Laporan Jaga Bangsal

Jumat, 15 Januari 2016

PPDS Jaga: dr. Putri
Koas Jaga : Giavanny dan Nima Ulya

Rekapitulasi Pasien

Lantai
Lantai
Lantai
Lantai

3:0
4:0
5:0
6

Tn. J KAD + VES Trigemini + HT grade II

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. J
JK : Laki-laki
Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Komp. Cimanggis, Depok
Pekerjaan : PNS Angkatan Darat
No RM : 436700
Tgl MRS : 15 Januari 2016, pk. 16.30 WIB

II. DATA DASAR

1. ANAMNESIS (Autoanamnesis)
Keluhan Utama : Mual sejak 1 jam
SMRS

RPS :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan mual sejak 1
jam SMRS. Mual tanpa muntah.
Keringat dingin (+), lemas (+), nyeri kepala (+),
nyeri tengkuk hingga ke pundak kiri. Nyeri perut
(+). Nyeri dada (-), sesak (-), demam (-), batuk (-)
Pasien mengeluh sering lapar, minum, dan sering
BAK. BAK malam bisa >5x.
Penurunan BB (-), kaki baal (-), pandangan kabur (-).
Pasien merasa lebih cepat lelah
BAB tidak ada keluhan.
Pasien baru mengetahui dirinya DM saat di IGD

RPD
Hipertensi (+)
Asam urat (+)
Kolesterol (+)
Riwayat pasang ring 8 bulan
Asma (-)
Alergi (-)

RPK
HT (+) Ayah pasien
DM (-)
Asma (-)

RPO
Clopidrogel 75 mg 1x1
Bisoprolol 2,5 mg 1x1
Amlodipin 10 mg 1x1
Micardis 80 mg 1x1
Aspilet 80 mg 1x1
Atorvastatin 20 mg 1x1
Allopurinol 300 mg 1x1

Riwayat kebiasaan:
Makan makanan manis
Merokok (-)
Konsumsi alkohol (-)
Jarang olahraga

2. PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
BB
: 75 kg
TB
: 170 cm
IMT
: 26.0
Keadaan Gizi : Overweight
Tekanan Darah : 150/100 mmHg
Nadi
: 86 x/mnt, ireguler
RR
: 20 x/mnt
Suhu
: 36,5 C

STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephal
Rambut : warna hitam, distribusi merata
Wajah
: simetris, deformitas (-)
Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik
-/-,
mata cekung (-/-), pupil isokor
THT
: normotia, discharge (-), deviasi
septum
nasi (-)
Leher : JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak membesar
Mulut : mukosa mulut pucat (-), mukosa
kering (-)

Thoraks
Paru
Inspeksi : bentuk dada normal, gerak
dada simetris saat statis dan dinamis, ,
retraksi intercostal (-)
Palpasi : taktil fremitus kedua paru
simetris, chest expansion simetris, nyeri
tekan (-), massa (-)
Perkusi : sonor pada kedua paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+),
wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus kordis teraba di ICS V
Linea
midclavicularis
Perkusi
Batas kanan jantung : ICS V linea
parasternalis
dextra
Batas kiri jantung : ICS V linea axillaris
anterior sinistra
Batas pinggang jantung : ICS III linea
parasternal kiri
Auskultasi : BJ I/II irreguler, murmur (-)
gallop ()

Abdomen
Inspeksi

: tampak buncit

Auskultasi: bising usus (+) normal

Palpasi
: nyeri tekan (+) epigastrium,
turgor baik
Perkusi
: timpani pada seluruh kuadran
abdomen
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 , edema
(-)

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis
Hasil
Pemeriksa 15/01/2016
an

