Anda di halaman 1dari 20

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT BAYUKARTA KARAWANG


KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KESEHATAN THT-KL
Hari / tanggal ujian / presentasi kasus : ......................
NAMA:
NIM:

I. IDENTITAS
Nama

Umur

Jenis Kelamin

Alamat

Pekerjaan

Status Perkawinan

Pendidikan

Suku Bangsa

Agama

II. ANAMNESIS
Diambil dari

Tanggal

Pukul

Keluhan Utama

Keluhan Tambahan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

RIWAYAT PENGOBATAN

RIWAYAT ALERGI

RIWAYAT KEBIASAAN

IV. PEMERIKSAAN FISIK


STATUS GENERALIS

KEPALA
Mata

Konjungtiva

Sklera

Pupil

Refleks Pupil

Telinga

Hidung

Rongga Mulut

:
Lihat status THT

III.

Tenggorokan

Maksilo fasial

Leher

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum

Kesadaran

TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah

Nadi

Respirasi

Suhu

THORAKS
Paru paru
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi :

Jantung

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Batas kanan

Batas kiri

Auskultasi :

ABDOMEN
Inspeksi

Palpasi

Asites

Hepar

Lien

Perkusi

Auskultasi

EKSTREMITAS
Refleks fisiologis :

Refleks Patologis :

Oedem :

Motorik :

Parese :

STATUS THT

TELINGA
Aurikular
Dekstra

Sinistra

Dekstra

Sinistra

Inspeksi
Bentuk

Besar

Fistel

Sikatrik

Benjolan

Palpasi

Preaurikular

Inspeksi
Fistel

Sikatriks

Palpasi
Nyeri tekan tragus

Benjolan

Perkusi
Nyeri ketok :

Retroaurikuler
Dekstra

Sinistra

Inspeksi
Kulit

Fistel

Sikatriks

Abses

Massa

Palpasi
Nyeri tekan :

Benjolan

Perkusi
Nyeri ketok mastoid

Canalis Acusticus Eksternus

Dekstra
Inspeksi

Kulit

Serumen

Sekret

Granulasi

Mukosa

Oedem

Benda asing

Palpasi
Nyeri tekan :

Perkusi
Nyeri ketok :

Membran Timpani

Sinistra

dextra

Refleks cahaya :

Perforasi

Kolesteatoma

Granulasi

Hiperemis

TES PENDENGARAN
Tes Berbisik

Tes Penala
Tes Rinne

Tes Weber

Tes Schwabach :

HIDUNG

sinistra

Dekstra

Sinistra

Hidung luar
Inspeksi
Bentuk

Deformitas :

Oedem

Massa

Perdarahan :

Palpasi
Nyeri tekan :
Krepitasi

Rhinoskopi Anterior
Dekstra
Mukosa hiperemis

Septum Nasi

Konka Inferior

Sekret

Pasase Udara

sinistra

Massa

Perdarahan

Krusta

Rhinoskopi Posterior
Koana

Adenoid

Orifficium Tuba

Torus Tubarius :

Fossa Rusenmuller

TRANSILUMINASI

RONGGA MULUT

Sinus Frontalis

Sinus Frontalis

Sinus Maksillaris

Sinus Maksillaris

Oral Hygiene

Mukosa bucogingiva :

Gigi
Karang gigi :

Karies Gigi :

Fraktur

Palatum

TENGGOROKAN
Tonsil

Dextra

Ukuran

Hiperemis

Kripta

Detritus

Lidah
Bentuk

Warna

Gerakan

Parese

Massa

Orofaring

Sinistra

Dinding faring posterior :


Granula

Post nasal drip

Uvula

Arcus Faring

Refleks muntah

LARINGOSKOPI INDIREK
Tonsila lingualis

Valekula

Plika ariepiglotika

Epiglotis

True vocal cord

False vocal cord :

Aritenoid

Oesophagus

Trakea

MAKSILO FASIAL

Dekstra

sinistra

Inspeksi
Bentuk

Parese N VII :

Racoon eyes

Massa

Palpasi
Krepitasi

Nyeri Tekan

Parestesi

Benjolan

Maloklusi

LEHER
Inspeksi
KGB

Oedema

Submental

Submandibula

Upper jugulare :

Hematom

Luka

Mid jugulare

Lower jugulare :

Supra clavicula :

Trigonum superior:

Palpasi
Massa
Submental

Submandibula

Upper jugulare :

Mid jugulare

Lower jugulare :

Supra clavicula :

Trigonum superior:

V. RESUME

KGB

VI. DIAGNOSIS SEMENTARA

VII. DIAGNOSIS BANDING

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG


IX. DIAGNOSIS AKHIR

X. PENATALAKSANAAN

XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam

Quo ad functionam

XII. SARAN DAN USULAN