LAMP!

RAN l
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIJ(
INDONESIA NOMOR 2<;/rt-.'i'-D\(zo\4 TENTANG
AKU NTAN BEREGJSTER NEGARA

MENTER! I<EUANGAN
PEF'UBLII< INDONESIA

FORMULIR PENDAFTARAN DALAM REGISTER NEGAIA AKUNTAN

KEMEN T ER IAN KEUAN GAN REPUBLIK IN D ON ESIA

SEKRETARIAT JENDERAL
P U SAT P EM BINAAN A K UNTAN DAN JASA PENILAI
Hal: Permohonan untuk didaflarkan dalam
Register Negara Akuntan
Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia
u.p. Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai
Gedung Djuanda II Lantai 1 9
Jl. Dr. Wahidin no. I , Jaka1ta Pusat 10710
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bersama ini kami mengajukan pennohonan untuk dimuat dalam Register
Negara Akuntan, dengan menyampaikan formulir pendaftaran dan dokumen pendukung sebagai berikut:

Nama
Gelar Awal
Gelar Akhir
2

Jen is Kelamin

Tempat dan tanggal lah ir

DL

Or

Tempat
Tanggal
Tgl
4

DO
81n

Tim

A Iamat tempat tinggal

RT/RW

l(elurahan
Kecamatan
Kota/Kab.
Provinsi
Kode Pos
Telepon
l-IP
Faksimili

Email
5

Nomor Ka1tu Tanda Penduduk :

Nomor Pokok Wajib Pajak

I
-I

-I

I I I

0-1

MENTER! KEUANGAN
REPU8LIK INDONESIA

-2 7

Pendidikan
diisi dari je1jang pendidikcm

S 11011" sampai

l'endidikan/l'erguruan Tinggi

pendidika11 terakilir

.lurusan

l<.ota

Nu.

ljazah

Tgllj<Wth

0DIV/SI
...(nama perguruan tinggi}

0PPAi<

... {nama pcrguruan tinggi)

Ds2

...(narna perguruan t ingg,i)

OsJ

...(nmna perguruan l ingg,i)

wlluk lulusan dori luar negttn di/ompirkan sural penyelaraan dan Kemendtkbud

Ser1ilikasi Teknisi A kunlansi (Lcvcl6)

Nomor

(diis1 bagi yang memifiki sertffil.:atuu)

Tanggal

St:rtilikasi Akuntan J>rolcsiona:

(CA

Bin

I I I I I I

Tanggal

CD CD
131n

Thn

J>engalaman bckt:rja yang bcrkaitan tlengan akunlansi

lnslansi

No.

Lama bekerja
... tahun

II

Tgl

No111or

lndonesin)

Tgl

10

CD CD

Pcnyampaian piagam
a. tlikirim ke alamat

b. diambil sendiri

l'criodt: bckerja

.labatan/po is i

... s.d ...

du.\1 dengon alamat pengwmum apabilt1 be,bcda dl!og'"' cdumatrumalt

uutuk penginman. lerdap ot re.wko dokumen ltdak lttrkirim karena ke.ta!alwnjaso pengiriman
Pwgam dtambil palmg lama 6 bulan

12

.w!ll:lah

U1nggttl pengt!fuan permohona n

Dokumen pendukung yang dilampirkan .. :

a.

kopi sertilikat i\kunlan l'rolesional (Ci\ Indonesia)

b.

kopi karlu anggota Asosiasi Prolesi i\kunlan yang

c.

kopi l(artu Tanda Penduduk al<lu alau bukli domisili lainnya

masih

bcrlaku atau bukli kcanggotaan lainnya

d.

sural ketcrangan atau bukli pengalaman praktik eli bidang akunlansi

e.

kopi ijazah yang dilcgalisir scsuai dt:ngan butir 7

f.

