RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG SEDANG MENGIKUTI KULIAH DI STIKES
HARAPAN IBU JAMBI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKES)
HARAPAN IBU JAMBI
Jl. Tarmizi Kadir No.71 Pakuan Baru, Jambi
1

YANG DINILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan / Pangkat
e. Unit Organisasi
PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan / Pangkat
e. Unit Organisasi
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan / Pangkat
e. Unit Organisasi
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerjasama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. Jumlah
NILAI RATA-RATA

JANGKA WAKTU PENILAIAN

Bulan : Januari 2008 s/d Desember 2008

ANSAR AFLY
19780617 200003 1 001
Pengatur / II c
Mahasiswa Tugas Belajar STIKES Harapan Ibu Jambi /
Pelaksana Sanitasi Puskesmas Kuala Cenaku.
Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu.
AGUS PAIRI, SKep.M.Kep
Ketua Prodi Keperawatan STIKES Harapan Ibu Jambi
STIKES Harapan Ibu Jambi
Drs.H. HIMSAR SIREGAR, SKM
Ketua STIKES Harapan Ibu Jambi
STIKES Harapan Ibu Jambi
ANGKA
91
79
79
78
78
79
78
562
80

NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

KETERANGAN

KEBERHASILAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI

TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

LAIN-LAIN

Tanggal,....................................

Tanggal,...................................

Tanggal,...................................

Tanggal,...................................
9. DIBUAT TANGGAL , 31 Desember 2008
KETUA PRODI KEPERAWATAN

( AGUS PAIRI, SKep.M.Kep )

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2009
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

( AN S AR AF LY )
NIP.19780617 200003 1 001
DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2009
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

( Drs.H. HIMSAR SIREGAR, SKM )