REFLEKSI KASUS

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Anak Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Dosen Pembimbing :
dr. Sri Aminah, Sp.A

Disusun Oleh :
Pagela Pascarella Renta
20100310166

REFLEKSI KASUS

BAGIAN ILMU ANAK

RSUD YOGYAKARTA
PROGRAM PROFESI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2014

A. RANGKUMAN KASUS

Seorang pasien an. RD perempuan berusia 1 tahun, bertempat tinggal di Ngoto

RT. 04, Bangunharjo, Sewon, Bantul, dibawa ibunya ke UGD. Data admission dari
UGD meliputi:
Tanggal/jam masuk RS: 14-10-2014/19.00
Keluhan utama: muntah dan demam
,_____,
Sn
Sl
Riwayat penyakit positif: Pasien muntah-muntah sejak pagi hari
sebanyak lebih dari 5 kali. Keluhan lain yaitu pasien demam sejak pagi
hari, lemas, makan dan minum menjadi sulit, diare (-). BAK terakhir pukul
11.00 siang.

Berat badan : 10 kg
dengan paracetamol)

Suhu tubuh di UGD: 36,8o (

Pemeriksaan jasmani:
KU: CM
Kaku kuduk (-), Meningeal sign (-), mata cowong +/+, mukosa bibir kering
C/P: dbn
Abdomen : Supel, NT (-), peristaltik (+) N
Ekstremitas : Akral hangat, nadi kaki kuat, perfusi jaringan baik
Diagnosa kerja: Obs vomitus frequent
Pengobatan yang diberikan: Inf RL 10 tpm
Pengobatan di bangsal perawatan: Usul terapi : IVFD RL 10 tpm makro,
domperidon syr 3x1/2 cth, sumagesic 3x100mg (k/p), lycalvit syr 1x1cth .

REFLEKSI KASUS

Diusulkan utntuk cek darah rutin, dan motivasi untuk banyak minum.

B. MASALAH YANG DIKAJI

Apakah data tersebut di atas sudah cukup lengkap untuk mendiagnosis suatu
penyakit? Bagaimanakah cara pengisian data admission yang baik dan benar
sehingga kita dapat mendiagnosis dan memberikan terapi yang sesuai?

C. ANALISIS

REFLEKSI KASUS

REFLEKSI KASUS

Muntah pada bayi dan anak merupakan gejala yang sering ditemukan dan
seringkali merupakan gejala awal dari berbagai macam penyakit infeksi,
misalnyafaringitis, otitis media, pneumonia, infeksi saluran kencing, bila
disertai adanya gejalapanas badan. Muntah dapat juga merupakan gejala
awal

dari

berbagai

macamkelainan

seperti

peningkatan

tekanan

intrakranial. Muntah secara klinis merupakan hal penting sebab muntah

yang berkepanjangan atau persisten akan mengakibatkan gangguan
metabolisme.
Muntah pada anak merupakan keadaan yang cukup merisaukan orang tua dan mendorong
mereka sesegera mungkin mencari pertolongan untuk mengatasinya. Secara medis muntah
dapat merupakan manifestasi berbagai penyakit yang berbahaya, baik gastrointestinal
maupun di luar gastrointestinal, juga dapat menimbulkan berbagai akibat yang serius seperti
perdarahan lambung, dehidrasi, gangguan ingesti makanan, gangguan keseimbangan
elektrolit seperti hipokalemia, hiponatremia, alkalosis dan hipokloremia, gagal tumbuh
kembang dan bila muntah terus berulang dapat menimbulkan komplikasi Mallory-Weiss tear
of the gastro-esophageal epithelial junction dan robekan esophagus (sindroma Boerhave).
Muntah

harus

dibedakan

dari

posseting,

ruminasi,

regurgitasi

dan

refluks

gastroesofageal.Muntah berulang atau muntah siklik juga sering dipengaruhi oleh faktor
psikologis dan biasanya didahului oleh faktor yang menggelisahkan atau menggembirakan
yang berlebihan, misalnya saat marah, sesudah dihukum di sekolah, saat hari libur, pesta
ulang tahun, dan sebagainya.Muntah adalah keadaan yang kompleks, terkoodinir di bawah
kontrol syaraf dan yang terpenting adalah mengetahui keadaan muntah yang bagaimana yang
memerlukan penilaian dan pemeriksaan yang seksama.Muntah akut merupakan gejala yang
sering

terjadi

pada

kasus

abdomen

akut

dan

infeksi

intra

maupun

ekstra

gastrointestinal.Berlainan dengan muntah akut, muntah kronis atau berulang sering

merupakan faktor yang penting dari gambaran klinik suatu penyakit. Karena penyakit yang
mendasari muntah kronik atau berulang sering tidak jelas, maka muntah kronik atau berulang
sering disebut unexplained chronic vomiting.
Pada bayi kecil dan sangat muda atau mengalami keterlambatan mental, muntah
dapatmembahayakan karena terjadinya aspirasi, oleh karena adanya koordinasineuromuskuler
yang belum sempurna.Untuk mencegah hal tersebut posisi bayi dapatdimiringkan atau
4