2 (dua) buah pas l(llo dengan Iatar bclakang putih ukuran 4

(t)

<ft/>eri /(111tf{l Cc!J1/011g

x6

(lcrharu)

D
D
D
D
D
D

l'emohon

(nama kngkap)

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.
MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN I I
PERATURAN MENTER! l{ElJANGAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR :Z<;;/1'\V.I'-0\ /2014 TENTANG
AKUNTAN BEREGlSTER NEGARA

MENTEF<II<EUANGAI
IEPUI3LII( INDOIESIA

FORMULIR PENDAFTARAN DALAM REGISTER NEGARA AKUNTAN

(UNTUK WARGA NEGARA ASING)

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

SEKRETARIAT JENDERAL
PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAJ
Hal: Permohonan untuk didaftarkan dalam
Register Negara Akuntan
Yth, Menteri Keuangan Republik Indonesia
Up. Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan .lasa Penilai
Gedung Ojuanda ri Lantai 19

Jl. Dr. Wahidin no. 1, Jakarta Pusnt 10710

Sehubungan dengan hal tersebut diaLas, bersama ini kami mengajukan pcnnohonan untuk dimuat dfllam Register

Negara Akuntan, dengan menyampaikan JOrmulir pendnllaran dan dokumen pc1tdlrku11g scbagni berikut:

Nama
Gelar Awal
Gelar Ald1ir

.Ienis Kelamin

Tempat dan langgal lahir

Tempat
Tanggal

CD CD
Tgl

Bin

Tim

Alamat tempat tinggal

I' CD:=J

RT/RW
Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kab.
Provinsi

0
Ll
1-1

Kode Pos

I:=J:=J

:::;:1 ==:::.-;;;;u..:=J...- _-co.-.-,

Telepon

...

I Ill 1-1-C:::O
I I D:=J:=J=I I I I I

l-IP
Faksimili
Email

Nomor KITAS/KITAP

o=r=o:=J

Nomor Pokok Wajib Pajak

CD

Se11il-ikat Akunlan Prol'esional:

Nomor
Tanggal

=_:_ID
=:::
I J =:I'=-!:
J I J

[TI [TI
Tgl

I I
ceo

CDITI

Bln

Thn

I:=J

MENTER! KEUANGAN
AEPUBLIK INDONESIA

- 2 -

Keanggotaan asosiasi profesi

No. Nama Asosiasi Profesi

Asal Negara

Jatuh Tempo Keanggotaan

Posisi

'

10

Perjanjian saling pengakuan

a. antar negara
Ova
b. antar asosiasi
Ova
Penyampaian piagam
a. clikirim ke alamat rumah
b. diambil sendiri
*Pwgwn

II

dimnbil pa ling

lama

0Tidak
0Ticlak

0
0
6 b u lan setelah

tonggal pengajua11 permohona11

Dokumen pendukung yang dilampirkan beserta formulir ini**:

a. kopi sertifikat Akuntan Profesional
0
b. kopi KITAS/KITAP
0
0
sural pernyataan tidak berada dalam pengampuan
cl.
bukti lulus mata uji materi bidang perpajakan dan hukum dagang Indonesia
0
yang diselenggarakan oleh Asosiasi Proresi Akuntan
e. surat keterangan atau bukti pengalaman praktikdi bidang akuntansi
0
f. . kopi kartu anggota Asosiasi Proresi Akuntan yang masih berlaku atau bukti keanggotaan lainnya 0
g. 2 (dua) buah pas foto dengan Iatar belakang putih ukuran 4 x 6 (terb<lrlr)
0
c.

*diberi /linda

cenlang (v)

Pemohou

(nama leugkap)

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.
MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN Ill
PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA NOM OR 2S/fMI".O\ /zol4 TENTANO
AI<UNTAN B8REG1STER NEOARA

MENTER! I<EUANGAN
HEPUBLII< INDONESIA

F'ORMULIR PERMOHONAN IZfN USAHA KANTOr ,JASA AJ<UNTANSf

K EMENTERIAN K EUANGAN REPUBLIK I N D ON ESIA

SEKR ETAR IAT JENDERAL
P USAT P EMBJNAAN A K UNTAN DAN JASA P ENILA I
Hal : Permohonan izin usaha
Kantor Jasa Akuntansi
Yth. Menteri Keuangan Republ ik Indonesia
Up. Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai
Gedung Djuanda 11 Lantai 1 9
Jl. Dr. Wahidin no. I , Jaka11a Pusat 1 07 1 0
Sehubungan dengan hat tersebut diatas, bersama ini kami mengajukan permohonan izin usaha Kantor Jasa
Akuntansi, dengan menyampaikan fonnulir permohonan izin us aha dan dokumen pendukung sebagai ber ikut:

