Buku Pik Remaja
Buku Pik Remaja
PEDOMAN
PENGELOLAAN PUSAT INFORMASI DAN
KONSELING REMAJA DAN MAHASISWA
(PIK REMAJA/MAHASISWA)
ii
KATA SAMBUTAN
ii
iii
iv
KATA PENGANTAR
vi
DAFTAR ISI
i
v
vii
ix
vii
Lampiran ................................................................................. 55
Formulir 1 : Pencatatan/Registrasi Klien (Remaja/Mahasiswa)
yang Datang ke PIK R/M . 55
Petunjuk Pengisian Formulir 1 ... 56
Formulir 2 : Pencatatan Sarana dan Tenaga Pengelola PIK R/M.. 58
Petunjuk Pengisian Formulir 2 . 59
Formulir 3 : Pencatatan Pemberian Informasi Materi dan
Konseling oleh Pengelola PIK R/M 61
Petunjuk Pengisian Formulir 3 .. 62
Formulir 4 : Laporan Rekapitulasi Bulanan Kegiatan PIK R/M
Oleh Pengelola PIK R/M 64
Petunjuk Pengisian Formulir 4 . 65
Formulir 5 : Laporan Rekapitulasi Bulanan Kegiatan PIK R/M
Oleh Pengelola Program Tingkat Kecamatan . 68
Petunjuk Pengisian Formulir 5 . 69
Formulir 6 : Laporan Rekapitulasi Bulanan Kegiatan PIK R/M
Oleh Pengelola Program Tingkat Kabupaten dan Kota .. 73
Petunjuk Pengisian Formulir 6 . 74
Formulir 7 : Laporan Rekapitulasi Bulanan Kegiatan PIK R/M
Oleh Pengelola Program Tingkat Provinsi 78
Petunjuk Pengisian Formulir 7 .. 79
Formulir 8 : Laporan Rekapitulasi Bulanan Kegiatan PIK R/M
Oleh Pengelola Program Tingkat Pusat 83
Petunjuk Pengisian Formulir 8 .. 84
Formulir 9 : Laporan Pengisian Profil Data Basis PIK R/M Online. 88
Petunjuk Pengisian Formulir 9 .. 90
viii
PERATURAN
KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN
DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL
NOMOR : 88 /PER/F2/2012
TENTANG
PEDOMAN PENGELOLAAN PUSAT INFORMASI DAN KONSELING
REMAJA/MAHASISWA
Menimbang
: a
ix
dan
xi
KESATU
xii
KEDUA
KETIGA
KEEMPAT
xiii
xiv
LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA
BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL
NOMOR : 88/PER/F2/2012
TENTANG
PEDOMAN PENGELOLAAN PUSAT INFORMASI DAN KONSELING
REMAJA/MAHASISWA
(PIK REMAJA/MAHASISWA)
xv
xvi
BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Masa remaja merupakan masa peralihan dari anak-anak ke
masa dewasa. Kehidupan remaja merupakan kehidupan yang
sangat menentukan bagi kehidupan masa depan mereka
selanjutnya. Pada tahun 2010 jumlah remaja umur 10-24
tahun sangat besar yaitu sekitar 64 juta atau 27,6% dari
jumlah Penduduk Indonesia sebanyak 237,6 juta jiwa (Sensus
Penduduk, 2010). Melihat jumlahnya yang sangat besar, maka
remaja sebagai generasi penerus bangsa perlu dipersiapkan
menjadi manusia yang sehat secara jasmani, rohani, mental
dan spiritual. Faktanya, berbagai penelitian menunjukkan
bahwa remaja mempunyai permasalahan yang sangat
kompleks seiring dengan masa transisi yang dialami remaja.
Masalah yang menonjol dikalangan remaja yaitu
permasalahan seputar TRIAD KRR (Seksualitas, HIV dan AIDS
serta Napza), rendahnya pengetahuan remaja tentang
Kesehatan Reproduksi Remaja dan median usia kawin
pertama perempuan relatif masih rendah yaitu 19,8 tahun
(SDKI 2007).
Berikut gambaran perilaku remaja, berkaitan dengan risiko
TRIAD KRR (Seksualitas, NAPZA, HIV dan AIDS), rendahnya
pengetahuan remaja tentang Kesehatan Reproduksi Remaja
dan median usia kawin pertama perempuan:
1. Seksualitas
Perilaku seksual yang tidak sehat di kalangan remaja
khususnya remaja yang belum menikah cenderung
2. Napza
Berdasarkan data dari Badan Narkotika Nasional Tahun
2008, menunjukkan bahwa jumlah pengguna Napza
sampai dengan tahun 2008 adalah 115.404. Dimana 51.986
dari total pengguna adalah mereka yang berusia remaja
(usia 16-24 tahun). Mereka yang pelajar sekolah berjumlah
5.484 dan mahasiswa berjumlah 4.055.