REFLEKSI KASUS

tengkurap dan bukannya terlentang.Umur merupakan halpenting yang berkaitan dengan

muntah. Pada periode neonatal terjadinya spitting atauregurgitasi sejumlah kecil isi lambung
masih dalam batas kewajaran dan bukanmerupakan keadaan yang patologis dimana masih
terjadi kenaikan berat yang normal.
Muntah adalah pengeluaran isi lambung secara paksa melalui mulut disertai kontraksi
lambung dan abdomen. Pada anak biasanya sulit untuk mendiskripsikan mual, mereka lebih
sering mengeluhkan sakit perut atau keluhan umum lainnya. Muntah merupakan suatu cara
dimana traktus gastrointestinal membersihkan dirinya sendiri dari isinya ketika hampir semua
bagian atas traktus gastrointestinal teriritasi secara luas, sangat mengembang atau bahkan
sangat terangsang. Kejadian ini biasanya disertai dengan menurunnya tonus otot lambung,
kontraksi, sekresi, meningkatnya aliran darah ke mukosa intestinal, hipersalivasi, keringat
dingin, detak jantung meningkat dan perubahan irama pernafasan. Refluks duodenogastrik
dapat terjadi selama periode nausea yang disertai peristaltik retrograde dari duodenum kearah
antrum lambung atau secara bersamaan terjadi kontraksi antrum dan duodenum. Muntah
timbul bila persarafan atau otak menerima satu atau lebih pencetus seperti keracunan
makanan, infeksi pada gastrointestinal, efek samping obat, atau perjalanan.Mual biasanya
dapat timbul sebelum muntah.

PATOFISIOLOGI
Kemampuan

untuk

memuntahkan

merupakan

suatu

keuntungan

karena

memungkinkan pengeluaran toksin dari lambung.Muntah terjadi bila terdapat rangsangan

pada pusat muntah yang berasal dari, gastrointestinal, vestibulo okular, aferen kortikal yang
lebih tinggi, menuju CVC kemudian dimulai nausea, retching, ekpulsi isi lambung.
Ada 2 regio anatomi di medulla yang mengontrol muntah, 1) chemoreceptor trigger
zone (CTZ) dan 2) central vomiting centre (CVC).CTZ terletak di area postrema pada dasar
ujung caudal ventrikel IV di luar blood brain barrier (sawar otak).Koordinasi pusat muntah
dapat dirangsang melalui berbagai jaras.Muntah dapat terjadi karena tekanan psikologis
melalui jaras yang kortek serebri dan sistem limbik menuju pusat muntah (CVC) dan jika
pusat muntah terangsang melalui vestibular atau sistim vestibuloserebelum dari labirin di
dalam telinga. Rangsangan bahan kimia melalui darah atau cairan otak (LCS ) akan terdeteksi
oleh CTZ. Mekanisme ini menjadi target dari banyak obat anti emetik.Nervus vagus dan
5

REFLEKSI KASUS

visera merupakan jaras keempat yang menstimulasi muntah melalui iritasi saluran cerna dan
pengosongan lambung yang lambat. Sekali pusat muntah terangsang maka cascade ini akan
berjalan dan akan menyebabkan timbulnya muntah.
Pada manusia muntah terdiri dari 3 aktivitas yang terkait, nausea (mual), retching dan
pengeluaran isi lambung.CTZ mengandung reseptor untuk bermacam-macam sinyal
neuroaktif yang menyebabkan muntah.Reseptor di CTZ diaktivasi oleh bahan-bahan
proemetik di dalam sirkulasi darah atau di cairan serebrospinal (CSF).Reseptor untuk
dopamin titik tangkap kerja dari apomorfin, asetilkolin, vasopresin, enkefalin, angiotensin,
insulin, endorfin, substansi P, dan mediator-mediator lain Stimulator oleh teofilin dapat
menghambat aktivitas proemetik dari bahan neuropeptik tersebut.
Eferen dari CTZ dikirim ke CVC, selanjutnya terjadi serangkaian kejadian yang
dimulai melalui spangnik vagus eferen. CVC terletak di traktus nukleus solitarius dan di
sekitar formasio retikularis medula tepat di bawah CTZ.
Muntah sebagai respons terhadap iritasi gastrointestinal, radiasi abdomen, dilatasi
gastrointestinal adalah kerja dari signal aferen nervus vagus ke pusat muntah yang dipicu
oleh pelepasan lokal mediator inflamasi dari mukosa yang rusak, dengan pelepasan sekunder
neurotransmiter.Eksitasi paling penting adalah serotonin dari sel enterokromafin mukosa.
Padamotion sicknessdiketahui bahwa gerakan perubahan arah tubuh yang cepat menyebabkan
orang tertentu muntah, signal aferen ke pusat muntah berasal dari reseptor di labirin dan
impuls ditransmisikan terutama melalui inti vestibular ke dalam serebelum,kemudian ke zona
pencetus kemoreseptor, dan akhirnya ke pusat muntah.
Berbagai rangsangan psikis, termasuk gambaran yang memuakkan, dan faktor
psikologi lain dapat menyebabkan muntah melalui jaras kortek serebri dan sistem limbik
menuju pusat muntah. Selain itu, gejala gastrointestinal meliputi peristaltik, salivasi,
takipnea, takikardi.
Terdapat tiga fase muntah, yaitu fase prodromal (fase pre-ejeksi), fase ejeksi dengan
retching dan muntah dan fase post ejeksi.
1. Fase pre-ejeksi

