PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RANGIT
Jl. A.Yani Km.17 Sungai Rangit Kode Pos 74182 Telp. (0532) 2032211
Email:pkm.sungai.rangit@gmail.com Website: www.puskesmas-sungairangit.com

INSTRUMEN PENILAIAN
AKUNTABILITAS PENANGGUNGJAWAB UPAYA

Tanggal Penilaian :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat, Golongan :
4. Jabatan :

1) Akuntabilitas PJ Dalam Pengelolaan Dan Pelaksanaan Upaya Puskesmas

Cukup Baik Amat baik

No Aspek dinilai
(61 75) (76 90) (91 100)
1. Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan
monitoring pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.
2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
3. Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan dan tindak
lanjut perbaikan didokumentasikan.
4. Penanggung jawab Upaya Puskesmas memberikan
arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan
kegiatan.
5. Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan
kajian secara periodik terhadap pencapaian
kinerja.
6. Penanggung jawab Upaya Puskesmas bersama
pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja.
7. Penanggungjawab Upaya secara rutin dan
terjadwal (4 kali setahun) melakukan pertemuan
untuk membahas hasil penilaian kinerja bersama
dengan Kepala Puskesmas.
8. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan
dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
Jumlah Nilai

1
2) Peranan sebagai Penanggung Jawab Upaya :
Cukup Baik Amat baik
No. Aspek dinilai
(61 75) (76 90) (91 100)
a. Tanggung jawab
b. Kejujuran
c. Kerja sama
d. Inisisatif dan Prakarsa
e. Tingkat kehadiran dalam pekerjaan
(absensi)
f. Penanggung jawab Upaya melakukan
pendelagasian wewenang apabila
meninggalkan tugas.
Jumlah Nilai

3) Peranan PJ sebagai manajer :

Cukup Baik Amat baik
No. Aspek dinilai
(61 75) (76 90) (91 100)
a. Kemampuan dalam perencanaan
Kemampuan dalam pelaksanaan dan
b.
pengorganisasian
Kemampuan dalam bidang
c.
pembinaan
Kemampuan dalam bidang
d.
pengawasan dan evaluasi
Kemampuan dalam membina
e.
hubungan kerja sama lintas program
Kemampuan dalam membina
f.
hubungan kerja sama lintas sektoral
Jumlah Nilai

Catatan Penilaian :

Kepala Puskesmas Sungai Rangit

ABED NEGO