Informasi Pimpinan K1mtor Jasa Akuntansi

Nama
2

Nomor Register Negara Akuntan

Informasi Kantor Jasa Akuntansi (I<JA)

3

Nama KJA

AIamat I<JA

------

III

RT/RW
Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kab
Provinsi
Kode Pas
Telepon

Faksim ile
Email
Website

Bentuk Usaha

0 Perseorangan
0 Koperasi

Orersekutuan Perdat8

D Perseroan Terbalas

0Firnm

)s.

MENTERI I<EUANGAN
HEPUBLII< INDONESIA

- 2 -

Akta Pendirian

I I I
[I]

Nomor
Tanggal.

Tgl

I
[I]
Bin

Tahun

Nama Notaris
10 Nomor Pokok Wajib Pajak

O sewa

0 Milik sendiri

0 Lainnya

II

Status gedung kantor

12

a. Jumlah rekan (untuk KJA berbentuk usaha persekutuan perdata/firma)

[I] Akuntan

[I]Non Akuntan

b. Jumlah pengurus (untuk KJA berbentuk usaha koperasi/perseroan terbalas)

rn Akuntan

LONon Akunlan

lnformasi Tenaga Profcsional KJA

13

Pendi.dikan

!'orang S-3

:=I orang S- 1
'----l._L_jl SM K

14

Iorang S-2
::::
:::;= Iorang D-Ill

'----'---'
'

Dokumen pendukung yang dilampirkan beset1a fonnulir ini"'*:

a.

kopi Piagam RegisterNegara Akuntan.

b. kopi bukti anggota Asosiasi Profesi Akuntan.

c. daftar Akuntan beregister bagi Kantor Jasa Akunlansi yang berbentuk us aha se!ai11 perseorangan.
d. kepi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) alas nama Akuntan untuk Kantor .lasa Akuntansi berbentuk
pe'rseorangan a tau atas nama Kantor Jasa Akuntansi untuk yang berbentuk selain perseorangan.
e. surat pernyataan pendirian Kantor Jasa Akuntansi dengan bermeterai cukup
bagi bentuk usaha perseorangan.

f.

akte pendirian yang disahkan oleh notaris bagi Kantor Jasa Akuntansi
yang berbentuk usaha selain perseorangan.

g. rancangan Sistem Pengendalian Mutu (SPM) Kantor Jasa Akuntansi.

h. kopi tanda bukti domisili Akuntan BeregisterNegara.
1.

J.

tanda bukti kepemilikan atau sewa kantor.

foto tampak depan dan ruangan !cantor Kantor Jasa Akuntansi.

k. surat persetujuan dari seluruh rekan Kantor Jasa Akuntansi mengenai penunjuk<1n sal<1h s<tu rekan
menjadi pemimpin dalam hal Kantor Jasa Akuntansi berbentuk usaha persekutuan perdala a tau firma.

**diberi Ianda cenrang (v)

Akuntan Beregister Negara

(nama lengkap)
Noreg

0
0

0
D
D

D
D

MENTEII I<EUANGAN
REPU13LII< INDONESIA

-3 Daftar Rekan (Untuk Kantor Jasa.Akuntansi Yang Berbcnluk Usaha Persckutuan

Perdata)
No.

NamaRekan

pemimpin rekan

rekan akuntan
I
2
3

rekan non akuntan

I
2
.)

No. Register

MENTER! I<EUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

- 4 -

Daftar Pengurus (Untuk Kantor Jasa Akunlansi Yang 13crbcnluk Usah8 Kopcrasi
Atau Perseroan Terbatas)
No

Nama Pengurus

No. Register Negara

Jabatall

Akuntan

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.
MUHAMAD CHATIB BASRI

Salinan sesuai dengan aslinya

I<EPALA BIRO UMUM
u.b.
I<EPALA BAGIAN T.U. KEMENTER!AN

GIARTO

/y

NIP 195904201984021001

LI\MPIRAN IV
PE:RI\TLJRI\N

MENTER!