REFLEKSI KASUS

Fase ini biasanya berlangsung sebentar, ditandai dengan mual dan dihubungkan dengan
peningkatan kadar vasopressin plasma (ADH), kadang-kadang kenaikan ini melebihi tingkat
vasopressin yang dibutuhkan dalam kerjanya sebagai antidiuretik dan mengganggu aktifitas
mioelektrisitas di antrum gaster sehingga terjadi takigastria.Awal dari retching menyebabkan
kontraksi retrograde yang kuat dimulai dari usus halus bagian bawah membawa isi dari usus
halus kembali ke lambung. Pada tahap awal dari iritasi gastrointestinal atau distensi yang
berlebihan, antiperistaltis mulai terjadi, sering beberapa menit sebelum muntah terjadi.
Antiperistaltis dapat dimulai sampai sejauh ileum di traktus intestinal, dan gelombang
antiperistaltik bergerak mundur, naik ke usus halus dengan kecepatan 2-3cm/detik; proses ini
dapat mendorong sebagian isi usus kembali ke duodenum, menjadi sangat meregang.
Peregangan ini menjadi faktor pencetus yang menimbulkan tindakan muntah yang
sebenarnya. Sistem saraf otonom teraktivasi sehingga terjadi takikardi, vasokonstriksi dan
berkeringat dingin. Sistem saraf vagus membuat traktus intestinal bagian atas menjadi
relaksasi dan memicu salivasi.
2. Fase ejeksi
Retching

biasanya

mendahului

muntah.Fungsi

dari

retching

masih

belum

diketahui.Muntah merupakan gabungan dari kontraksi ritmik yang terkoordinasi dari

diafragma, otot-otot interkostalis eksterna dan otot abdomen memeras lambung dan
mengeluarkan isi lambung.
Pada saat muntah, kontraksi intrinsik kuat terjadi baik pada duodenum maupun
lambung, bersama dengan relaksasi sebagian dari sfingter esophagus bagian bawah, sehingga
membuat muntahan mulai bergerak ke dalam esophagus.Setelah itu terjadikerja muntah
spesifik yang melibatkan otot-otot abdomen mengambil alih dan mendorong muntahan ke
luar.
Sekali pusat muntah telah cukup dirangsang dan timbul perilaku muntah, efek yang
pertama adalah (1) bernafas dalam, (2) naiknya tulang lidah dan faring untuk menarik
sfingter esofagus bagian atas supaya terbuka, (3) penutupan glotis, dan (4)
pengangkatan palatum mole untuk menutupi nares posterior. Kemudian datang
kontraksi yang kuat ke bawah diafragma bersama dengan rangsangan kontraksi semua
otot dinding abdomen.Keadaan ini memeras perut di antara diafragma dan otot-otot
abdomen,

membentuk

suatu

tekanan

intragastrik

sampai

ke

batas

yang

tinggi.Akhirnya sfingter esophagus bagian bawah berelaksasi secara lengkap,

7

REFLEKSI KASUS

membuat pengeluaran isi lambung ke atas melalui esophagus.Jadi kerja muntah

berasal dari suatu kerja memeras otot-otot abdomen bersama dengan pembukaan
sfingter esophagus secara tiba-tiba sehingga isi lambung dapat dikeluarkan.
3. Fase Post-ejeksi
Fase post ejeksi belum seluruhnya dimengerti, bagaimana fungsi normal tubuh kembali
lagi sepenuhnya setelah mengalami muntah dan kapan muntah pertama akan diikuti muntah
lainnya lagi.

DIAGNOSIS
Anamnesis
Pada seorang pasien, terutama pasien anak, sebagian terbesar data yang
diperlukan untuk menegakkan diagnosis (diperkirakan tidak kurang dari 80%)
diperoleh dari anamnesis. Bahkan dalam beberapa keadaan tertentu, anamnesis
merupakan cara yang tercepat dan satu-satunya kunci menuju diagnosis, baik
pada kasus-kasus dengan latar belakang factor biomedis, psikososial, ataupun
keduanya.
Berdasarkan anamnesis sering dapat ditentukan sifat dan beratnya
penyakit dan terdapatnya factor-faktor yang mungkin menjadi latar belakang
penyakit,

yang

semuanya

berguna

dalam

menentukan

sikap

untuk

penatalaksanaan selanjutnya.
Selain itu, pada saat anamnesis jangan sampai terlewatkan untuk
memeriksa apakah ada tanda bahaya umum (berdasarkan MTBS) yang meliputi:
a. Apakah anak bisa minum atau menyusu?
b. Apakah anak selalu memuntahkan semuanya?
c. Apakah anak menderita kejang?
d. Lihat apakah anak tampak letargis atau tidak sadar?
Karena seorang anak dengan tanda bahaya umum memerlukan penanganan
segera, sehingga dapat dilakukan penangan segera dan rujukan tidak terlambat.
Pada data admission di atas kita bisa lihat, dokter belum lengkap
menanyakan riwayat penyakitnya, dan hanya berfokus kepada keluhan utama
saja, padahal seperti yang sudah di jelaskan di atas, bahwa dalam anamnesis
8