3. HIV dan AIDS
Jumlah kasus baru AIDS periode Januari September 2011
sebesar 1805 kasus. Data tersebut merupakan fenomena
gunung es artinya data tersebut hanya yang dilaporkan
saja. Sedangkan untuk kasus AIDS secara kumulatif, jumlah
kasus AIDS sampai dengan Juni 2011 sebesar 26.483 kasus.
Dari jumlah kasus tersebut, 45,9% diantaranya adalah
kelompok usia 20 29 tahun (Kemenkes RI, 2011). Jika
dikaitkan dengan karakteristik AIDS yang gejalanya baru
muncul setalah 3 10 tahun terinfeksi, maka hal ini
semakin membuktikan bahwa sebagian besar dari mereka
yang terkena AIDS telah terinfeksi pada usia yang lebih
muda.
4. Pengetahuan remaja tentang Kesehatan Reproduksi
Remaja
Hasil SDKI tahun 2007 menunjukkan bahwa pengetahuan
remaja tentang kesehatan reproduksi remaja relatif masih
rendah. Remaja perempuan yang tidak tahu tentang
perubahan fisiknya sebanyak 13,3%. Hampir separuh
(47,9%) remaja perempuan tidak mengetahui kapan
seorang perempuan memiliki hari atau masa suburnya.
Sebaliknya, dari survei yang sama, pengetahuan dari
responden remaja laki-laki yang mengetahui masa subur
perempuan lebih tinggi (32,3%) dibanding dengan
B.
Tujuan
1. Tujuan Umum
Buku Pedoman ini disusun bertujuan untuk dijadikan
pegangan/acuan bagi pengelola program dan pengelola
PIK R/M dalam rangka menumbuhkembangkan PIK R/M di
berbagai jalur (perguruan tinggi/akademi, sekolah
umum/keagamaan, organisasi keagamaan dan organisasi
kepemudaan).
2. Tujuan Khusus
a.
b.
c.
d.
e.
C.
Sasaran Pengguna
Sasaran yang terkait dengan penggunaan buku pedoman ini
adalah :
1. Pengelola Program GenRe
2. Pembina PIK R/M
3. Pengelola PIK R/M
4. Pendidik Sebaya
5. Konselor Sebaya
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman PIK R/M ini meliputi pembentukan
dan pengembangan PIK R/M, mekanisme dan pengelolaan
PIK R/M, peran PIK R/M Unggulan, peran PIK Mahasiswa
sebagai Center of Excellent, serta pencatatan dan pelaporan.
E.
Batasan Pengertian
1. Kependudukan adalah hal ihwal yang berkaitan dengan
jumlah, struktur pertumbuhan, persebaran, mobilitas,
penyebaran, kualitas, dan kondisi kesejahteraan yang
menyangkut politik, ekonomi, sosial budaya, agama, serta
lingkungan penduduk setempat.
2. Keluarga Berencana (KB) adalah upaya mengatur kelahiran
anak, jarak, dan usia ideal melahirkan, mengatur
10
11
12
13
14
BAB II
PENGELOLAAN PIK REMAJA/MAHASISWA
A.
Penyediaan dan
pengelola PIK R/M
peningkatan
kompetensi
SDM
penumbuhan
dan
2. Strategi
a. Melakukan advokasi tentang
pengembangan PIK R/M
15
menarik minat
sarana
dan
prasarana
2.
16
3.
Melakukan advokasi
Kegiatan ini bertujuan untuk mendapatkan dukungan dari
penentu
kebijakan
terhadap
kelancaran
dan
keberlangsungan PIK R/M.
4.
5.
6.
Menyiapkan dan
program GenRe
memberdayakan
SDM
pengelola
17
8.
9.
18
BAB III
MEKANISME PENGELOLAAN PIK
REMAJA/MAHASISWA
b.
2. Konsultasi
dan
koordinasi
untuk
memperoleh
dukungan/persetujuan dengan pimpinan setempat
(Kepala Sekolah, Kepala Desa, TOMA/TOGA, Ketua jurusan,
Pembantu Dekan Bidang Kemahasiswaan, Dekan,
Rektor/Pimpinan Perguruan Tinggi, Kopertis, Dirjen Dikti,
Mendiknas, Kementrian Negara) tentang rencana
pembentukan PIK R/M.
