1.
YANG DINILAI a. N a m a b. NIP c. Pangkat, Golongan ruang d. Jabatan/ Pekerjaan e. Unit Organisasi
2.
PEJABAT PENILAI a. N a m a b. NIP c. Pangkat, Golongan ruang d. Jabatan/ Pekerjaan e. Unit Organisasi
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a b. NIP c. Pangkat, Golongan ruang d. Jabatan/ Pekerjaan e. Unit Organisasi
4.
PENILAIAN UNSUR YANG DINILAI a. Kesetiaan b. Prestasi Kerja c. Tanggung Jawab d. Ketaatan e. Kejujuran f. Kerjasama g. Prakarsa h. Kepemimpinan i. j. JUMLAH NILAI RATA-RATA
0.00
ANGKA
NILAI SEBUTAN
Amat Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik
KETERANGAN
5..
RAHASIA
RAHASIA
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA).
Tanggal,
6.
Tanggal,
7.
Tanggal,
8.
LAIN-LAIN
9.
(
NIP.
0 0
10.
(
NIP. 0
) 11.
DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2011 ATASAN PEJABAT PENILAI
(
NIP.
0 0
RAHASIA
ANGAN
..