REFLEKSI KASUS

harus bisa mencakup kedaan biomedis, psikososial maupun keduanya, dan dalam
anamnesis juga jangan sampai terlewatkan untuk menanyakan apakah ada tanda
bahaya umum pada anak tersebut.
Selain itu, karena keluhan utama pasien tersebut adalah demam, dalam
anamnesis harus ditanyakan bagaimana karakteristik demam:
a. Apakah timbulnya mendadak, remiten, intermiten, kontinu?
b. Apakah terutama terjadi pada malam hari, atau berlangsung beberapa hari,
kemudian menurun lalu naik lagi, dan sebagainya.
c. Apakah pasien menggigil, kejang, kesadaran menurun, meracau, mengigau,
mencret, muntah, sesak nafas, terdapatnya manifestasi perdarahan?
Sementara untuk keluhan diare perlu ditanyakan :
a. Apakah diare berlangsung akut atau kronik?
b. Frekuensi defekasi sehari serta banyaknya feses setiap kali keluar.
c. Konsistensi tinja, warnanya (hitam seperti ter, hijau, kuning, putih seperti
dempul).
d. Disertai lendir dan darah?
Akhirnya perlu juga diketahui bagaimana persepsi orangtua atau anak
sendiri tentang penyakit dan masalah yang sedang dihadapi. Di sini banyak peran
faktor pendidikan, emosi, psiko-sosial, budaya, serta ekonomi. Pada umumnya,
hal-hal berikut perlu diketahui mengenai keluhan atau gejala:
a. Lamanya keluhan berlangsung.
b. Bagaimana sifat terjadinya gejala: apakah mendadak, perlahan-lahan, terusmenerus, berupa bangkitan-bangkitan atau serangan, hilang-timbul, apakah
c.
d.
e.
f.

berhubungan dengan waktu.

Untuk keluhan lokal harus dirinci lokalisasi dan sifatnya.
Berat-ringannya keluhan dan perkembangannya.
Terdapat hal yang mendahului keluhan.
Apakah keluhan tersebut baru pertama kali atau sudah pernah dikeluhkan

sebelumya
g. Apakah terdapat saudara sedarah, orang serumah atau sekeliling pasien
yang menderita keluhan yang sama.
h. Upaya yang dilakukan dan bagaimana hasilnya.
Kesimpulan anamnesis untuk kasus di atas adalah masih kurang untuk bisa
mendiagnosis suatu penyakit, karena banyak hal yang masih belum
digali/ditanyakan, terutama belum mencakup pertanyaan untuk tanda bahaya
umum (sesuai dengan MTBS).
Sifat dan ciri muntah akan membantu mengetahui penyebab muntah. Muntah
proyektil dapat dikaitkan dengan adanya obstruksi gastrointestinal atau tekanan intrakranial
yang meningkat.Muntah persisten pada neonatus dapat dicurigai ke arah kelainan metabolik
9

REFLEKSI KASUS

bawaan ditambah dengan adanya riwayat kematian yang tidak jelas pada saudaranya dan
multipel abortus spontan pada ibunya.
Bahan muntahan dalam bentuk apa yang dimakan menunjukkan bahwa makanan
belum sampai di lambung dan belum dicerna oleh asam lambung berarti penyebab
muntahnya di esofagus. Muntah yang mengandung gumpalan susu yang tidak berwarna
coklat atau kehijauan mencerminkan bahwa bahan muntahan berasal dari lambung. Muntah
yang berwarna kehijauan menunjukkan bahan muntahan berasal dari duodenum dimana
terjadi obstruksi dibawah ampula vateri.Bahan muntahan berwarna merah atau kehitaman
(coffee ground vomiting) menunjukkan adanya lesi dimukosa lambung.Muntah yang terlalu
berlebihan dapat menyebabkan robekan pada mukosa daerah sfingter bagian bawah esofagus
yang menyebabkan muntah berwarna merah kehitaman (Mallory Weiss syndrome).Adanya
erosi atau ulkus pada lambung menyebabkan muntah berwarna hitam, kecoklatan, atau
bahkan merah karena darah belum tercerna sempurna. Pada periode neonatal darah ibu yang
tertelan oleh bayi pada waktu persalinan atau puting susu ibu yang luka akibat sedotan mulut
bayi, warna muntah juga berwarna kecoklatan, dapat dibedakan antara darah ibu dan bayi
dengan Apt test (alkali denaturation test). Muntah fekal menunjukan adanya peritonitis atau
obstruksi intestinal.
Jenis dan jumlah makanan atau minuman sebelum muntah (ASI atau susu formula,
makanan atau minuman lainnya), kehilangan berat badan, miksi terakhir dan perubahan
perilaku harus dicermati. Poin penting lainnya adalah apakah ada riwayat alergi atau intoleran
makanan dan pengobatan sebelumnya, apakah anak mengalami gejala lain seperti nyeri
kepala, diare atau letargi. Perlu juga ditanyakan kondisi medis anak sebelumnya, riwayat
pembedahan, riwayat bepergian ke negara berkembang dan sumber air minum dan apakah
anak sebelumnya mengkonsumsi makanan yang mungkin telah tercemar.
Kelainan anatomik kongenital, genetik, dan penyakit metabolik lebih sering terlihat
pada periode neonatal, sedangkan peptik, infeksi, dan psikogenik sebagai penyebab muntah
lebih sering terjadi dengan meningkatnya umur. Intoleransi makanan, perilaku menolak
makanan dengan atau tanpa muntah sering merupakan gejala dari penyakit jantung, ginjal,
paru, metabolik, genetik, atau kelainan neuromotorik.
Sebelum melacak etiologi muntah yang penting dikerjakan pada saat
pasien datang adalah menilai status dehidrasinya dan melihat komplikasi yang
terjadi. Ada 2 hal yang harus diperhatikan dalam upaya pendekatan etiologi
adalah pola waktu dan usia anak.

