HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

DEFINISI
Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah keadaan dimana terjadi penonjolan
discus intervertera ke arah posterior dan atau lateral yang dapat menimbulkan
penekanan atau penyempitan radiks saraf saraf spinal, penekanan medula spinalis
dengan berakibat timbulnya gejala gejala neurologis.

Gambar 1. Hernia Nucleus Pulposus.

(sumber: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/9700.htm)

Gambar 2. Normal anatomi.

(sumber:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/presentations/100119_1.ht
m, http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/presentations/100119_2.htm )

Gambar 3. Herniated disc.

(sumber:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/presentations/100119_1.ht
m, http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/presentations/100119_2.htm )
ANATOMI

Gambar 1 Nervus spinalis

Nervus spinalis (31 pasang) dibentuk oleh penggabungan antara radiks
anterior (ventral) dan posterior (dorsal) pada foramen intervertebrale. Semua saraf
tersebut adalah saraf gabungan (motorik dan sensorik), membawa informasi ke korda
melalui neuron aferen dan meninggalkan korda melalui neuron eferen. Setelah keluar
dari kanalis spinalis, serabut saraf dari nervus spinalis membentuk 3 pleksus, yaitu
pleksus servikalis, brakialis dan lumbosakral.

Iritasi pada serabut sensorik di bagian radiks posterior maupun di bagian saraf
spinal dapat menimbulkan nyeri radikular, yaitu nyeri yang terasa berpangkal pada
tingkat tulang belakang tertentu dan menjalar sepanjang kawasan dermatomal radiks
posterior yang bersangkutan. Kawasan sensorik setiap radiks posterior adalah
dermatom. Pada permukaan thoraks dan abdomen dermatom itu selapis demi selapis,
sesuai dengan urutan radiks posterior pada segmen-segmen medulla spinalis C3-C4
dan T3-T12. Tetapi pada permukaan lengan dan tungkai kawasan dermatomal
tumpang tindih oleh karena saraf spinal tidak langsung menuju ke ekstrimitas,
melainkan menyusun pleksus dan fasikulus terlebih dahulu kemudian menuju ke
lengan dan tungkai. Karena itulah maka penataan lamellar dermatom C5-T2 dan L2S3 menjadi agak kabur.

Gambar 2. Dermatom
4

Tulang punggung atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang membentuk
punggung yang mudah digerakkan. terdapat 33 tulang vertebra pada manusia yang
dibagi menjadi 7 tulang cervical (leher), 12 tulang thorax (thoraks atau dada), 5 tulang
lumbal, 5 tulang bergabung membentuk bagian sacral, dan 4 tulang membentuk
tulang ekor (coccyx).

Gambar 4. Anatomi tulang vertebre anterior, posterior, dan lateral.

Gambar 5. Ligamen-ligamen yang terdapat pada vertebre

a. Anatomi Vertebra Servikal

Tulang vertebra servikal berjumlah 7 buah dan dihubungkan oleh
jaringan ligament yang kompleks. Bagian anteriornya disebut korpus, yang
pada masing-masing tingkat dipisahkan oleh diskus intervertebralis, kecuali
antara tulang C1 dan C2. Bagian anterior korpus vertebra diperkuat oleh
ligament longitudinal anterior dan ligament longitudinal posterior pada bagian
posteriornya. Bagian posterior disebut arkus, yang disusun oleh sepasang
pedikel yang membentuk sisinya dan lamina yang pipih yang melengkapi
bagian belakang arkus. Korpus dan arkus vertebra yang memiliki 7 prosesus
(4 prosesus artikularis, 2 prosesus tranversus, dan 1 prosesus spinosus)
melingkupi ruang yang disebut foramen vertebra, yang membentuk kanalis
vertebralis yang dilalui oleh medulla spinalis.
b. Anatomi Vertebra Lumbal
Tiap-tiap diskus intervertebralis lumbal menempel pada korpus
vertebra di atas dan di bawahnya yang dibatasi oleh suatu lempeng kartilago
hialin yang tipis. Struktur yang melingkari kanalis spinalis posterior dibentuk
oleh 2 pedikel, 2 lamina, dan prosesus spinosus. Arkus lamina antar vertebra
dihubungkan oleh ligamentum flavum. Konus medularis merupakan bagian
kaudal medulla spinalis, yang terletak setinggi korpus vertebra L1 dan
berakhir sebagai filum terminale. Kanalis spinalis pada area lumbal berisi
6