KELJI\NGI\N

t;/I.\1<-.0I / Z CJI-4

INDONESIA NOMOR .2.

REPUBLII<
TENTANG

AI\LJNTI\N BI::REGISTER NEGARA

MENTER! KEUANGAN
AEPUBLIK INDONESIA

FORMAT SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN
Nomor:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Na m a
No. Register Akuntan
A lamat

dengan ini mcnyalakan dcngan scsungguhnya,

bahwCl dalCl-dClLCl yang kmni

lampirkan dalam sural pcrmohonCln izin usClhCl KClnLor ,JC:.\SCJ Aku-nLClnsi adalClh
bcnar.
Demikian surat pernyCltaan ini dibual dcngCln scbcnarnya untuk dapClL
digunakan scbagaimana mcslinya.
tidak

bcnar,

saya

bcrscdia

ApClbila di kcmudian

unluk

hari pcrnyalaan ini

mcmpcrl.anggungjawClbkCln

scgala

konsckucnsinya sesuai dcngan kclenluan pcmluran pcrundClng-undangan yang

bcrlaku.

. .... .
.

yang mcmbual pcrnyalaan,

Meterai Rp 6.000

------ -------

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.
MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMP/RAN V
PERATURAN MENTER! KEUANGAN
INDONESIA NOMOR 2s;/Ri'l
AKUNTAN BEREGISTER NEGARA

0.(70\4_ TENTANG

REPUBLJK

ME:JTERI I<EUANGAN
REPUBLII< INDONI::S \1\

FORMULfR PERUBAI-I AN DATA AKUNTAN

J<EM ENTER IAN K EUANGAN REPUBLIK IN DONESIA

SEKRETARIAT JENDERAL
PUSAT P EM BINAAN A K UNTAN DAN JASA P ENILAI
Hal: Pemberitahuan perubahan data
Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia
Up. Kepala Pus at Pe mbinaan Akuntan dan Jasa Penilai
Gedung Djuanda II Lantai 1 9
Jl. Dr. Wahidin no. 1 , Jakarta Pus at 1 07 1 0
Sehubungan dengan hal te rsebut diatas, bers ama ini kami sampaikan pemberitah uan pembaha11 data Kantor Jasa
Akuntansi, dengan menyampaikan fo rmul ir perubah an data dan dokumen pendukung sebagai berikut :
P EM B ER ITA HUAN P ER U B A HAN ' :

D
D

I. Alamat Akuntan
II. Peke1jaan Akunta1

*diisi Ianda centang (v)

lnfmmasi Akuntan

Nama

2 Nomor Register

I
T anggal

Tgl

I I
DO
Bln

Thn

Perubahan Yang Terjadi *)

3

Perubahan Alamat Akuntan

Ala mat (lama)

RT/RW
Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kab
Provinsi
Kode Pos
Telepon
Faks imile

I
I
I
I
I
I

III

I
_j
=:J
I
I
I I I

D Ll

MENTER! KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

- 2 A Ia mal (baru)

I
RT/RW
KelurlliHln
Kccanl(llan
Kota/Kllb
l'ro v i n s i
l<.ode Pos
Telcpon
Fllks imilc

A Iamal (lama)

ltn I I

I
II I II
I I I I I

I
l
I
l
II
I I

l'erublllwn Pckejaan Akuntan

Pckerjaan (lama)

I
I
I
I
I
I
I
I I

l
RT/RW
Kc lura lw n
Kecumatan
Kota/Kab
l'rovins i

I
I
I
l
r

ItI

I
l
l
:=1

Koclc l'os
Telcpon
Fuksimilc
Pckejaan (baru)
A lama! ( baru)

RT/RW
Kelurahan
l<.ccamallln
Kota/Kab
l'rov ins i

l(ocle l'os
Telepon
Faks imik

I
I
I
I
I
I
I

l t l_l Ll

l
I

I I I I I I I I
II LLD-.-J.:J
t\kunlan
ltd

Nant

No. Rcg.