10

REFLEKSI KASUS
1. Usia anak
Usia anak memegang peranan penting dalam penelusuran etiologi muntah
karena masing-masing diagnosis adalah spesifik pada usia-usia tertentu
(Tabel 1).
2. Waktu terjadinya mual atau muntah
Akut: episode pendek dan tiba-tiba
Kronik: episodenya relatif ringan tapi sering terjadi, lebih dari 1
bulan
Siklik: berulang, episode berat tetapi diselingi periode asimptomatik

Pendekatan etiologi muntah akut:

Usia neonatus atau bayi:
Apabila disertai demam dapat dipikirkan infeksi seperti sepsis,
meningitis, infeksi saluran kemih, tonsillitis, otitis media akut,
gastroenteritis.
Apabila tidak ada tanda infeksi dapat dipikirkan hipertrofi pilorus
stenosis, kelainan-kelainan metabolik, neurologi, atau endokrin.
Pada usia anak
Apabila disertai demam dengan keadaan umum yang baik,
dipikirkan gastroenteritis terutama apabila disertai diare
Apabila disertai letargi/gangguan kesadaran dapat dipikirkan
adanya kelainan --neurologi, metabolik, endokrin, obat-obatan,
toksin, alkohol
Gejala lain yang menyertai:
Nyeri abdomen yang menyertai muntah bisa disebabkan oleh
ulserasi, obstruksi usus. Muntah akan meredakan rasa nyeri dan
mual pada ulserasi dan obstruksi saluran cerna, tapi tidak
berpengaruh terhadap nyeri akibat peradangan.
Defisit neurologis dan tanda peningkatan tekanan intrakranial
merupakan indikasi adanya proses intrakranial sebagai penyebab
muntah.
Gejala sistem saraf pusat seperti nyeri kepala, pandangan kabur,
perubahan status mental, dan kaku kuduk, merupakan tanda lesi
intrakranial. Muntah pada lesi saraf pusat dapat tidak didahului oleh
mual.

Vertigo dan tinitus menyertai penyakit pada telinga/labirin.

11

REFLEKSI KASUS

Adanya massa pilorus pada epigastrium --(olive sign) merupakan

tanda hypertrophic pyloric stenosis.
Nyeri tekan abdomen bisa disebabkan oleh proses inflamasi dalam
rongga perut, --seperti pankreatitis, kolesistitis, atau peritonitis.

Kesimpulan anamnesis untuk kasus di atas adalah masih kurang untuk bisa
mendiagnosis suatu penyakit, karena banyak hal yang masih belum
digali/ditanyakan, terutama belum mencakup pertanyaan untuk tanda bahaya
umum (sesuai dengan MTBS).

PEMERIKSAAN FISIK
Berbeda dengan pendekatan pada orang dewasa, pada pemeriksaan fisik pada
anak diperlukan cara pendekatan tertentu agar pemeriksa dapat memperoleh
informasi keadaan fisis anak secara lengkap dan akurat. Cara tersebut
dimaksudkan agar anak tidak merasa takut, tidak menangis, dan tidak menolak
untuk diperiksa. Pendekatan dalam pemeriksaan fisis bergantung kepada umur
dan keadaan anak.
Cara pemeriksaan fisis pada bayi dan anak pada umumnya sama
dengan cara pemeriksaan pada orang dewasa, yaitu dimulai dengan inspeksi
(periksa lihat), palpasi (periksa raba), perkusi (periksa ketuk), auskultasi (periksa
dengar). Pada keadaan tertentu urutan pemeriksaan tidak harus demikian. Pada
bayi dan anak kecil, setelah inspeksi umum, dianjurkan untuk melakukan
auskultasi abdomen (untuk mendengarkan bising usus) serta auskultasi jantung
(untuk mendengarkan karakteristik bunyi dan bising jantung). Hal ini disebabkan
karena apabila anak menangis, bising usus dapat meningkat dan bising jantung
sulit dinilai.
Pemeriksaan fisis harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan
umum pasien yang harus mencakup minimal 3 hal: kesan keadaan sakit,
termasuk fasies dan posisi pasien, selanjutnya kesadaran pasien dan yang
terakhir kesan status gizi.
Pada data admission bisa kita lihat dokter hanya mencantumkan salah
satu unsur saja, yaitu dokter hanya menilai keadaan umum pasien hanya dari segi
kesadaran, ini masih dinilai kurang karena untuk keadaan umum harus minimal
12

