PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2015
I. DATA UTAMA
NIP BARU

Kolom
Perbaikan

196103251981031001

GELAR DEPAN
NAMA

OSMAR

(tidak disingkat dan tanpa gelar)

GELAR BELAKANG

SH.

TEMPAT LAHIR

ASAHAN

TANGGAL LAHIR

25-03-1961
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

AGAMA

Kristen

JENIS KELAMIN

Pria

TMT CPNS

01-03-1981
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

TMT PNS

01-03-1982
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

GOLONGAN RUANG TERAKHIR

III/c / 01-04-2012

S-1/Sarjana
PENDIDIKAN TERAKHIR
TAHUN LULUS 2009
KEDUDUKAN HUKUM

Aktif

JENIS KEPEGAWAIAN

01
Keterangan:
1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga
2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain
3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain
4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi
5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi
6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota
7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota
8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain
9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain

ALAMAT

KOMP. KEHUTANAN GG. MADIRSAN/6 T. MORAWA

NIK
KARPEG
NPWP
Nomor Telepon/ HP

10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi

11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain
12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain
13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD
14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD
15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota
16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain
17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain
18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD
19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD

C 0541385

II. DATA POSISI DAN JABATAN

INSTANSI INDUK

Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan

LOKASI KERJA

MEDAN HELVETIA

SATUAN KERJA

Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan

UNIT KERJA

BPKH WILAYAH I MEDAN

JENIS JABATAN TERAKHIR

FUNGSIONAL_UMUM

NAMA JABATAN

PENELAAH PENGUKUHAN KAWASAN HUTAN I

TMT JABATAN

VERIFIKATOR LEVEL 1

Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ Biro
Kepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada

Kolom
Perbaikan

III. DATA RIWAYAT KELUARGA

RIWAYAT SUAMI ISTRI

Istri ke-

PNS

NIP BARU*

NAMA

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR

LINDA PURBA

SIMALUNGUN / 30-10-1964

*) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS

TANGGAL MENIKAH

TANGGAL MENINGGAL

TANGGAL CERAI

NO. BPJS KESEHATAN

KETERANGAN
STATUS ANAK :

STATUS PENDIDIKAN ANAK :

- Anak Kandung = AK

- 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia

- Anak Tiri

= AT

- 02. PAUD/ TK

- Anak Angkat

= AA

- 03 . Masih Sekolah
- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan
- 05. Sudah Bekerja

RIWAYAT ANAK

Anak dari
PNS
Istri

NIP BARU*
*) Wajib diisi jika Anak adalah PNS

NAMA

TEMPAT / TANGGAL LAHIR

LIO KANSNOY PARDEDE

/ 24-11-1990

DWI DESSY PARDEDE

/ 02-12-1992

JENIS
KELAMIN

NO. BPJS KESEHATAN

STATUS
ANAK

STATUS
PENDIDIKAN ANAK

PENDIDIKAN TERAKHIR
ANAK/ SEDERAJAT

ALASAN TIDAK SEKOLAH

IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN

NO

GOLONGAN AWAL
PENGANGKATAN CPNS

GOLONGAN

NOMOR SK

TANGGAL SK

MASA KERJA
TAHUN

BULAN

II/a

NOMOR BKN

TANGGAL BKN

JENIS KP

01-04-2012

AI-13010000715

30-03-2012

Reguler

AG.0280001352

02-09-2004

TMT GOLONGAN

01-03-1981

III/c

27

III/b

01-10-2004

III/a

01-10-2000

V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

NO

Pendidikan Awal
Pengangkatan CPNS

PENDIDIKAN*

S-1 ILMU HUKUM

SMA A.1/FISIKA

SMP

SEKOLAH DASAR

TANGGAL LULUS

NOMOR IJAZAH

NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKAN

JUDUL PENULISAN ILMIAH

GELAR
DEPAN

GELAR
BELAKANG

SH.

KETERANGAN
JENIS JABATAN :

VI. DATA RIWAYAT JABATAN

NO

INSTANSI KERJA

UNIT KERJA

JENIS JABATAN*

NAMA JABATAN

TMT JABATAN

TANGGAL SK

- STRUKTURAL

=1

- FUNGSIONAL TERTENTU

=2

- FUNGSIONAL UMUM

=4

NOMOR SK

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NO

NOMOR SERTIFIKAT

TANGGAL

TAHUN

NAMA DIKLAT STRUKTURAL

KETERANGAN
TIPE DIKLAT :
- FORMAL

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

=1

- NON FORMAL
=2

NO

TIPE
DIKLAT *

NAMA DIKLAT

LAMA DIKLAT
(JAM)

DASAR2 PENYULUHAN

JENIS DIKLAT

INSTANSI

INSTITUSI PENYELENGGARA

200

Kementerian Lingkungan
Hidup dan Kehutanan

DEP. KEHUTANAN

PENGUKURAN & PERPETAAN

200

Kementerian Lingkungan
Hidup dan Kehutanan

DEP. KEHUTANAN

PENGUKURAN TRITIS

600

Kementerian Lingkungan
Hidup dan Kehutanan

DEP. KEHUTANAN

PENYULUH MADYA

200

Kementerian Lingkungan
Hidup dan Kehutanan

DEP. KEHUTANAN

UP UPSA

200

Kementerian Lingkungan
Hidup dan Kehutanan

DEP. KEHUTANAN

TANGGAL DIKLAT

NO SERTIFIKAT

VI. DATA RIWAYAT DOKTER

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
JENIS UNIT KESEHATAN*

RUMAH SAKIT

*) Centang salah satu

PUSKESMAS
POLIKLINIK
BALAI
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

NAMA UNIT KESEHATAN

JENIS DOKTER*

DOKTER UMUM

*) Centang salah satu

DOKTER GIGI
DOKTER SPESIALIS

JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN

BIDANG SPESIALIS

PASIEN / HARI

VI. DATA RIWAYAT MENGAJAR AKTIF SAAT INI (GURU)

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU

NO

*) Jenis Bidang Studi

NAMA SEKOLAH INDUK

NAMA SEKOLAH MENGAJAR

1. GURU KELAS
2. GURU MATA PELAJARAN
3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR

TUNJANGAN SERTIFIKASI

SUDAH

Pilih Salah satu

TANGGAL SK SERTIFIKASI
JAM BELAJAR PERMINGGU

/ JAM

BELUM

JENIS BIDANG
STUDI *

MATA PELAJARAN

TMT MENGAJAR

IX. STAKEHOLDER
BPJS KESEHATAN

NOMOR KARTU PESERTA

NAMA PESERTA
BAPERTARUM PNS

1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI

RUMAH?

YA
BELUM

YA

2a.

APAKAH LAYANAN TERSEBUT?

Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)

Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiri

APAKAH ANDA PERNAH

2. MEMANFAATKAN LAYANAN
BAPERTARUM PNS?

Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR

Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri
(TBM)

BELUM

KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK

YA
APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI
3.
KPE?

3a.

BAGAIMANA
KONDISI KPE
ANDA?

BAIK
RUSAK
HILANG

3B. BAGAIMANA
PEMANFAATAN KPE
TERSEBUT?

ATM
ABSENSI
DEBIT
IDENTITAS

BELUM