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.
MUHAMAD CHATIB BASRI

l<:EP

TERIAN

LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLJK
INDONESIA N OM O R .'l.'7/rl'->\\'' .b\ /Zo\4 TENTANG
AKUNTAN BEREGJSTER NEGARA

MEf\JTEF<I I<EUANGAN
RI:OPUBLII< INDONESIA

FORMULIR PERUBAHAN DATA KANTOR JASA A K U NTANSI

KEMENTERIAN KEUAN GAN REPUBLIK IN DONESIA

SEK RETARlAT JENDERAL
P USAT PEM BINAAN A K UNTAN DAN JASA P EN I LA I
Hal : Pember itah uan perubahan data
Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia
Up. Kepala Pus at Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai
Gedung Djuanda II Lantai 1 9
Jl. Dr. Wahidin no. 1 , Jakarta P u s at 1 07 1 0
Sehubungan dengan hal tersebut d iatas, bersama ini kami s ampaikan pemberitahuan perubahan data Kantor Jasa
Ak untansi, dengan menyampaikan fonnulir perubah an data dan dokumen pendukung sebagai berikut:
P EM BERITAI-IUAN P ERUBAI-IAN :

D
D
D

I. Alamat KJA
II. Susunan Rekan KJA
I I I. Pemimpin I(JA

Informasi Kantor Jasa Akuntansi (KJA)

Nama

Izin Usaha

,'1 -:=1:-:=:=
: =:=:::=--'--'---'----'--'

Nomor

K EP -

Tanggal

ITJ
DO
Tgl
Bin

Thn

Perubahan Yang Terjadi

Perubah an A Iamat KJA

A \amat (lama)

RT/RW
Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kab
Provinsi
Kode Pos
Telepon
Faks imile

I
III
I
I
I
I
I
I I I I I
ITJ=rl

I
I
I
I
I

MENTER! KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

- 2 -

A laonat (baru)

RT/ RW

Kec an1atan

Kota/Kab
l'ro v i n s i
K o d e l'os
Telepon
Faks ionile
Dokumen yang d ilampirkan:
totokopi
4

bukti

S u s u n a n Rckan K.IA

.lumlah Sckutu K.IA (baru)

I
, ===================:1
:=

====================

I
I
LLI I I I
OIJ CI-1-Cl I
0 I 0
0

kepeonilikan atau sewa kantor

.lumlah Sekutu K.IA (lama)

l t llJ

Kclurahan

I
:==:=
,__..__
_,____.I

CCI
._....___,____.!

0
A k u n ta n
Non A kuntan
Akuntan
No 11 A ku 11 tan

U.1mp in1 11 dallar n.:kan d iisi denga n lcngkap

Dokumen yang

d ilampirkan:

a. lotokopi pet:ianjian kc:ia sama y a n g d i s a h kan oleh notaris:

b.

lotokopi Piagam Register A k u n liln;

c . s u ral pcngunclumn diri dari K.IA u n t u k rekan yang men g u n d u rkan d iri.

Pemimpin K.IA

Nama

Pcmimpin K.IA (lama)

Nomor Reg ister A k u n t a n

[
0

I.__._
I_._
I _._
I_._
I _._
I_LJ=cO
LLJ co
o==c-cl
13tn
Thn

Nomor

Tgt

Nama Pcmimpin K.IA ( b a n )

No 1110

.1

_____
.:

:;:=;::
;:::=;=;::.
:=
---;:

'----

Nomor Register A k u n t a n

1_._
l _._
'I---1 _]_[] o
-'- I --'-1-'LLJ
co
cr-eel
IJIIl
T
_

Tanggal

rJ

Thn

Dokumcn y a ng clilampirkan:

Sural persetujuan clari seluruh rckan mengenai pcrubaiHHI pcmimpin rckan

l'.:11 1impin

K.lt\

lHIHiil

((11\g<tn

Ncuna
No.

Reg

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK I N DO NESIA,

ttd.
MUHAMAD CHATIB BASRI

KEP

NTERIAN

LAMPIRAN VII
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR2_j;; /'1\V.<. .0\ f2.014 TENTANO
AKUNTAN BEREGISTER NEGARA

MENTER! KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR LAPORAN KECJIATAN USA H A TAH UNAN

KEM ENTERIAN KEUANGAN REPUBL\K INDONL,SIA

SEKRETARIAT JENDERAL
PUSAT PEMBINAAN A KUNTAN DAN JASA l'l,N LLAI
LAPORAN KEGIATAN USAHA
KJA . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . .
TAHUN TAKWIM . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. .
Knntor .hlS;l Akuntansi (K.JA)

Nama

Bentuk. Usaha

A lamat Kantor

. ============================
================================
.

