PRESENTASI KASUS

Manajemen Pada Pasien

Dengan Gagal Nafas
RISCA NURFITRIANI
20100310225

Diajukan Kepada:
Dr. Mahmud, Sp.An

IDENTITAS
Nama Pasien
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Agama
Pekerjaan
Pendidikan

:
:
:
:
:

Tn. P
Laki-laki
59 th
Randubelang
Islam
: Swasta
: SD

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang laki-laki berusia 59tahun sedang dirawat di Ruang IMC RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta atas rujukan dari RS Hidayatullah karena udem pulmo tidak teratasi. Pasien
mengeluh sesak napas yang kambuhan. Hal ini sudah sering terjadi sejak sudah lama. Sesak
memberat sejak 5 jam sebelum dibawa ke RS Hidayatullah. Pasien dirawat di RS
Hidayatullah kurang lebih selama 1 hari dan belum ada perbaikan. Satu bulan SMRS pasien
dirawat di RS Betesdha karena penyakit jantung dan paru yang telah diderita sejak lama.
Sewaktu di IMC mendadak terjadi gagal napas pada pasien. Dokter merencanakan untuk
pemasangan ETT. Setelah semua peralatan siap, pasien lalu di induksi dengan
propofol, lalu pasien diberikan ventilasi tekanan positif selama 3 menit. Lalu
mulai di pasang ETT, setelah pemasangan ETT berhasil lalu segera dilakukan
bagging sesuai dengan volume tidal pasien. Setelah itu pasien lalu di pasang
NGT. Vital sign terus di pantau di monitor, dan setelah MAP >65 pasienpun siap
di pindah ke ICU. Selama dalam perjalanan pasien ke ICU, bagging tetap
dilakukan dan tetap menjaga kestabilan pasien. Setelah di ICU pasien lalu di
pasang ventilator mekanik dan dilakukan kembali pemantauan VS di monitor.
RPD : Jantung (+), Asma (-), Pneumonia (+), satu bulan yang lalu di rawat di RS
Bethesda dengan keluhan yang sama.
RPK : Hipertensi (+), Asma (-), Penyakit jantung (-)

PEMERIKSAAN FISIK
o
o
o

o
o
o
o

KU
Kesadaran
Vital Sign
TekananDarah
Nadi
Suhu
Respirasi
Airway
Breathing
simetris,
Circulation
reguler
Neurologi
(-),
kranialis (-)

: Tampak sesak
: Compos Mentis
:
:
:
:

128/72 mmHg
115 kpm
36,8C
40 kpm

: clear, tidak ada sumbatan jalan nafas.

: Pernafasan spontan, gerakan dada
pola pernafasan takipneu
: Kulit normal, akral hangat dan kering, nadi
kuat, CRT <2 dtk.
: GCS 4/5/6, Pupil Isokor, kaku kuduk
kelainan nervus

Kepala Leher
CA (-/-), nafas cuping hidung (-), mukosa bibir basah,
bibir sianosis (-)
Pembesaran kel. Limfe (-), JVP meningkat
Thoraks
Dada simetris, suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi
basah (+/+), wheezing (-/-).
Cor : S1-S2 reguler, bising jantung (-).
Abdomen
Supel (+), timpani (+), peristaltik normal, NTE (+)
Ekstremitas
Akral hangat, udem (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboraturium

Darah rutin Analisa Gas Darah

AL
: 12,2 rb/ul pH : 7,5
HB
: 12,8 g/dl PO2 : 25,6
Hmt
: 39,1 %
PCO2 : 81,1
AT
: 261 rb/ul HCO3
: 21,8
HbsAg : (-) BE
: -1
GDS
: 157 mg/dl
FiO2 : 90

Ro Thoraks : Kesan gambaran oedem pulmo

dengan
cardiomegali, pneumonia.

DIAGNOSIS KERJA

ALO dengan cardiomegali

Pneumonia
ASA II
PLANNING

Definitif Airway

 Gagal

nafas dapat didefinisikan sebagai kegagalan

kapasitas pertukaran gas yang signifikan pada sistem
pernafasan. Biasanya gagal nafas merupakan diagnosa
klinis, namun dengan adanya analisa gas darah (AGD),
gagal nafas dipertimbangkan sebagai kegagalan fungsi
pertukaran gas yang nyata dalam bentuk kegagalan
oksigenasi (hipoksemia) atau
kegagalan dalam
pengeluaran CO2(hiperkapnea, kegagalan ventilasi)
atau
merupakan
kegagalan
kedua
fungsi
tersebutPenyebab gagal nafas pada pasien ini biasanya
sekunder karena kelainan paru seperti pneumonia,
sepsis, gagal jantung atau kelainan neurologis.

