madrasah Negeri)

R AH AS I A
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
DEPARTEMEN AGAMA RI
JANGKA WAKTU PENILAIAN
MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 13
BULAN : Januari s/d Desember
1.

YANG DINILAI
a.
b.
c.
d.
e.

2.

PEJABAT PENILAI
a.
b.
c.
d.
e.

3.

Nama
NIP
Pangkat, golongan ruang
Jabatan/Pekerjaan
Unit Organisasi

ATASAN PEJABAT PENILAI

a.
b.
c.
d.
e.

4.

Nama
NIP
Pangkat, golongan ruang
Jabatan/Pekerjaan
Unit Organisasi

Nama
NIP
Pangkat, golongan ruang
Jabatan/Pekerjaan
Unit Organisasi

PE N I LAI AN
UNSUR YANG DINILAI
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

NILAI
ANGKA
SEBUTAN

Kesetiaan
Prestasi Kerja
Tanggung Jawab
Ketaatan
Kejujuran
Kerjasama
Prakarsa
Kepemimpinan
JUMLAH
NILAI RATA-RATA

R AH AS I A

KETERANGAN

R AH AS I A
5. KEBERATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal .
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ..
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...
8. LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL
PEJABAT PENILAI

NIP.

10. DITERIMA TANGGAL

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

.
NIP.
11. DITERIMA TANGGAL
ATASAN PEJABAT PENILAI

..
NIP. ..

R AH AS I A