L_
=r--------------
I
I
I
I

RT/RW
Kelurahan
J(ecamatan
Kota/Kab
'
Prov insi
Kode Pas

Telepon
Faksimile

I
I
KEP- I
Nomor
..L.... I J
I I I I I LO=ci,_L_L_...L
Ill - Ill - ILD
Tanggal
,-,--,--, Jfhn
1 - 1 I I 1 - 0 - []=r::J . CIJ
CD - I
I
I

Email

Website

lzin Us aha KJA

NPWP I<JA

Status Kantor

Akta [>end irian

Pemimpin KJA

Ju mfah Pengurus/ Rekan

10

Akta Pe1:janjian Ke1:jasama

Tanggal

Ill - Ill

Nama Notaris

Nomor

Nama Notaris

Rinchm Kcgiatan Us1h1

12

0-[_T]
nw-

I
I

I I I I
lll
_ n-co
[Tgf_J . lll
rn[__ .
IL-------------

----------

Jumlah !(lien l<JA

Jumlah !(lien menurut
Kepemilikan

TOTA L

Swasta
BUMN
BUMD
Proyek Pcmerinmh

13

;=::;=::-----------------------
:;-Tanggal

II

Senla

I I I I

Nomor

Milik Sendiri

J(operasi
Jumlah Klien

0::. Publik
Non G:l l)ublik

I I I I
I I I I I I
Ll I [IJ
CCI I I I
I I I I I I
I I I
[]

0
I I

MENTER! f(EUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

- 2 -

14. Jumlah Klien Menurut

Jasa yang Diberikan KJA

I I
I I

Pembukuan
Kompilasi Laporan Keuangan
Konsultasi Keuangan
Konsu lta8i Manajemen
.las a Perpajakan
Jasa Pmsed u r yang Disepakati atas lnformasi Keuangan
Jasa Sistem Teknologi l n fonnasi
Lainnya

1 5. Jumlah Pendapalan Menurul

Jasa yang Diberikan KJA

Pembukuan

Rp .

Kompilasi Laporan Keuangan

Rp.

Konsultasi Keuangan

Rp .

Konsultasi Manajemen

Rp.

Jasa Perpajakan

Rp.

las a Prosedur yang Disepakati alas

l n fonnasi Keuangan

Rp.

Jasa Sistem Teknologi l n formasi

Rp.

Lainnya

Rp.
Pemimpin/ Pemimpin Rekan
K.IA . . . . . . . . . . . . . . . . .

(nama)
No. Reg

)1

>" 'i
-, ;;"""'':-"""'f .

1 : :- . -

:: :: _ _ _

= ...

..:. ' \ .-=: :..:{

' , :=.::. 1 , :: ::

-3 DAFTAR REKA.N/ PEN GURUS

KJA . . . . . . . . . . . . . .
TAHlJ"N TAKWJM . . . . . . . . . . . . . .
NO

NAMA

ALAMAT
RUMAH

TELEPON

NOM OR REGISTER
EMAIL

A KUNTAN

KEANGGOTA A N ASOSIASI
BERLAKU S.D

NOM OR

KEWARGANEGARAAN

REKA N

WNI

TERHITUNG SEJAK

WNA

I
I

I
I
'

i'

i
I

I
I

'

)J

---

''")!'
';;.,.;;,.,._ "?:0:;_; .

::.: ,- = =

- :: :: ;..: :....

::: ... ' .: ' ,

' . ::-<:.' - : : ::

-4-

DAFTAR TENAGA KERJA

KJA . . . . .

TAHUN TAKWIM . . . . . . . . .

NO .