kantung duramater-arakhnoid berbentuk silindris yang mengandung cairan

serebrospinal dan akar-akar saraf motorik dan sensorik lumbal dan sacral yang
berbentuk seperti ekor kuda (kauda ekuina). Kauda ekuina adalah sekumpulan
serabut saraf spinal, terdiri dari saraf L2-L5, S1-S5, dan saraf koksigeal,
dimana semuanya berasal dari konus medularis medulla spinalis.
Pada sisi kiri dan kanan tiap level spinal ada akar saraf yang
mengandung komponen sensorik dan motorik yang keluar dari kantong
duramater. Saraf tersebut berjalan pada bagian lateral kantong dura sepanjang
kira-kira 2,54 cm baru kemudian membelok keluar dari kanalis spinalis pada 1
level di bawahnya. Sebagai ilustrasi adalah akar saraf L5 akan keluar dari
kanalis spinalis melalui foramen intervertebralis L5-S1 tepat di bagian kaudal
pedikel L5.

Gambar 6. Lumbar vertebre

c. Anatomi Diskus Intervertebralis

Gambar 7. Diskus intervertebralis

Di antara masing-masing ruas tulang vertebra yang menyusun tulang belakang
manusia terdapat bantalan yang disebut diskus intervertebralis. Diskus intervertebralis
terdiri dari 3 bagian, yaitu annulus fibrosus, nucleus pulposus, dan lempeng kartilago.
Anulus fibrosus merupakan cincin yang tersusun atas 10 sampai 12 lapisan jaringan
ikat yang konsentrik dan fibrokartilago. Bagian anteriornya diperkuat oleh
ligamentum longitudinalis anterior dan posteriornya oleh ligamentum longitudinalis
posterior. Nukleus pulposus terletak di dalam annulus fibrosus pada posisi yang
sedikit eksentrik kea rah posterior. Pada anak-anak, konsistensinya agak cair dan akan
bertambah padat seiring bertambahnya usia.
Sifat setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk
dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti
pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.

Gambar 8. Nucleus Pulposus

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya
adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka nyeri
adalah:

Lig. Longitudinale anterior

Lig. Longitudinale posterior

Korpus vertebra dan periosteumnya

Articulation zygoapophyseal

Igamentum supraspinosum
8

Fasia dan otot

Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari

servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan
peredam kejut (shock absorber).
Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:
1. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:
Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang
konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan

menyerupai gulungan per (coiled spring)

Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
Daerah transisi.
Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil
sehingga pada ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula
sehingga mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini.

2. Nucleus Pulposus
Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan
(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai
sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan
menahan tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang
secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan
degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai
berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang
elastic.
Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena daerah lumbal,
khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan.
Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. Mobilitas daerah lumbal
terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hampir 57%
aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1. Daerah lumbal
terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior
hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering
adalah postero lateral.

EPIDEMIOLOGI
Herniasi diskus intervertebralis atau hernia nukleus pulposus sering terjadi
pada pria dan wanita dewasa dengan insiden puncak pada dekade ke 4 dan ke 5.
Kelainan ini banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak
membungkuk dan mengangkat. HNP pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada usia
sekitar 40 tahun dan lebih banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal lebih
sering terjadi pada usia 20-40 tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 50-60 tahun
dan angka kejadian pada wanita dan pria sama. Hampir 80% dari HNP terjadi di
daerah lumbal. Sebagian besar HNP terjadi pada diskus L4-L5 dan L5-S1. Sedangkan
HNP servikal hanya sekitar 20% dari insiden HNP. HNP servikal paling sering terjadi
pada diskus C6-C7, C5-C6, C4-C5. Selain pada daerah servikal dan lumbal, HNP juga
dapat terjadi pada daerah torakal namun sangat jarang ditemukan. Lokasi paling
sering dari HNP torakal adalah diskus T9-T10, T10-T11, T11-T12. Karena
ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian
tengahnya, maka protrusi diskus cenderung terjadi ke arah posterolateral, dengan
kompresi radiks saraf.
Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:
Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat,
yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh
sendi L5-S1.
Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat
tinggi. Diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh
dilakukan pada sendi L5-S1.
Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena
ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan
posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.
ETIOLOGI
Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya HNP adalah sebagai berikut :
-

Riwayat trauma
Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban beban berat, duduk, mengemudi

dalam waktu lama.

Sering membungkuk.
Posisi tubuh saat berjalan
Proses degeneratif (usia 30-50 tahun).
10

Struktur tulang belakang.

Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang.

FAKTOR RESIKO
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah
1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi
2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
3. Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya
Faktor risiko yang dapat dirubah
1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik
barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung,
latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.
2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang
berat dalam jangka waktu yang lama.
3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus
untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan
strain pada punggung bawah.
5. Batuk lama dan berulang
KLASIFIKASI
1. Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi
fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian
yang berulang. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus
prolaps, mendorong ujungnya dan melemahkan anulus posterior. Lebih sering,
fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada
satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai menimpa
sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf.
2. Hernia Servikalis
Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma
vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang.
Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang
Hernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan
11

C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan
pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali
gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.
3. Hernia Thorakalis
Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya
terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan
melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadangkadang serangannya mendadak dengan paraparese. Penonjolan pada sendi
intervertebral thorakal masih jarang terjadi (menurut love dan schorm 0,5 % dari
semua operasi menunjukkan penonjolan sendi).

PATOFISIOLOGI
Nukleus pulposus adalah suatu gel yang viskus terdri dari proteoglycan
(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai
sifat sangat higroskopis. Nukleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan
menahan tekanan/beban.
Kemampuan menahan air dan dari nukleus pulposus berkurang secara progresif
dengan bertambahnya usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai
dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskusi disertai berkurangnya kadar air
dalam nukleus sehingga diskus mengkerut, sebagai akibatnya nukelus menjadi kurang
elastis.
Pada diskus yang sehat, bila mendapat tekanan maka nukleus pulposus
menyalurkan gaya tekan kesegala arah dengan sama besar. Kemampuan menahan air
mempengaruhi sifat fisik dari nukleus. Penurunan kadar air nukleus mengurangi
fungsinya sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka akan disalurkan ke
annulus secara asimetris akibatnya bisa terjadi cedera atau robekan pada annulus.
Herniasi diskusi intervertebralis ke segala arah dapat terjadi akibat trauma atau
stress fisik. Kebanyakan herniasi terjadi pada arah posterolateral sehubungan dengan
faktor-faktor nukleus pulposus yang cenderung terletak lebih diposterior dan adanya
ligamentum longitudinalis posterior yang cenderung memperkuat annulus fibrosus di
posterior tengah.

12

Mula-mula nukleus pulposus mengalami herniasi melalui cincin konsentrik

annulus fibrosus yang robek, dan menyebabkan cincin lain dibagian luar yang masih
intak menonjol setempat (fokal). Keadaan seperti ini dinamakan protrusion diskusi.
Bila proses tersebut berlanjut, sebagian materi nukleus kemudian akan menyusup
keluar dari diskus (diskus ekstrusi) ke anterior ligament longitudinalis posterior
(herniasi diskus fragmen bebas). Biasanya protrusion atau ekstrusi diskusi
posterolateral akan menekan akar saraf ipsilateral pada tempat keluarnya saraf dari
kantong dura. Jepitan saraf akan menampilkan gejala dan tanda radikuler sesuai
dengan distribusi persarafannya
Bagan 1. Patofisiologi HNP.

STADIUM
Progresifitas suatu HNP secara garis besarnya dapat disimpulkan sebagai berikut:
-

Protusi : selama tahap pertama, nucleus pulposus menjadi lemah akibat

perubahan kimia dari diskus yang dipengaruhi oleh usia.

Prolaps : pada tahap ini, bentuk atau posisi dari diskus berubah.
Pembengkakan ringan atau protrusi mulai terbentuk, yang dapat mulai
mendesak sum-sum tulang belakang.

Ekstrusi: pada tahap ekstrusi, gel-like nucleus pulposus memecahkan dinding

lemah dari annulus fibrosus tetapi masih didalam diskus.

Sequestrasi: pada fase yang terakhir ini, nucleus pulposus memecahkan

annulus fibrosus bahkan keluar dari diskus ke kanalis spinalis.
.
GEJALA KLINIS
Nyeri yang disebabkan HNP lumbal dikenal sebagai
iskhialgia diskogenik atau siatika, yaitu nyeri sepanjang
perjalanan nervus ischiadicus. Level segmen tulang belakang
yang terkena akan mempengaruhi daerah nyeri sesuai
distribusi dermatom, nyeri digambarkan sebagai nyeri yang
tajam, berpangkal pada bagian bawah pinggang dan menjalar
ke lipatan bokong tepat di pertengahan garis tersebut. Dari
titik tersebut, ke lipatan lutut terasa ngilu dan dari lipatan
13

lutut ke maleolus eksterna terasa parestesia atau hipestesia. Pada kasus yang lebih
berat, dapat terjadi defisit motorik dan melemahnya refleks. Jika radiks yang terkena
penonjolan diskus adalah L5 S1, maka ujung nyeri iskhialgik adalah hipestesia atau
parestesia yang melingkari maleolus eksternus dan menuju ke jari kaki ke- 4 dan ke5.
Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus
sampai ke tungkai.
o

Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.

Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks
tendon patella (KPR) dan Achilles (APR).

Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi,
miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis
yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan
fungsi permanen.

Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat,

membungkuk akibat bertambahnya tekanan intratekal.

Menurut Deyo dan Rainville, untuk pasien dengan keluhan LBP dan nyeri yang
dijalarkan ke tungkai, pemeriksaan awal cukup meliputi:
1. Tes laseque
2. Tes kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki. Kelemahan
menunjukkan gangguan akar saraf L4-5
3. Tes refleks tendon achilles untuk menilai radiks saraf S1
4. Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1)
5. Tes laseque silang merupakan tanda yang spesifik untuk HNP.
Bila tes ini positif, berarti ada HNP, namun bila negatif tidak berarti tidak ada
HNP. Pemeriksaan yang singkat ini cukup untuk menjaring HNP L4-S1 yang
mencakup 90% kejadian HNP. Namun pemeriksaan ini tidak cukup untuk menjaring
14

HNP yang jarang di L2-3 dan L3-4 yang secara klinis sulit didiagnosis hanya dengan
pemeriksaan fisik saja.
Gejala masing-masing tipe HNP berbeda-beda :
a. Henia Lumbosakralis
Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik
kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu,
ketegangan, hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang
terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan
yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong
dan tungkai. Low back pain ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias
sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk
mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal.
Syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri :
1.

Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

2.

Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki

3.

Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks

Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas dan

bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus
ekstensor kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.
b. Hernia servicalis
-

Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis)

Atrofi di daerah biceps dan triceps
Refleks biceps yang menurun atau menghilang
Otot-otot leher spastik dan kakukuduk.

c. Hernia thorakalis
-

Nyeri radikal
Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang

paraparesis
Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia

15

DIAGNOSIS
Diagnosi HNP didasarkan pada :
1. Anamnesis.

2. Pemeriksaan fisik.
3. Pemeriksaan neurologik.
4. Pemeriksaan penunjang.

Anamnesis
Dalam anamnesis perlu diketahui:
-

Awitan
Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah
posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan
fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul
bertahap.

Lama dan frekuensi serangan

LBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan.
Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya.
Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan
eksaserbasi selama 2-4 minggu.

Lokasi dan penyebaran

Kebanyakan LBP akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di
daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di
tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai
juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak
mempunya pola penyebaran yang tetap.

Faktor yang memperberat/memperingan

Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat
aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk,
bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor,
nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.

Kualitas/intensitas
Penderita

perlu

menggambarkan

intensitas

nyeri

serta

dapat

membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara LBP

dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing16

masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada

tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan
adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila
nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan
adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan
operatif. Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode
tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara
mekanis.
Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya
berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun sebagian besar
episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti
membungkuk atau mengambil barang yang ringan.
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan
bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya
berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan
meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin
dan mengejan sewaktu defekasi.
Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada
malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu
kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.
Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi
Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat
nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya
skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme
otot paravertebral. Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

17

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. Gaya jalan yang khas,
membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi

panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada
tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi
diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal
tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di

sebelahnya (jackhammer effect).

Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk
ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral
yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya
HNP pada sisi yang sama.

2. Palpasi :
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan
suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). Kadang-kadang bisa
ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan
intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus
sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya
ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan
jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada
vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.
3. Pemeriksaan motoris:
Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk
menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan
miotom yang mempersarafinya.
Pemeriksaan Sensorik
Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari
penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu
menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik
lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.

18

Tanda-tanda perangsangan meningeal :

Tanda Laseque:
menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1.
Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih
dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil
dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai
pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut
dalam keadaan fleksi.
Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam
keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang
lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara
laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan
tanda kemungkinan herniasi diskus. Pada tanda laseque, makin kecil sudut
yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi
radiks sebagai penyebabnya.

Demikian

juga dengan tanda laseque

kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk

suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif
terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini
malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui bahwa tanda Laseque
berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita
yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun).

Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign):

dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri
diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai
kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.

Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama
seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki.

Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari
kaki.
19

Tes valsava: Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila
timbul nyeri

Tes Patrick: FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external,

rotasi, extensi. Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu
diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan
penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri
maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis.

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
1. Foto polos
HNP tidak dapat ditegakkan dengan pemeriksaan foto polos biasa, karena pada
foto polos tidak jelas. Kemungkinan yang terlihat adalah hilangnya lordosis lumbal,
skoliosis, penyempitan intervertebral, spur formation dan perkapuran dalam diskus.
dapat digunakan untuk mengesampingkan kecurigaan patologis lain seperti tumor atau
osteomielitis.
2. Mielography
Adalah suatu pemeriksaan radiologis dengan tujuan melihat struktur kanalis
spinalis dengan memakai kontras. Mielography hanya dapat mendiagnosis sebagian
kecil kasus HNP (6%), karena mielography tidak sensitif pada kasus HNP dengan
grade awal.
3. MRI
MRI merupakan pemeriksaan gold standard untuk HNP lumbalis, selain itu MRI
juga dapat mendeteksi kelainan jaringan lunak, seperti otot,tendon, ligamen, dan
diskus intervertebralis serta odema yang terjadi di sekitar HNP. MRI mempunyai
akurasi 70 80%, sehingga pada grade awalpun dapat terlihat dengan MRI.

20

Gambar. 5 : Axial T1-weighted image shows protrusion of a left paracentral disk with
compression of left S1 root.
Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/340014-overview#a21

Gambar. 6 : Recurrent postoperative disk extrusion at L4-5 after L4-5 diskectomy.

Axial and sagittal T1-weighted images obtained before and after contrast
enhancement reveal a rim of enhancing, recurrent left central disk extrusion with
downward migration.
Sumber : http://emedicine.medscape.com/article/340014-overview#a21

Gambar.7 : Right L5 radiculopathy. Sagittal T1- and T2-weighted images show a

large, right central disk extrusion at L4-5 that markedly compresses the thecal sac.
The extruded disk migrates cranially, compressing the right L5 nerve root.
Sumber : http://emedicine.medscape.com/article/340014-overview#a21
Gambar.8 : Sagittal T2-weighted imaging of lumbosacral spine shows an
annular tear at L4-5 and disk protrusion at the L5-S1 levels.
Sumber : http://emedicine.medscape.com/article/340014-overview#a21

21

Gambar. 9 : Sagittal T1- and T2-weighted images and axial

T1- and T2-weighted images show degenerative changes at
the L1-2 and L2-3 levels, facet hypertrophy at the L4-5 level,
and disk herniation leading to extrusion and compressing the
left L5

Penunjang lainnya

Darah rutin : tidak spesifik

Urine rutin : tidak spesifik
Liquor cerebrospinalis : biasanya normal. Jika terjadi blok akan
didapatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit

diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis.

Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi
dari hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan
untuk menentukan tingkat protrusi diskus.

PENATALAKSANAAN
Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki
kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara
keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahat
dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan
cara ini, lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas
normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan
lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.
Terapi konservatif meliputi:
1. Tirah baring
22

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal,
lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan
otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa.
Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung,
lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra
lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi
jaringan yang meradang.
2. Medikamentosa
1. Analgetik dan NSAID
2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot
3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian
jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan
4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun
dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi
inflamasi.
5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis
3. Terapi fisik

Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti
bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan
tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan
penyembuhan.

Diatermi/kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme

otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat
edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.

Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan untuk
mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis. Sebagai penyangga
korset dapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme.

Latihan

23

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung seperti

jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan.
Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas
sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan
tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.

Proper body mechanics

Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk
mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga posisi
punggung adalah sebagai berikut:

Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan
lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir
tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan
berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha
untuk membantu posisi berdiri.

Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser

posisi panggul.

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan
diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak
jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot
perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki.
Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan
kaki harus berubah posisi secara bersamaan.

Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan
wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung
saat bangkit.

Terapi Operatif
24

Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf

sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus
berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:

Defisit neurologik memburuk.

Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

Paresis otot tungkai bawah.

Laminectomy
Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina vertebralis, dapat
dilakukan sebagai dekompresi terhadap radix spinalis yang tertekan atau terjepit oleh
protrusi nukleus pulposus.

Discectomy
Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk
mengurangi tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk memindahkan
bagian yang menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 3 hari tinggal di
rumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk

25

mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk sembuh total memakan waktu

beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah
lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan dan
mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery).
Mikrodiskectomy
Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan
fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan ray
dan chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut
chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang
menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus
tertentu.