3. Menyusun nama dan struktur pengurus PIK R/M.
4. Menyusun program kegiatan yang akan dilakukan sesuai
indikator PIK R/M Tahap Tumbuh sebagai berikut :
19
8 Fungsi Keluarga
2)
3)
TRIAD KRR
4)
20
8 Fungsi Keluarga
2)
21
3)
TRIAD KRR
4)
5)
22
2)
c)
d)
23
3)
b.
24
2)
c.
3)
4)
2)
3)
25
d.
5)
6)
7)
8)
Memiliki perpustakaan
9)
Jaringan:
1)
26
a)
b)
27
28
a)
Pengelola
PIK
R/M
(Ketua,
Bidang
Administrasi, Bidang Program dan Kegiatan,
Pendidik Sebaya dan Konselor Sebaya) sadar
bahwa mereka harus memperlakukan para
remaja/mahasiswa sebagai mitranya.
b)
Remaja/mahasiswa
dihormati
hak-hak
reproduksinya dan mendapatkan jaminan dan
kerahasiaan pribadinya.
c)
Pengelola
PIK
R/M
(Ketua,
Bidang
Administrasi, Bidang Program dan Kegiatan,
Pendidik Sebaya dan Konselor Sebaya)
mendapatkan
pelatihan/orientasi
sesuai
dengan tugas dan perannya dengan
mempergunakan Panduan Kurikulum dan
Modul Pelatihan yang disusun BKKBN.
d)
Pengelola
PIK
R/M
(Ketua,
Bidang
Administrasi, Bidang Program dan Kegiatan,
Pendidik Sebaya dan Konselor Sebaya)
menyediakan waktu yang cukup untuk
berinteraksi dengan remaja/mahasiswa.
b)
c)
d)
e)
Merujuk
remaja/mahasiswa
yang
permasalahannya tidak dapat ditangani oleh
PIK R/M ke tempat pelayanan yang lebih
sesuai dengan permasalahannya seperti klinik,
rumah sakit, shelter, psikolog, guru bimbingan
dan konseling, bidan, dokter, organisasi
29
30
4) Kemampuan Pembelajaran
Pengelola PIK R/M secara terus menerus baik
secara pribadi maupun secara bersama-sama
belajar meningkatkan kualitas pengelolaan PIK R/M
dan kualitas interaksi antar remaja/mahasiswa
dengan langkah-langkah sebagai berikut :
a) Menyadari dan memperjuangkan keberadaan
dan keberhasilan PIK R/M nya dengan cara :
-
31
Memformulasikan
alternatif-alternatif
rumusan dari visi dan misi yang akan
disepakati
Menyepakati
bersama
rumusan
visi
dan
misi
d)
32
C. Melakukan Advokasi
1. Tujuan Advokasi
Tujuan advokasi PIK R/M adalah untuk mendapatkan
dukungan dari penentu kebijakan terhadap tumbuh
kembang PIK R/M.
2. Sasaran Advokasi
a. Stakeholder
1) Pemerintahan Pusat yaitu : Kemenkokesra,
Kemendikbud, Kemenag, Kemenkes, Kemensos,
Kemenpora, Kemen PP dan PA, Kemen Perencanaan
Nasional/Bappenas, dan lain-lain.
33
34
Stakeholder
35
Mitra Kerja
a) Pimpinan Organisasi Keagamaan baik di Pusat,
Propinsi, Kabupaten dan Kota, Kecamatan
maupun Kelurahan dan Desa.
b) Pimpinan Organisasi Kepemudaan baik di Pusat,
Propinsi, Kabupaten dan Kota, Kecamatan
maupun Kelurahan dan Desa.
c) Pimpinan Kwartir nasional, Kwartir daerah,
Kwartir cabang, Kwartir ranting Pramuka.
d) Pimpinan media massa (surat kabar, majalah,
radio, TV).
36
Pimpinan Apindo
37
2)
3)
5. Evaluasi keberhasilan
Evaluasi dimaksudkan untuk mengetahui sejauhmana
kegiatan promosi dan sosialisasi PIK R/M yang sudah
dilaksanakan mencapai tujuannya sesuai dengan indikator
yang sudah ditetapkan. Selain daripada itu, evaluasi juga
dimaksudkan untuk mengidentifikasi dan mencari solusi dari
berbagai permasalahan yang dihadapi dalam proses
pelaksanaan promosi dan sosialisasi. Evaluasi ini akan lebih
efektif apabila dilakukan bersama-sama oleh semua sasaran
(langsung dan tidak langsung).