NAMA

NOM OR
VP

!JAZAH

NOM OR

KEANGGOTAA N ASOS!ASJ

REGISTER
AKu"NTAN

"<OMOR

BERLAKU S.D

JABATAN PADA KJA

POS!Sl

TERHITur:IG M ULAI

PENDID!KAN
TERAKHJR

TANGGA L

)J

\:;,ili
-

.,,

\'

-..,;!-'-<::">;,..,
:: . - ;: :. '

t: L .:. ,-.:=: :. !

::: :. ::: -.. = - :- :i.:>:.: . c: s : :.

- 5 DAFTAR TENAGA ASING

KJA - - -- - - - - -- - - - - - - - --
TAHUN TAKWIM - - - - - - - - - - - - - - --

NAMA

WA RGA
NEGA RA

SURA T IZIN KERJA

NOM OR

TANGGAL

PEND!DIKAN
TERAKHJR

KEAHUAN
PROFESIONAL

M ULA!
BEKERJA

jJ

MENTERI KEUANGAN
REPUBUK INDONESIA

- 6 -

DAFTAR KLIEI\ KATOR JASA AKl)"?\TA!\SI

K.IA

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

TAl-lUI\ TAKWIM . . . . . . . . . . . . . . .

\:0.

KLI E-:\
ALA:v!AT

:\ A M A

N P WP

B I D A \: G C S A H A

J E-:\ I S JASA YANG

TAHUI\

P ENA\:GGUNG

K LI C'\

D I B E R I KAI\ K.IA

BLKU

.IAWAB

L.__l
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.
M UHAMAD CHATIB BASRI

h
KEO
i

NTERIAN

LAMPlRAN Vlll
P8RATURAN M ENTER! l\EUANGAN REPUBLlK
INDONGSIA NOM OR 2.s;/f'N\" .0\ /2DI'jTENTANO
AKUNTAN 88REGJSTER NEGARA

MENTERI I<EUANGAN
I<EPUBLII< I N D ONES IA

FORMULIR REGISTRASI ULANG DALAM REGISTE! NECARA AKUNTAN

KEM ENT ERIAN K EUAN GAN REPUBLIK IN DONESIA

SEKRETARIAT JENDERAL
PUSAT PEM BINAAN A K UNTAN DAN JASA PENILAI
Hal : Permohonan pendaftaran ulang dalam
RegisterNegara Akuntan
Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia
Up. Kepala Pus at Pembinaan Akuntan dan Jasa Pen ilai
Gedung Djuanda II Lantai 19
J L Dr. Wahidin no. L Jakarta Pusat 1 0710
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bersama ini kami mengajukan permohonan penda ftaran ualang dalam Register
Negara Akuntan, dengan menyampaikan formulir pennohonan pendaftaran ulang dan dokumen pendukung sebagai berikut:

Natim
Gelar Awal

Jenis Kelamin

Tempa t dan tanggal lahir

Tempat
Tanggal

rn rn rL_L1 '---'1'---'
rgt

Bin

Thn

Alamat tempa t tinggal

RT/RW
Kelurahan
J(ecamatan
Kota/Kab.
Provinsi
Kode Pos
Telepon
HP
Faks imili

L
I I I I I I
1:=:=
1
LJ
[l::=;=
l LULIJ
0 I I I I ITTI
I I I I I I I I I I

Email

Nomor Kartu Tanda Pen duduk

Nomor Pokok Wajib Pajak

Nomor Reg ister Akuntan

--:=J

I I I
I I I I IT__IIIILCD
11:=!1 -.- =_
1 ==-J_-F[*I==il=-:1 . 0 l I I I . cr=o

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

- 2 8

Pend id ikan

diisi darijenjang pendidikan S I IJJJ flsampai pendidikan terakhir

Pendid ikan/ Perguruan Tinggi

Jurusan

OoJvts,

Kola

Tgl ljazah

No. ljazah

. . . (nama pergunmn I inggi)

0 PPAk

. . ,(nnma pergurmm l i n ggi)

D s2

. . . (nama pcrguruan

0 s3

t inggi)

. .'.(nnmn perguruan t i n ggi)

untuk lu/usan dan luar negen dliamp1rkan sum/ pemetaraan dan Kememi!klw.d

Pengalaman beketja yang berkaitan dengan akuntans i

No. l n s t a n s i

..

L:1ma bekerja
. . .