Larangan
o Peregangan yang mendadak pada punggung
o Jangan sekali-kali mengangkat benda atau sesuatu dengan tubuh dalam keadaan
fleksi atau dalam keadaan membungkuk.
o Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi kambuhnya gejala
setelah episode awal.
e. Saran yang harus dikerjakan
Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat. Diantara kasur dan tempat
tidur harus dipasang papan atau plywood agar kasur jangan melengkung. Sikap
26

berbaring terlentang tidak membantu lordosis lumbal yang lazim, maka bantal
sebaiknya ditaruh di bawah pinggang. Orang sakit diperbolehkan untuk tidur
miring dengan kedua tungkai sedikit ditekuk pada sendi lutut. Bilamana orang
sakit dirawat di rumah sakit, maka sikap tubuh waktu istirahat lebih enak, oleh
karena lordosis lumbal tidak mengganggu tidur terlentang jika fleksi lumbal dapat
diatur oleh posisi tempat tidur rumah sakit.
Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa orang sakit tidak boleh bangun
untuk mandi dan makan. Namun untuk keperluan buang air kecil dan besar orang
sakit diperbolehkan meninggalkan tempat tidur. Oleh karena buang air besar dan
kecil di pot sambil berbaring terlentang justru membebani tulang belakang lumbal
lebih berat lagi.
Analgetika yang non adiktif perlu diberikan untuk menghilangkan nyeri.
Selama nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot dan dekalsifikasi
sebaiknya jangan dimulai setelah nyeri sudah hilang latihan gerakan sambil
berbaring terlentang atau miring harus diajurkan.
Traksi dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang sesuai dapat dilakukan
pelvic traction, alat-alat untuk itu sudah automatik. Cara pelvic traction,
sederhana kedua tungkai bebas untuk bergerak dan karena itu tidak menjemukan
penderita. Maka pelvic traction dapat dilakukan dalam masa yang cukup lama
bahkan terus-menerus. Latihan bisa dengan melakukan flexion excersise dan
abdominal excersise.
Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan tercapainya perbaikan. Bila
iskhilagia sudah banyak hilang tanpa menggunakan analgetika, maka orang sakit
diperbolehkan untuk makan dan mandi seperti biasa. Korset pinggang atau griddle
support sebaiknya dipakai untuk masa peralihan ke mobilisasi penuh.
Penderita dapat ditolong dengan istirahat dan analegtika antirheumatika serta nasehat
untuk jangan sekali-kali mengangkat benda berat, terutama dalam sikap
membungkuk. Anjuran untuk segera kembali ke dokter bilamana terasa nyeri
radikuler penting artinya. Dengan demikian ia datang kembali dan sakit pinggang
yang lebih jelas mengarah ke lesi diskogenik.

PROGNOSIS
27

Dengan operasi 90% perbaikan fungsi secara baik dalam 1 tahun. Perbaikan
motoris biasanya lebih cepat dari pada sensorik. Menurut Anderson, faktor-faktor
yang mempengaruhi penyembuhan/prognosis adalah: diagnosis etiologi spesifik, usia
lanjut, pernah nyeri pinggang sebelumnya dan gangguan psikososial. Sebagian besar
pasien sembuh secara cepat dan tanpa gangguan fungsional. Rata-rata 60-70%
sembuh dalam 6 minggu, 80-90% dalam 12 minggu. Penyembuhan setelah 12 minggu
berjalan sangat lambat dan tak pasti.

DAFTAR PUSTAKA
1. Mardjono Mahar dan Sidharta Priguna. 2004. neurologi Klinis Dasar. Dian
Rakyat:Jakarta.
2. Sidharta Priguna. 2004. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian
Rakyat:Jakarta
3. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelim a.
1999. Jakarta : PTDian Rakyat; hal.87-95.
4. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi
5. Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran,
edisi III, jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 2004; hal.5459.
6. Prof.dr. Misbach H J, Sp.S (K) FAAN., dr Hamid A B, Sp.S (K)., dr Mayza A,
Sp.S., dkk. Nyeri Punggung Bawah. In: Buku Pedoman Standar Pelayanan Medis
dan Standar Prosedur Operasional Neurologi. Perdossi. 2006. Jakarta; hal.83-85
7. Prof. DR. dr. Lumbantobing. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental.
Cetakan ke-13. 2010. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; hal.87143

28