38
Penyiapan SDM :
a.
b)
Remaja/mahasiswa
yang
memiliki
komitmen/kepedulian yang tinggi terhadap
permasalahan remaja/mahasiswa
c)
Remaja/mahasiswa
yang
berminat
menyebarluaskan informasi tentang program
GenRe
d)
39
e)
b.
c.
d.
e.
Menyelenggarakan
pelatihan/orientasi
bagi
Pengelola, Pendidik Sebaya dan Konselor Sebaya
sesuai dengan Panduan Kurikulum dan Modul
Pelatihan yang disusun oleh BKKBN.
Pemberdayaan SDM :
a. Kepala SKPD KB Kabupaten dan Kota sebagai
penanggung jawab dan pengelola Program GenRe
harus melakukan pembinaan, fasilitasi serta
bimbingan secara terus menerus kepada PIK R/M
di wilayah kerjanya dalam rangka pemberdayaan
SDM pengelola PIK R/M.
b. Kabid KSPK dan Kasubbid Bina Ketahanan Remaja
di tingkat Provinsi, melakukan pembinaan dan
bimbingan teknis kepada pembina dan pengelola
program GenRe dalam rangka pemberdayaan SDM
40
41
42
Provinsi
43
44
j)
45
2) Tahapan Pelaksanaan
a) Pemilihan PIK Mahasiswa Center of Excellence
(CoE) dilaksanakan setiap tahun dalam rangka
menyiapkan PIK Mahasiswa Center of
Excellence (CoE) terbaik.
b) Masing-masing
Provinsi
melaksanakan
pemilihan PIK Mahasiswa Center of Excellence
(CoE) terbaik untuk mewakili pemilihan PIK
Mahasiswa Center of Excellence (CoE) pada
tingkat Nasional.
c) Menyerahkan/mengirim
berkas/profil
PIK
Mahasiswa Center of Excellence (CoE) terbaik
provinsi kepada Direktorat Bina Ketahanan
Remaja BKKBN Pusat.
d) Direktorat Bina Ketahanan Remaja BKKBN Pusat
melakukan seleksi administrasi terhadap PIK
Mahasiswa Center of Excellence (CoE) provinsi
untuk menentukan 5 nominasi terbaik tingkat
nasional.
e) Direktorat Bina Ketahanan Remaja BKKBN Pusat
melaksanakan pemilihan PIK Mahasiswa Center
of Excellence (CoE) untuk menetapkan juara I, II,
III, Harapan I dan II tingkat Nasional dengan
Surat Keputusan Kepala BKKBN.
f)
46
I.
Pemberian
jenis
Informasi
dan
b. Materi Pelaporan
1) Laporan Bulanan PIK R/M (sarana prasarana,
kegiatan atau aktivitas, materi yang disampaikan
dan jumlah tenaga pengelola)
2) Laporan Rekapitulasi bulanan tingkat kecamatan
(Rek. Jalur PIK R/M, materi yang disampaikan,
jumlah tenaga pengelola)
47
48
Pelaporan
1)
2)
4)
5)
6)
7)
8)
49
50
Formulir 1 :
Pencatatan/Registrasi
Klien
(Remaja/Mahasiswa) yang datang ke PIK
R/M (Contoh Formulir 1 Terlampir)
b.
Formulir 2 :
Pencatatan
Sarana
dan
Tenaga
Pengelola PIK R/M (Contoh Formulir 2
Terlampir)
c.
Formulir 3 :
d.
Formulir 4 :
e.
f.
Formulir 6 :
g.
Formulir 7 :
h.
Formulir 8 :
i.
Formulir 9 :
51
52
BAB IV
PENUTUP
Ditetapkan di Jakarta
Pada Tanggal 2 April 2012
KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN
DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL,
53
DAFTAR PUSTAKA
54
55
Tanggal
Nama Klien
Kunjungan
2
3
12 Januari
Desi
2012
12
Januari Anwar
2012
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
*) Coret yang tidak perlu
2.
(1)
1.
No.
Tempat Tanggal
Lahir
4
Jakarta, 10 Januari
1990
Jambi,
27
September 1995
L
5
P
JK
SLTA kelas 3
6
SLTP kelas 2
Pendidikan
Pluit
7
Cipinang Muara
Alamat Klien
0810000000
8
021 8000001
No. Telepon/Hp
Maksud Kunjungan
Informasi
Konseling
9
10
v
Dirujuk
11
Kunjungan ulang
Keterangan
Petunjuk Pengisian
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
56
Tuntas :
Ulang :
Dirujuk :
57
58
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
No.