REFLEKSI KASUS

mencakup ketiga hal yang sudah disebutkan di atas. Karena, dengan mengetahui
keadaan umum pasien ini akan dapat memperoleh kesan apakah pasien dalam
keadaan distress akut yang memerlukan pertolongan segera, ataukah pasien
dalam keadaan yang relatif stabil sehingga pertolongan dapat diberikan setelah
dilakukan pemeriksaan fisis yang lengkap.
Setelah keadaan umum, hal kedua yang dinilai adalah tanda utama,
yang mencakup: nadi, tekanan darah, pernafasan, dan suhu.
1. Nadi
Tanda utama yang pertama yang harus dinilai adalah nadi, dimana idealnya
harus diukur pada keempat ekstremitas. Dalam menilai nadi harus meliputi
frekuensi, irama dan isi atau kualitas serta ekualitas nadi.
Pada data admission di atas dokter belum mencantumkan maupun belum
menilai keadaan nadi pasien, padahal nadi merupakan salah satu tanda
utama, dengan mengetahui dan menilai nadi kita bisa tahu apakah pasien
dalam kondisi stabil atau mengarah kepada keadaan syok (nadi lemah atau
malah tidak teraba).
2. Tekanan darah
Idealnya, pada tiap pasien harus diukur tekanan darah pada keempat
ekstremitas. Pemeriksaan pada satu ekstremitas dibolehkan dengan catatan
apabila palpasi teraba denyut nadi yang normal pada keempat ekstremitas.
Pada pengukuran tekanan darah hendaknya dicatat keadaan pasien waktu
tekanan darah diukur (duduk, berbaring tenang, tidur, menangis), karena
keadaan pasien dapat mempengaruhi hasil dan penilaiannya.
Pada data admission di atas tidak kita temukan data tekanan darah pasien,
padahal dari tekanan darah kita dapat mengetahui atau bisa menjuruskan kita
kepada sebuah diagnosis tertentu. Misal, pada tekanan sistolik dan diastolik
yang meninggi biasnaya pada kelainan ginjal (hipertensi renal) baik kelainan
reno-parenkim (glomerulonefritis, pielonefritis, kadang-kadang sindrom
nefrotik) maupun kelainan reno-vaskular. Selain itu, kita juga bisa menilai
derajat hipertensi pada pasien tersebut jika didapatkan tekanan darah yang
tinggi.
3. Pernafasan
Tanda utama yang ketiga yang perlu dinilai adalah pernafasan pasien, dimana
harus mencakup laju pernafasan, irama dan keteraturan serta kedalaman dan
tipe atau pola pernafasan.

13

REFLEKSI KASUS

Pada data admission di atas tidak menilai tanda utama ketiga ini, padahal
penilaian pernafasan juga merupakan salah satu hal penting, dengan menilai
laju pernafasan kita bisa tahu apakah pasien dalam kondisi stabil atau tidak,
tampak keadaan sesak atau tidak, dimana kita bisa segera member tindakan
yang sesuai.
4. Suhu
Pada setiap pasien pengukuran suhu tubuh harus selalu dilakukan. Dimana
idealnya informasi

lokasi tempat pengukuran suhu juga perlu diberi

keterangan.
Pada data admission di atas informasi lokasi pengukuran suhu tidak diberi
keterangan., padahal setiap lokasi pengukuran memiliki selisih suhu
tersendiri. Pada aksila 10C lebih rendah pada suhu rektum,sedang mulut
0,50C lebih rendah pada suhu rektum. Dalam keadaan normal suhu aksila
adalah antara 36-370C.
Pemeriksaan selanjutnya dalah pemeriksaan khusus yaitu pemeriksaan
fisik lengkap dari ujung rambut sampai ujung kaki (head to toe examination),
dimana minimal harus ada mengarah kepada diagnosis banding kita sebagai
dokter.
Pada kasus vomitus pada bayi, pemeriksaan fisik yang bisa kita
lakukan adalah:

Tanda-tanda dehidrasi yaitu ubun-ubun yang cekung, turgor kulit

kembali lambat/sangat lambat, kesadaran, mulut kering, air mata yang kering,
mata owwong, berkurangnya frekuensi miksi (kurang dari satu popok basah
dalam enam jam pada bayi) atau anak dengan denyut jantungcepat (bervariasi,
tergantung umur anak) sehingga dapat dinilai derajat dehidrasi untuk
penatalaksanaan selanjutnya.

Iritasi peritonium dicurigai pada anak yang menahan sakit dengan posisi memeluk
lutut, perlu diperiksa adanya distensi, darm countour dan darm steifung, peningkatan
serta bising usus.

14

REFLEKSI KASUS

Teraba massa, organomegali, perut yang lunak atau tegang harus diperhatikan dan
diperiksa dengan seksama. Pada pilorus hipertrofi akan teraba massa pada kuadran
kanan atas perut.

Intususepsi biasanya ditandai dengan perut yang lunak, masa berbentuk sosis pada
kuadran kanan atas dan ada bahagian yang kosong pada kuadran kanan bawah (Dance
sign)

Rectal toucher, penurunan tonus sfingter ani, dan feses yang keras dengan jumlah yang
banyak pada ampula menandakan adanya impaksi fekal. Konstipasi akan meningkatkan
tonus sfingter ani, dan ampula yang kosong menandakan Hirschsprung disease.
Pada data admission diatas informasi yang diberikan masih sangat minimal,
sehingga perlu dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lebih dalam
untuk mengetahui tentang keadaaan pasien secara meyeluruh. Informasi yang
lebih lengkap dapat membantu kita untuk mendiagnosis dan memberi terapi yang
sesuai pada pasien.