Kriteria Gagal Nafas

Gejala Klinis dan Pemeriksaan
Diagnosis pasti gagal nafas akut adalah pemeriksaan
analisa gas darah, tetapi kadang-kadang diagnosa sudah
dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinis saja misalnya
apnoe, dalam hal ini tidak perlu menunggu hasil AGD. Adapun
Kriteria gejala klinis dan tanda-tanda gawat nafas adalah:
Apnoe
Batuk berdahak
Sianosis
Sesak nafas/dispnoe
Perubahan pola nafas:

o Frekuensi menurun (bradipnea) atau meningkat (takhipnea)

oAdanya retraksi dinding dada
oPenggunaan otot-otot bantu pernafasan
oPernafasan yang paradoksal
oGerakan dinding dada yang tidak simetris
oKelelahan
Suara nafas menurun atau hilang, adanya suara tambahan
seperti stridor, ronkhi atauwheezing
Takikardia/bradikardia
Hipertensi/hipotensi
Gangguan irama jantung
Gangguan kesadaran akibat hipoksia atau hiperkarbia

Kriteria Gagal Nafas menurut

Pontoppidan
Acceptable
range

Mechanic
of
Breathing

-RR (X/menit)
-Kapasitas Vital (ml/Kg)
-Inspiratory force (cm
H2O)

12-15
70-30
100-50

Oksigenasi

-AaDO2 (mmHg)*
-PaO2 (mmHg)

50-200
100-75
(room air)

Ventilasi

-VD/VT
-PaCO2 (mmHg)

0,3-0,4
35-45

Terapi

Gawat Nafas
25-35
30-15
50-25

Gagal Nafas
>35
<15
<25

200-350
>350
200-70
<70
(On mask O2) (On mask O2)
0,4-0,6
45-60

>0,6
>60^

-Fisioterapi
dada
-Oksigenasi
-Close
monitoring

-Intubationtracheotomy
ventilation

Keterangan: * setelah pemberian O2 100% selama 15

menit

Kriteria Gagal Nafas menurut Shapiro (Rule of

Fifty)
Kriteria gagal nafas akut menurut Shapiro bila:
Tekanan parsial oksigen arteri (PaO2) < 50 mmHg dan,
Tekanan parsial CO2 arteri (PaCO2) > 50 mmHg.
Kriteri Gagal Nafas menurut Petty.
Kriteria gagal nafas menurut Petty adalah:
Acute Respiratory failure:
PaO2 < 50, tanpa atau disertai kenaikan PaCO2
Acute Ventilatory Failure:
PaCO2 > 50 mmHg (Wirjoatmodjo, 2000)

Penatalaksanaan Gagal Nafas secara suportif/nonspesifik

Penatalaksanaan
Gagal
Nafas
secara
suportif/nonspesifik
Atasi Hipoksemia: Terapi Oksigen
Atasi Hiperkarbia: Perbaiki ventilasi
Perbaiki jalan nafas
Bantuan Ventilasi: Face mask, ambu
bag
Ventilasi Mekanik
Fisioterapi dada

Jalan napas (Airway)

Jalan napas sangat penting untuk ventilasi, oksigenasi, dan pemberian
obat-obat pernapasan. Pada semua pasien gangguan pernapasan
harus dipikirkan dan diperiksa adanya obstruksi jalan napas atas.
Pertimbangan untuk insersi jalan napas artifisial sepertiendotracheal
tube(ETT) berdasarkan manfaat dan resiko jalan napas artifisial
dibandingkan jalan napas alami (Sue dan Bongard, 2003).
Resiko jalan napas artifisial adalah trauma insersi, kerusakan trakea
(erosi), gangguan respon batuk, resiko aspirasi, gangguan fungsi
mukosiliar, resiko infeksi, meningkatnya resistensi dan kerja
pernapasan. Keuntungan jalan napas artifisial adalah dapat melintasi
obstruksi jalan napas atas, menjadi rute pemberian oksigen dan obatobatan, memfasilitasi ventilasi tekanan positif dan PEEP, memfasilitasi
penyedotan sekret, dan rute bronkoskopi fibreoptik (Sue dan Bongard,
2003).