Nilai Rujukan

Hemoglobin

12.6

13-18 g/dL

Hematokrit

36

40-52 %

Eritrosit

4.3

4,3-6,0 juta/L

Leukosit

14050

Trombosit

212000

MCV

84

4.80010.800/L
150.000400.000/L
80-96 fL

MCH

29

27-32 pg

MCHC

35

32-36 g/dL

KIMIA KLINIK 15/01/20

Nilai Rujukan

Ureum

103

20-50 mg/dL

Creatinin

1.6

0.5-1.5 mg/dL

GDS

317

<140 mg/dL

Natrium

133

135-147/mmol/L

Kalium

5.1

3.5-5.0/mmol/L

Clorida

100

95-105/mmol/L

Aseton

0.14

< 0.02 ng/mL

CPK

29

38-172 U/L

CK-MB

15

7-25 U/L

16

Troponin

KIMIA KLINIK 15/01/20

16
AGD

15/1/201
6
13.14

Nilai Rujukan

7.302

7.357

7.37 7.45

pCO2

20.7

33.8

33-44 mmHg

pO2

52.3

112.5

71 104 mmHg

HCO3 -

10.3

19.1

22 29 mmol/L

BE

-13.9

-5.0

(-2) 3 mmol/L

Saturasi O2

83.8

98.1

94-98%

12.32

pH

EKG: VES Trigemini

III. RINGKASAN
Pasien laki-laki 50 tahun datang dengan keluhan
mual sejak 1 jam SMRS. Mual tanpa muntah.
Keringat dingin (+), nyeri kepala (+), nyeri tengkuk
hingga pundak kiri tanpa nyeri dada.
Pasien sering lapar, minum dan BAK (malam >5x)
Pasien lebih cepat lelah dan pasien tidak mengetahui
menderita DM
Riwayat HT(+), asam urat (+), kolesterol (+), riwayat
pasang ring 8 bulan lalu.
Pasien mengkonsumsi obat dari cardiolog CPG,
bisoprolol,
atorvastatin,
amlodipine,
micardis,
aspilet, allopurinol

 KU: TSS, kesadaran CM

TV: TD 150/100, HR 86x/mnt, RR 20x/mnt, Suhu
36,5 C
PF jantung: BJ I/II irregular, murmur (-), gallop (-)
PF abdomen: NT (+) epigastrium
Px. Lab: penurunan Hb, Ht, leukositosis dan
peningkatan Ur, Cr, aseton (+)
AGD: asidosis metabolik
EKG: VES Trigemini

IV. DAFTAR MASALAH

1.
2.
3.
4.
5.

Ketoasidosis diabetikum
VES Trigemini
Leukositosis reaktif DD infeksi
HT grade II
AKI DD Acute on CKD

V. PENGKAJIAN
1. Ketoasidosis diabetikum
Atas dasar :
Anamnesis: mual dan nyeri perut
PF : NT (+) epigastrium
Px Lab : GDS 317, Aseton (+), penurunan
pH, PCO2 dan HCO3

Rencana Terapi :
- Management KAD
-

Hidrasi & perbaikan elektrolit NaCl 0.9%

1500 cc, lanjut NaCl 0.9% 500 cc/6 jam
lihat respon
Perbaikan glukosa darah Insulin 3 U/jam
Diet 1900 kalori

Monitoring
- Cek diuresis didapatkan urine di
pispot 1000 ml selama 9 jam
urine output 1,48 mL/kg/jam
- Cek GDS perjam (krn keterbatasan
di bangsal) cek GDS/4 jam:
- 02.15 : 209
- 05.00 : 133

- Cek elektrolit & AGD/ 6 jam

2. VES Trigemini
Atas dasar:
Pemeriksaan EKG
Rencana diagnosis :
Cek elektrolit
Rencana terapi:
Control rate
EKG serial
Medikamentosa
Antiaritmia amiodarone
Beta adrenergic blocker bisoprolol

3. Leukositosis reaktif DD/ infeksi

Atas dasar:
Ax : demam (-), batuk (-)
PF : suhu 36,5 C
Px. Lab: Leukosit 14050 (>>)
Rencana diagnosis :
Cari tahu etiologi awal
Cek diffcount dan morfologi darah tepi

4. HT grade II
Atas dasar
Ax : Nyeri tengkuk
PF : TD 150/100
Rencana terapi :
Edukasi:
Modifikasi gaya hidup tekanan darah <130/80 krn
menderita DM
Diet DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) buah,
sayur, produk susu rendah lemak, << sodium

Kurangi BB normoweight (BMI= 18,5-24,9)

Medikamentosa:
Bisoprolol 1x 2,5 mg
Amlodipin 1x 10 mg

5. AKI DD Acute on CKD

Atas dasar
Ax : terdapat hipertensi, baru mengetahui menderita DM
PF : TD 150/100, Nadi 86x/menit irreguler
Px. Lab: Ureum 103, Creatinin 1.6 GFR 58.59
(menurun)
GDS 317
Rencana diagnosis
Pemeriksaan urinalisis
Pemeriksaan ureum & kreatinin pasca rehidarasi
tentukan GFR

Dapat disebabkan :
1. Dehidrasi e.c KAD
2. Nephropati DM

VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad
malam
Quo ad functionam : Dubia

TERIMA KASIH