Tata laksana

Atasi dehidrasi apabila ada

Pelacakan etiologi
Dukungan nutrisi
Terapi medikamentosa: obat antimuntah

Yang termasuk obat antimuntah yaitu:

Dopamin-antagonist: domperidon dan metoklopramid

Tidak diperlukan pada muntah akut disebabkan infeksi gastrointestinal karena

biasanya merupakan self limited. Obat-obatan antiemetik biasanya diperlukan pada
muntah pasca operasi, mabuk perjalanan, muntah yang disebabkan oleh obat-obatan
sitotoksik, dan penyakit refluks gastroesofageal.Contohnya Metoklopramid dengan
dosis pada bayi 0.1 mg/kgBB/kali PO 3-4 kali per hari.Pasca operasi 0.25 mg/kgBB
per

dosis

IV

3-4

kali/hari

bila

perlu.Dosis

maksimal

pada

bayi

0.75

mg/kgBB/hari.Akan tetapi obat ini sekarang sudah jarang digunakan karena

mempunyai efek ekstrapiramidal seperti reaksi distonia dan diskinetik serta krisis
okulonergik.
15

REFLEKSI KASUS

Domperidon adalah obat pilihan yang banyak digunakan sekarang ini

karenadapat dikatakan lebih aman.Domperidon merupakan derivate benzimidazolin
yang secara invitro merupakan antagonis dopamine.Domperidon mencegah refluks
esophagus berdasarkan efek peningkatan tonus sfingter esophagus bagian bawah.

Anti-histamin:

Diphenhydramine dan Dimenhydrinate (Dramamine) termasuk dalam golongan

etanolamin.Golongan etanolamin memiliki efek antiemetik paling kuat diantara
antihistamin (AH1) lainnya.Kedua obat ini bermanfaat untuk mengatasi mabuk
perjalanan

(motion

sickness) atau

kelainan

vestibuler. Dosisnya

oral:

1-

1,5mg/kgBB/hari dibagi dalam 4-6 dosis. IV/IM: 5 mg/kgBB/haridibagi dalam 4

dosis.

Serotonin 5- HT3 antagonist:

Yang sering digunakan adalah Ondanasetron. Mekanisme kerjanya diduga

dilangsungkan dengan mengantagonisasi reseptor 5-HT yang terdapat pada CTZ di
area postrema otak dan mungkin juga pada aferen vagal saluran cerna.Ondansentron
tidak efektif untuk pengobatan motion sickness. Dosis mengatasi muntah akibat
kemoterapi 418 tahun: 0.15 mg/kgBB IV 30 menit senelum kemoterapi diberikan,
diulang 4 dan 8 jam setelah dosis pertama diberikan kemudiansetiap 8jam untuk 1-2
hari berikutnya. Dosis pascaoperasi: 212 yr <40>40 kg: 4 mg IV; >12 yr: dosis
dewasa8 mg PO/kali.

Obat antimuntah tidak selalu dianjurkan terutama pada gastroenteritis

akut karena dapat menimbulkan masking effect pada kelainan yang serius
serta adanya efek samping yang tidak diinginkan, misalnya letargi,
gerakan ekstrapiramidal dan efek samping yang sering dihubungkan
dengan sindrom Reye.

16

REFLEKSI KASUS

Antimuntah dapat diberikan untuk mengurangi efek samping obat antineoplasma. Biasanya digunakan ondansetron intravena dengan dosis 0,15
mg/kgBB, diberikan setiap 8 jam secara perlahan dalam 15 menit,
maksimal 24-32 mg/hari. Ondansetron dapat juga diberikan secara oral
dengan dosis 0,1-0,2 mg/kgBB diberikan setiap 6-12 jam.

Indikasi rawat

Dehidrasi berat
Muntah bedah (muntah akibat kelainan bedah)
Muntah yang belum diketahui sebabnya

Tabel 1. Pendekatan etiologi muntah berdasarkan usia

Neonatus

Bayi

Infeksi

Sepsis
Meningitis
ISK

Anatomi/obstr
uksi

Atresia dan
webs
Duplikasi
Malrotasi/volv
ulus
Hirschsprung
disease
Meconium
ileus/plug
Necrotizing
enterocolitis
Overfeeding
Sindrom
pseudoobstruksi

Gastrointestin
al

Neurologis

Metabolik/end
okrin

Hematom
subdural,
Cedera kepala
Hidrosefalus
Organic
acidemias
Amino
acidemias
Urea cycle
defects
Galaktosemia
Hiperkalsemia

Anak

Remaja

Gastroenteriti
s
Meningitis
Otitis media
Infeksi saluran
napas
ISK
Hypertrophic
pyloric
stenosis
Inguinal
hernia
Hirschsprung
disease
Intususepsi

Gastroenteriti
s
Otitis media
Sinusitis
ISK

Gastroenteriti
s
Sinusitis
Infeksi saluran
napas

Intususepsi
Hernia
inguinal
Bezoar

Gastritis

Gastritis
Appendicitis
Pankreatitis
Hepatitis

Hematom
subdural

Cedera kepala
Neoplasma
Migrain
Sindrom Reye
DM

Obstruksi
akibat ulkus
peptikum
Hernia
inguinal
Bezoar
Sindrom arteri
me-senterika
superior
Gastritis
Appendicitis,
Pankreatitis
Hepatitis
Diskinesia
kandung
empedu
Cedera kepala
Neoplasma
Migrain

Intoleransi/
alergi
makanan
MCAD
Uremia
CAH

DM
Kehamilan
Porfiria
intermiten
akut
Toksin/Obatobatan
Psikologis/buli
mia

Diagnosis banding muntah berdasarkan gejala yang hampir sama adalah sebagai
berikut:
1. Posseting
17

REFLEKSI KASUS

Pengeluaran sedikit isi lambung sehabis makan, biasanya meleleh keluar dari mulut. Sering
didahului oleh bersendawa, tidak berbahaya dan akan menghilang dengan sendirinya.
2. Ruminasi (Rumination, merycism)
Merupakan suatu kebiasaan abnormal, mengeluarkan isi lambung, mengunyahnya dan
kemudian menelannya kembali.Kadang-kadang dirangsang secara sadar dengan mengorek
faring dengan jari, tidak berbahaya.Kebiasaan ini sulit dihilangkan, memerlukan bimbingan
psikologik/psikoterapi yang intensif.