Elektronik
Jenis
Jml
4
5
Komputer
1
TV
1
LCD
1
HP
1
Telepon
1
Papan Nama
Ada
Tdk
6
7
v
Prasarana
Ruang ***)
1
2
3
8
9
10
v
v
14
4
Pengelola
****)
SD
BD
15
7
Jml
16
4
SD
17
1
BD
Pendidik Sebaya
18
5
Jml
19
2
SD
20
0
BD
Konselor Sebaya
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Untuk sarana dan prasarana dilaporkan setiap 6 bulan (Juli dan Desember)
***) Diisi dengan (v) tentang ruang yang dimiliki : 1. Ruang Sekretariat; 2. Ruang Konseling; 3. Ruang Pertemuan/Ruang Perpustakaan
****) Pengelola adalah Ketua, Sekretaris, Bendahara, Bidang Administrasi, Bidang Program dan Kegiatan, dan Bidang lainnya sesuai kebutuhan PIK R/M
Ket :
SD : Sudah Dilatih
BD : Belum DIlatih
Furniture
Jenis Jml
2
3
Meja
1
Kursi
4
Sarana
21
2
Jml
22
14
Total
Kolom
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Diisi jumlah
elektronik (Komputer, TV, LCD,
Proyektor, Kamera, Laptop, Radio, Ac) yang dimiliki
oleh PIK R/M
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
59
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
60
61
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Penyuluhan
Diskusi
Konseling
Kegiatan/Aktifitas
4
10
Jml R/M
**)
a
5
v
Permasalahan
dengan pacar
14
Kasus Konseling
CONTOH
15
Penyuluhan lanjutan
Mencari referensi lain
Perlu rujukan
Catatan
Catatan :
Tanggal
No.
Contoh Formulir 3 : Pencatatan Pemberian Informasi Materi dan Konseling oleh Pengelola PIK R/M
Tahun 2012
Nama PIK Remaja/Mahasiswa
: Bintang Tujuh
Tahapan
: Tumbuh/Tegak/Tegar *)
Jalur
: PT/Akademi/Sekolah Umum/Sekolah Agama/Organisasi Keagamaan/Organisasi Kepemudaan/LSM *)
Alamat PIK Remaja/Mahasiswa
: Jl. Cipinang Asam kelurahan Kebun Pala
Kecamatan
: Makassar
Kabupaten/Kota
: Jakarta Timur
Petunjuk Pengisian
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
62
(13)
(14)
(15)
Ulang :
Dirujuk :
63
64
Ada
1
1
1
1
1
Jml
Tdk
Papan Nama
1
v
Ruang
***)
10
Prasarana **)
11
Pedoman
Lbr balik
Puzzle
GenRe
Kit
Jenis
1
2
2
1
12
Jml
Buku &
Media
2. Diskusi
13
1. Penyulu
han
Keg./
Aktifitas
10
14
Jml
R/M
****)
15
16
17
18
19
20
21
22
23
25
BD
24
SD
Pengelola
******)
26
27
SD
28
BD
4
29
30
SD
31
BD
Ket :
SD : Sudah Dilatih
BD : Belum DIlatih
Yang Melapor,
Ketua PIK R/M
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Untuk sarana dan prasarana dilaporkan setiap 6 bulan (Juli dan Desember)
***) Diisi dengan (v) tentang ruang yang dimiliki : 1. Ruang Sekretariat; 2. Ruang Konseling; 3. Ruang Pertemuan/Ruang Perpustakaan
****) Jumlah peserta Remaja/Mahasiswa yang ikut kegiatan
*****) Diisi sesuai dengan jumlah berapa kali PS/KS menyampaikan materi tersebut : a : Delapan fungsi keluarga; b : Pendewasaan Usia Perkawinan; c : Seksualitas; d : HIV dan AIDS; e : Napza; f : Life Skills; g : Advokasi dan KIE;
h : Gender; i : Materi lainnya
******) Pengelola adalah Ketua, Sekretaris, Bendahara, Bidang Administrasi, Bidang Program dan Kegiatan, dan Bidang lainnya sesuai kebutuhan PIK R/M
Komputer
TV
LCD
HP
Telepon
1
4
- Meja
- Kursi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Jenis
Sarana **)
Elektronik
Jml
Furniture
Jenis
No.
