Lampiran Surat Menteri Agraria dan Tata Ruang/ Badan Pertanahan Nasional

Nomor
: 01/3.43-100/I/2015
Tanggal
: 2 Januari 2015

SURAT PERMOHONAN IZIN / PEMBERITAHUAN

...................................................................................................
(tidak masuk kerja/terlambat masuk kerja/pulang sebelum waktunya/tidak berada di tempat
tugas/tidak melakukan rekam kehadiran*)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
: ........................................................................................................
NIP
: . .......................................................................................................
Pangkat/ Golongan Ruang : . .......................................................................................................
Jabatan
: . ...........................................................................................
............

Dengan ini menerangkan bahwa pada hari ................................. Tanggal ................................

saya tidak masuk kerja / terlambat masuk kerja/pulang sebelum waktunya/tidak berada di tempat
tugas/tidak

melakukan

rekam

kehadiran*)

karena .................................................................... ........................................................................

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
................................................................................

Persetujuan atasan langsung,

............. , ........... ........... 20.......

Yang mengajukan Permohonan

(nama jabatan),

..........................................

*) coret yang tidak perlu

...............................................