3. Regurgitasi
Disebabkan oleh inkompetens sfingter kardioesofageal dan/atau memanjangnya waktu
pengosongan isi lambung.Dapat mengganggu pertumbuhan dan menimbulkan infeksi traktus
respiratorius berulang akibat aspirasi.Bisa juga sebagai salah satu penyebab sudden infant
death syndrome. Sebagian besar akan menghilang sendiri dengan bertambahnya umur bayi.
4. Refluks gastroesofageal (RGE)
RGE adalah keluarnya isi lambung ke dalam esophagus.Keadaan ini mungkin normal atau
dapat pula abnormal.Setaip refluks tidak selalu disertai regurgitasi atau muntah, tetapi setiap
regurgitasi pasti disertai refluks.

KOMPLIKASI
a. Komplikasi metabolik :
Dehidrasi, alkalosis metabolik, gangguan elektrolit dan asam basa,deplesi
kalium,natrium.Dehidrasi terjadi sebagai akibat dari hilangnya cairan lewat muntah atau
masukanyang kurang oleh karena selalu muntah.Alkalosis sebagai akibat dari hilangnya asam
lambung,hal ini diperberat olehmasuknya ion hidrogen kedalam sel karena defisiensi kalium
dan berkurangnya natriumekstraseluler.Kalium dapat hilang bersama bahan muntahan dan
keluar lewat ginjal bersama-sama bikarbonat. Natriumdapat hilang lewat muntah dan urine.
18

REFLEKSI KASUS

Pada keadaan alkalosis yang berat, pH urine dapat 7atau 8, kadar natrium dan kalium urine
tinggi walaupun terjadi deplesi Natrium danKalium
b. Gagal Tumbuh Kembang
Muntah berulang dan cukup hebat menyebabkan gangguan gizi karena intake menjadi
sangat berkurang dan bila hal ini terjadi cukup lama, maka akan terjadi kegagalan tumbuh
kembang.
c. Aspirasi Isi Lambung
Aspirasi bahan muntahan dapat menyebabkan asfiksia. Episode aspirasi ringan
berulang menyebabkan timbulnya infeksi saluran nafas berulang. Hal ini terjadi sebagai
konsekuensi GERD.
d. Mallory Weiss syndrome
Merupakan laserasi linier pada mukosa perbatasan esofagus dan lambung. Biasanya
terjadi pada muntah hebat berlangsung lama. Pada pemeriksaan endoskopi ditemukan
kemerahan padamukosa esofagus bagian bawah daerah LES. Dalam waktusingkat akan
sembuh. Bila anemiaterjadi karena perdarahan hebat perludilakukan transfusi darah
e. Peptik esofagitis
Akibat refluks berkepanjangan pada muntah kronik menyebabkan iritasimukosa
esophagus oleh asam lambung.
PROGNOSIS
Prognosis pasien dengan gejala muntah tergantung pada derajat dehidrasi dan
penatalaksanaan dehidrasi, etiologi penyakit yang menyebabkan muntah, serta komplikasi
yang terjadi dari muntah itu sendiri.
KESIMPULAN
Pengisian

informasi

data

admission

yang

lengkap

dapat

membantu

mendiagnosis dan mengetahui keadaan pasien secara menyeluruh.

19

REFLEKSI KASUS

DAFTAR PUSTAKA
Matondang, Corry S. Prof.Dr. dkk. (2009). Diagnosis Fisis Pada Anak Edisi ke-2.
C.V Sagung Seto: Jakarta
World Health Organization. (2009). Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di
Rumah Sakit. Pedoman Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di
Kabupaten/Kota.
Alhashimi D, Alhashimi H, Fedorowicz. Antiemetics for reduced vomiting related to acute
gastroenteritis 1. in children and adolescent. The Cochrane Database of Systematic Reviews
2009. Issue 2. Art. No.: CD005506. DOI: 10.1002/14651858.CD005506.pub4.
Flake ZA, Scalley RD, Bailey AG. Practical selection of antiemetics. Am Fam Physician.
2004;69:1169-2. 76.
Freedman SB, Adler M, Seshadri R, Powell EC. Oral ondansetron for gastroenteritis in a pediatric 3.
emergency department. N Engl J Med. 2006; 354:1698-705.
Gralla RJ, Osoba D, Kris MG, Kirkebride P, Hesketh PJ, Chinnery Lw. Recommendations for the use of
4. antiemetics: evidence-based, clinical practice guidelines. J Clin Oncol. 1999;17:2971-94.
Murray KF, Christie DL. Vomiting. Pediatr Rev. 1998;19:337.5.
Ramos AG, Tuchman DN. Persistent vomiting. Pediatr Rev. 1994;15:24-31.6.
Reddymasu S, Soykan I, McCallum RW. Domperidone: Review of pharmacology and clinical
applications 7. in gastroenterology. Am J Gastroenterol. 2007;102:203645.
Reeves JJ, Shannon MW, Fleisher GR. Ondansetron decreases vomiting associated with
acute 8. gastroenteritis: A randomized, controlled trial. Pediatrics. 2002;109;e62.

Yogyakarta, November 2014

Dr. Sri Aminah, Sp. A

20