10

tahun

Jabatan/pos is i

Periode bekelja
...

s.d . . .

'

Dokumen pendukung yang d i lampirkan bese11a fo rmu lir in i * * :

a.

o p i piagam Register Negara Akuntan atau s u ral keterangan terdaftar cia lam Register Negara Akuntan

b.

kopi kattu anggota A s o s ias i Profes i Akuntan yang masih berlaku atau b u k t i keanggotaan lainnya

c.

2 (dua) buah pas fo to dengan Iatar b e lakang putih u ku ran 4

6 (terbaru)

**diberi talllla centang (v)

0
0
0

Pet110 h o n

( n arna leng b p )

---

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.
MUHAMAD CHATIB BASRI

NTERIAN

)J

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTER! KEUANGN REPUBLII<
INDONESIA NOMOR25\" -01(.<tJI 4 TENTANG
A!<lJ NTAN BEREG ISTER NEOARA

MENTER! I<EUANGAN
REPUBLII< INDONESIA

FORMULIR PENDAFTARAN DALAM REGISTER NEGARA A KUNTAN

(UNTUK MAI-IASISWA

YANG LULUS PENDIDIKAN PROFESI A K UNTANSI SAM PAI

DENGAN

31

DESEMBER

2 0 1 4)

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONLSIA

SEKRETA RIAT JENDERAL
l'USATPEM BINAAN A KUNTAN DAN JASA l'ENILAI
Hal: Permohonan untuk didaftarkan da!am
Register Negara Akuntan
Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia
u.p. Kepala Pus at Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai
G!dung Djuanda If Lantai 19
Jl. Dr. Wahidin no. I, Jakatta Pus at 107\0
Sehubungan dengan hal tersebut cliatas, bersama ini kami mengajukan permohonan pendaliuran pada Register Negara
Akuntan, dengan menyampaikan fo rmulir permohonan pendallaran dan dokumen pendukung sebagai bcrikut:

Nama
Gelar Awal
Gelar Akhir

Jenis Kelamin
Tem1at dan tanggal k1hir

DL

Dr

Tempat
Tanggal

[I] [I]
Tgl

Bin

Thn

A lamaL tempat tinggal

III

RT/RW
Kelurahan
Kecamatan
Kota!Kab.
Provinsi
Kode Pas
Telepon
HP
Faksimili
Email

Nomor Km1u Tanda Penduduk

Nomor Pokok Wajib Pt1,jak

- __;::::::;:::::;::::;::::;;=:;=::;==;==;::::;=;=:;=::;=::::;:=;::::;=i
I ---;l=i==F=:
I -+ol=1
CI
1 1
1 ==1l --;ol=il
l =:oCI
*"
co lTD . lL_l___L_jl . o - o=o . 1L_l___L_j

Pendidikan
A

Sm:iana (S l )
Nama Perguruan Tinggi
FaJ...ultas/Jurusan
No. Ijazah
Tanggal ljazah

I I I I I I I I I I I
[I] [I] [I[]=:J
lgl

bln

tnhun

MENTERI KEUANGAN .
REPUBLIK INDONESIA

- 2 -

Pendid ikan Profe s i A kuntansi

Nama Perguruan Tinggi
No.

Ta ngga l

I I I I I I
CD CD

ljazah
lj azah

tgl

Pengalaman beketja yang b erkait an

No.

tahun

d e ngan akuntansi
Lama

lnstansi

bin

b eke rja

Periode

. . . t ah u n

b e ke tj a

Jabatan/pos is i

. . . s.d . . .

Dokumen pendukung

yang

d ilampirkan beserta fo rmulir i n i* * :

a.

kopi piagam Register Negara Akuntan atau s u ral

b.

kopi kartu anggota Asosiasi Profesi

c.

2 (dua)

buah

pas fo to

dengan

keterangan terdaftar cialam Register Negara A kuntan

A kuntan yang masih berlaku atau b 1 1 kti kean!!gowan lainnya

Iatar belakang p u t ih

ukuran 4 x 6 (terbaru )

*diberi tcmda centang (v}

D
D
D

Pemohon

(nama le n gkap)

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.
MUHAMAD CHATIB BASRI

EMENTERIAN

,.