Contoh Formulir 4 : Laporan Bulanan Kegiatan PIK R/M Oleh Pengelola PIK R/M
Tahun 2012
: Bintang Tujuh
: Tumbuh/Tegak/Tegar *)
: PT/Akademi/Sekolah Umum/Sekolah Agama/Organisasi Keagamaan/Organisasi Kepemudaan/LSM *)
: Jl. Cipinang Asam kelurahan Kebun Pala
: Makassar
: Jakarta Timur
32
Jml
13
33
Total
Kegiatan
PIK
R/M
Oleh
Petunjuk Pengisian
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Diisi jumlah
elektronik (Komputer, TV, LCD,
Proyektor, Kamera, Laptop, Radio, Ac) yang dimiliki
oleh PIK R/M
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
65
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
66
(26)
(27)
(28)
(29)
(30)
(31)
(32)
(33)
67
Jumlah
Tg
Tr
Tb
Tg
Tr
9
Tb
Tg
10
Tr
11
12
Tb
13
Tg
14
Tr
LSM Kepemudaan
15
16
17
Jumlah
PIK R/M Per
Tahapan
Tb
Tg
Tr
Total
18
Jumlah Kegiatan/
Aktifitas
46
21
25
19
15
10
20
Jml
R/M
*)
22
31
30
BD
SD
Pengelola
***)
14
32
33
SD
34
BD
Pendidik
Sebaya
35
Jml
36
SD
37
BD
Konselor
Sebaya
Ket :
SD : Sudah Dilatih
BD : Belum DIlatih
38
Jml
24
11
13
39
Total
Yang Melapor,
**) Diisi sesuai dengan jumlah berapa kali PS/KS menyampaikan materi tersebut : a : Delapan fungsi keluarga; b : Pendewasaan Usia Perkawinan; c : Seksualitas; d : HIV dan AIDS; e : Napza; f : Life Skills; g : Advokasi dan KIE;
h : Gender; i : Materi lainnya
***) Pengelola adalah Ketua, Sekretaris, Bendahara, Bidang Administrasi, Bidang Program dan Kegiatan, dan Bidang lainnya sesuai kebutuhan PIK R/M
Catatan :
23
24
Dilaporkan setiap tanggal 5 (lima) pada bulan yang bersangkutan dan diserahkan ke kab/kota yang bersangkutan
Halim
dst
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Tb
Kebon
pala
Nama Desa/
Kelurahan
1.
(1
)
Sekolah
Umum/Agama
25
PT/Akademi
26
N
o.
27
: Makassar
: Januari 2012
28
Nama Kecamatan
Bulan dan Tahun
21
Contoh Formulir 5 : Laporan Rekapitulasi Bulanan Kegiatan PIK R/M Oleh Pengelola Program
Tingkat Kecamatan
29
68
Petunjuk Pengisian
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
69
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
70
(26)
(27)
(28)
(29)
(30)
(31)
(32)
(33)
(34)
(35)
(36)
71
(37)
(38)
(39)
72
73
Jumlah
Tg
Tr
1
-
Tb
Tg
Tr
Tb
Tg
10
11
Tr
12
Tb
1
-
13
Tg
14
Tr
LSM Kepemudaan
2
2
15
1
7
16
17
Jumlah
PIK R/M Per
Tahapan
Tb
Tg
Tr
14
3
11
18
Tot
al
2
6
19
40
15
25
20
Jml
R/M
*)
1
0
21
Organisasi
Keagamaan
1
2
3
1
2
0
0
2
1
0
1
0
1
0
16
11
5
6
31
30
9
7
BD
SD
Pengelola
***)
27
14
13
32
5
2
33
SD
3
4
34
BD
Pendidik
Sebaya
14
8
6
35
Jml
1
2
36
SD
1
1
37
BD
Konselor
Sebaya
Ket :
SD : Sudah Dilatih
BD : Belum DIlatih
Yang Melapor,
**) Diisi sesuai dengan jumlah berapa kali PS/KS menyampaikan materi tersebut : a : Delapan fungsi keluarga; b : Pendewasaan Usia Perkawinan; c : Seksualitas; d : HIV dan AIDS; e : Napza; f : Life Skills; g : Advokasi dan KIE;
h : Gender; i : Materi lainnya
***) Pengelola adalah Ketua, Sekretaris, Bendahara, Bidang Administrasi, Bidang Program dan Kegiatan, dan Bidang lainnya sesuai kebutuhan PIK R/M
Catatan :
3
5
23
Sekolah
Umum/Agama
24
PT/Akademi
22
Dilaporkan setiap tanggal 7 (tujuh) pada bulan yang bersangkutan dan diserahkan ke Provinsi yang bersangkutan
1
-
Tb
Makassar
Keramat Jati
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Nama
Kecamatan
No.