Indikasi Intubasi dan ventilasi mekanik

Secara Fisiologis:
a.Hipoksemia menetap setelah pemberian oksigen
b.PaCO2 >55 mmHg dengan pH < 7,25
c.Kapasitas vital < 15 ml/kgBB dengan penyakit neuromuskular
Secara Klinis:
a.Perubahan status mental dengan dengan gangguan proteksi jalan
napas
b.Gangguan respirasi dengan ketidakstabilan hemodinamik
c. Obstruksi jalan napas (pertimbangkan trakeostomi)
d.Sekret yang banyak yang tidak dapat dikeluarkan pasien
(Sue dan Bongard,
2003)
Catatan: Perimbangkan trakeostomi jika obstruksi di
atas trakea

Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu

sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk mempertahankan
oksigenasi. Ventilasi mekanik dengan alatnya yang disebut
ventilator mekanik adalah suatu alat bantu mekanik yang
berfungsi memberikan bantuan nafas pasien dengan cara
memberikan tekanan udara positif pada paru-paru melalui jalan
nafas buatan. Ventilator mekanik merupakan peralatan wajib
pada unit perawatan intensif atau ICU. Ventilator mekanik adalah
alat pernafasan bertekanan negatif atau positif yang dapat
mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu
yang lama. Ventilasi mekanik merupakan terapi defenitif pada
pasien kritis yang mengalami hipoksemia dan hiperkapnia
Sedangkan menurut Taryono (2007) Ventilator adalah suatu alat
system bantuan nafas secara mekanik yang di desain untuk
menggantikan/menunjang fungsi pernafasan.

Indikasi umum untuk ventilasi mekanik

Bradypnea atau apnea dengan pernapasan
Cedera paru-paru akut dan sindrom gangguan pernapasan

akut
Takipnea (> tingkat pernapasan 30 napas per menit)
Vital kapasitas kurang dari 15 mL / kg
Ventilasi yang lebih besar dari 10 L / menit
Tekanan Arteri parsial oksigen (PaO 2) dengan tambahan
fraksi oksigen inspirasi (Fio 2) kurang dari 55 mm Hg
Alveolar-arteri gradien tekanan oksigen (Aa DO 2) dengan
oksigen 100% lebih besar dari 450 mm Hg

 Kelelahan otot pernafasan

Obtundation atau koma
Hipotensi
Tekanan parsial akut karbon dioksida (RAPP 2) lebih besar dari

50 mm Hg dengan pH arteri kurang dari 7,25

Penyakit neuromuscular
Kecenderungan nilai-nilai ini mempengaruhi penilaian klinis.
Peningkatan keparahan penyakit akan mendorong klinisi untuk
mempertimbangkan mulai ventilasi mekanis.

Syok adalah kondisi mengancam jiwa yang

diakibatkan ketidakmampuan sistem sirkulasi
menyuplai oksigen dan nutrien ke jaringan, ditandai
dengan hipoksia dan ketidakadekuatan fungsi sel
yang menyebabkan kegagalan organ dan potensi
kematian.
3 komponen yang mendukung aliran darah ke
jaringan adekuat, yaitu:
Pompa jantung yang adekuat
Sistem sirkulasi yang efektif
Volume darah yang adekuat

PENANGANAN SYOK HIPOVOLEMIK

Airway

: menjamin jalan nafas paten

Breathing
: berikan oksigen pertahankan Sat.
O2>95%
Circulation :
o
o
o
o
o

Hentikan perdarahan dengan penekanan langsung

Pasang akses IV berukuran besar (No.14 atau 16)
Pemberian cairan dengan tetes cepat
Dosis awal 1-2 liter pada dewasa dan 20 ml/kgBB
pada
anak
Pasang catheter untuk mengevaluasi urin output

EVALUASI
Kriteria Hasil:
Perfusi jaringan akan optimal, dengan kriteria:
Kulit hangat, tidak pucat dan turgor normal
Capillary refill time (CRT)<2 detik
Vena jugular tidak kolaps/distensi
TD 20 mmHg dari TD pre-syok
HR 60-100 kali/menit, kuat dan teratur
RR 10-20 kali/menit, teratur
Mean Atrial Pressure (MAP) 70 mmHg
Output urin 30-60 ml/jam

KESIMPULAN
Gagal nafas di UGD merupakan kondisi medis
emergensi dan benar-benar mengancam jiwa
pasien. Berpikir bahwa banyak sekali etiologi yang
berbeda-beda yang berkaitan dengan gagal nafas,
pengelolaan awal pada gagal nafas adalah sama.
Pengetahuan tentang mekanisme patofisiologi yang
mendasari terjadinya gangguan pertukaran gas
akan memberikan pemilihan strategi pengelolaan
yang optimal sebelum pasien mendapakan terapi
definitif di ICU.

TERIMAKASIH