25
26
: Januari 2012
27
28
Nama Kabupaten/Kota
Jumlah Kegiatan/
Aktifitas
Contoh Formulir 6 : Laporan Rekap Bulanan Kegiatan PIK R/M Oleh Pengelola Program
Tingkat Kabupaten dan Kota
29
2
3
38
Jml
46
24
22
39
Total
Formulir 6 :
Kolom
Petunjuk Pengisian
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
74
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
75
(26)
(27)
(28)
(29)
(30)
(31)
(32)
(33)
(34)
(35)
(36)
76
(37)
(38)
(39)
77
1
3
1
2
1
1
Jakarta Timur
Jakarta Selatan
Jakarta Barat
Jakarta Pusat
Jakarta Utara
Kep. Seribu
Jumlah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
2
1
1
2
1
1
Tg
PT/Akademi
0
2
1
2
1
1
Tr
11
1
2
2
3
2
1
Tb
10
3
1
2
1
2
1
Tg
2
3
2
1
1
2
Tr
11
Sekolah
Umum/Agama
12
1
2
3
4
1
1
Tb
Tg
11
2
2
3
2
1
1
10
10
0
2
2
3
2
1
11
Tr
1
1
1
2
1
1
12
Tb
10
1
3
2
1
1
2
13
Tg
0
2
1
2
1
1
14
Tr
LSM Kepemudaan
39
4
8
7
11
5
4
15
39
8
7
8
6
5
5
16
40
35
90
72
36
86
359
8
5
6
4
2
20
45
14
24
21
25
15
14
2
9
6
8
5
5
20
Jml
R/M
*)
19
Tot
al
18
17
Jumlah
PIK R/M Per
Tahapan
Tb
Tg
Tr
1
7
8
6
5
5
1
3
2
1
1
2
1
2
4
6
8
1
2
9
6
8
5
5
2
3
2
1
1
2
4
2
4
6
8
1
8
9
6
8
5
5
3
7
8
6
5
5
1
2
4
6
8
1
BD
31
11
7
8
6
5
5
42
SD
30
16
9
7
11
10
6
59
Pengelola
***)
70
27
9
7
11
10
6
32
38
7
7
8
6
5
5
33
SD
50
7
9
7
11
10
6
34
BD
Pendidik
Sebaya
45
14
7
8
6
5
5
35
Jml
36
3
9
6
8
5
5
36
SD
33
2
7
8
6
5
5
37
BD
Konselor
Sebaya
Ket :
SD : Sudah Dilatih
BD : Belum Dilatih
69
5
16
14
14
10
10
38
Jml
185
46
32
29
31
25
21
39
Total
Yang Melapor,
**) Diisi sesuai dengan jumlah berapa kali PS/KS menyampaikan materi tersebut : a : Delapan fungsi keluarga; b : Pendewasaan Usia Perkawinan; c : Seksualitas; d : HIV dan AIDS; e : Napza; f : Life Skills; g : Advokasi dan KIE;
h : Gender; i : Materi lainnya
***) Pengelola adalah Ketua, Sekretaris, Bendahara, Bidang Administrasi, Bidang Program dan Kegiatan, dan Bidang lainnya sesuai kebutuhan PIK R/M
Catatan :
Dilaporkan setiap tanggal 10 bulan yang bersangkutan dan diserahkan ke Direktorat Bina Ketahanan Remaja BKKBN Pusat
Tb
Nama
Kabupaten/
Kota
No.
: DKI Jakarta
: Januari 2012
35
Nama Provinsi
Bulan dan Tahun
113
Jumlah Kegiatan/
Aktifitas
Contoh Formulir 7 : Laporan Rekap Bulanan Kegiatan PIK R/M Oleh Pengelola Program
Tingkat Provinsi
21
22
22
34
23
41
24
25
25
11
26
35
27
22
28
10
29
34
78
Petunjuk Pengisian
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
79
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
(26)
80
(27)
(28)
(29)
(30)
(31)
(32)
(33)
(34)
(35)
(36)
(37)
81
(38)
(39)
82
83
DKI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
tal
Tb
Tg
Tr
12
13
11
14
12
11
11
10
10
Tb
Tg
Tr
Tg
Tb
11
To
10
15
Tr
16
Tb
10
17
Tg
18
Tr
39
19
Tb
39
20
Tg
Tr
21
35
Jumlah Kegiatan/
Aktifitas
45
23
Tr
Jml
39
45
Pendidik
Sebaya
SD
BD
38
50
37
Jml
36
35
34
36
40
Ket :
SD : Sudah Dilatih
BD : Belum DIlatih
Yang Melapor,
33
41
Konselor
Sebaya
SD
BD
**) Diisi sesuai dengan jumlah berapa kali PS/KS menyampaikan materi tersebut : a : Delapan fungsi keluarga; b : Pendewasaan Usia Perkawinan; c : Seksualitas; d : HIV dan AIDS; e : Napza; f : Life Skills; g : Advokasi dan KIE;
h : Gender; i : Materi lainnya
***) Pengelola adalah Ketua, Sekretaris, Bendahara, Bidang Administrasi, Bidang Program dan Kegiatan, dan Bidang lainnya sesuai kebutuhan PIK R/M
Catatan :
24
359
Tg
25
22
Tb
26
34
27
41
28
25
Jml
R/
M
*)
29
11
Jumlah
PIK R/M Per Tahapan
30
35
LSM Kepemudaan
59
Sekolah
Umum/Agama
31
22
PT/Akademi
42
: Januari 2012
32
10
33
34
Total
22
113
Dilaporkan setiap tanggal 15 bulan yang bersangkutan dan diserahkan ke Direktorat Pelaporan dan Statistik.
Nama
Provin
si
70
No.
38
Contoh Formulir 8 : Laporan Rekap Bulanan Kegiatan PIK R/M oleh Pengelola Program
Tingkat Pusat
69
42
Jml
43
Total
185
Formulir 8 :
Kolom
Petunjuk Pengisian
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
84
(15)
organisasi keagamaan
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
(26)
85
(27)
(28)
(29)
(30)
(31)
(32)
(33)
(34)
(35)
(36)
(37)
(38)
86
(39)
(40)
(41)
(42)
(43)
87
88
: ........................................................Orang
: ........................................................Orang
: ........................................................Orang
: ........................................................Orang
Pendidik Sebaya
- Dilatih
- Belum Dilatih
Bidang Lainnya
: ........................................................Orang
: ........................................................Orang
Bidang Administrasi
: ........................................................Orang
: ........................................................Orang
Bendahara
: ........................................................Orang
Sekretaris
Ketua
SDM
Jumlah
: .........................................................................................................................................................................................
: ........................................................Orang
: .........................................................................................................................................................................................
Fax
Jabatan
: .........................................................................................................................................................................................
Telpon/HP
Pembina
: .........................................................................................................................................................................................
: .........................................................................................................................................................................................
: .........................................................................................................................................................................................
Desa/Kelurahan
Kecamatan
: .........................................................................................................................................................................................
Alamat Lengakap
Jalur
Contoh Formulir 9 : Laporan Pengisian Profil Data Basis PIK R/M Online
89
- Belum Dilatih
: ........................................................
: ........................................................
8 Fungsi Keluarga
Seksualitas
: ........................................................
Materi lainnya
: ........................................................
: ........................................................
: ........................................................
: ........................................................
Papan Nama
Ruang
Media
Furniture
Elektronik
Jumlah
: ........................................................
: ........................................................
: ........................................................
Keterampilan Hidup
Gender
: ........................................................
Napza
: ........................................................
: ........................................................
Jumlah
: ........................................................
Nama Materi
: ........................................................Orang
: ........................................................Orang
- Dilatih
Materi GenRe
: ........................................................Orang
Konselor Sebaya
(2)
(3)
(4)
Diisi nama RT
RW
Diisi nama RW
(5)
sesuai
dengan
(6)
(7)
(8)
(9)
Fax: Diisi nomor fax pengelola PIK R/M yang bisa dihubungi.
(10) Email: Diisi alamat email PIK R/M yang bisa di akses.
(11) SDM: Diisi jumlah SDM yang dimiliki oleh PIK R/M.
(12) Materi GenRe: Diisi jumlah buku yang dimiliki oleh PIK R/M
berdasarkan jenis materi (8 fungsi keluarga, Pendewasaan
Usia Perkawinan, TRIAD KRR (seksualitas, HIV dan AIDS,
Napza), Life Skills, Advokasi dan KIE dan Gender).
(13) Materi lainnya: Diisi jumlah buku yang dimiliki oleh PIK R/M
selain materi GenRe.
90
91
92
60 CM
JADWAL PELAYANAN:
Informasi: Sabtu: 10.00-12.00
Konseling: Jumat: 14.00-16.00
90 CM