I. IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Status Perkawinan
Pendidikan
Suku Bangsa
Agama
II. ANAMNESIS
Diambil dari
Tanggal
Pukul
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
RIWAYAT PENGOBATAN
RIWAYAT ALERGI
RIWAYAT KEBIASAAN
KEPALA
Mata
Konjungtiva
Sklera
Pupil
Refleks Pupil
Telinga
Hidung
Rongga Mulut
:
Lihat status THT
III.
Tenggorokan
Maksilo fasial
Leher
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah
Nadi
Respirasi
Suhu
THORAKS
Paru paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi :
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Batas kanan
Batas kiri
Auskultasi :
ABDOMEN
Inspeksi
Palpasi
Asites
Hepar
Lien
Perkusi
Auskultasi
EKSTREMITAS
Refleks fisiologis :
Refleks Patologis :
Oedem :
Motorik :
Parese :
STATUS THT
TELINGA
Aurikular
Dekstra
Sinistra
Dekstra
Sinistra
Inspeksi
Bentuk
Besar
Fistel
Sikatrik
Benjolan
Palpasi
Preaurikular
Inspeksi
Fistel
Sikatriks
Palpasi
Nyeri tekan tragus
Benjolan
Perkusi
Nyeri ketok :
Retroaurikuler
Dekstra
Sinistra
Inspeksi
Kulit
Fistel
Sikatriks
Abses
Massa
Palpasi
Nyeri tekan :
Benjolan
Perkusi
Nyeri ketok mastoid
Dekstra
Inspeksi
Kulit
Serumen
Sekret
Granulasi
Mukosa
Oedem
Benda asing
Palpasi
Nyeri tekan :
Perkusi
Nyeri ketok :
Membran Timpani
Sinistra
dextra
Refleks cahaya :
Perforasi
Kolesteatoma
Granulasi
Hiperemis
TES PENDENGARAN
Tes Berbisik
Tes Penala
Tes Rinne
Tes Weber
Tes Schwabach :
HIDUNG
sinistra
Dekstra
Sinistra
Hidung luar
Inspeksi
Bentuk
Deformitas :
Oedem
Massa
Perdarahan :
Palpasi
Nyeri tekan :
Krepitasi
Rhinoskopi Anterior
Dekstra
Mukosa hiperemis
Septum Nasi
Konka Inferior
Sekret
Pasase Udara
sinistra
Massa
Perdarahan
Krusta
Rhinoskopi Posterior
Koana
Adenoid
Orifficium Tuba
Torus Tubarius :
Fossa Rusenmuller
TRANSILUMINASI
RONGGA MULUT
Sinus Frontalis
Sinus Frontalis
Sinus Maksillaris
Sinus Maksillaris
Oral Hygiene
Mukosa bucogingiva :
Gigi
Karang gigi :
Karies Gigi :
Fraktur
Palatum
TENGGOROKAN
Tonsil
Dextra
Ukuran
Hiperemis
Kripta
Detritus
Lidah
Bentuk
Warna
Gerakan
Parese
Massa
Orofaring
Sinistra
Uvula
Arcus Faring
Refleks muntah
LARINGOSKOPI INDIREK
Tonsila lingualis
Valekula
Plika ariepiglotika
Epiglotis
Aritenoid
Oesophagus
Trakea
MAKSILO FASIAL
Dekstra
sinistra
Inspeksi
Bentuk
Parese N VII :
Racoon eyes
Massa
Palpasi
Krepitasi
Nyeri Tekan
Parestesi
Benjolan
Maloklusi
LEHER
Inspeksi
KGB
Oedema
Submental
Submandibula
Upper jugulare :
Hematom
Luka
Mid jugulare
Lower jugulare :
Supra clavicula :
Trigonum superior:
Palpasi
Massa
Submental
Submandibula
Upper jugulare :
Mid jugulare
Lower jugulare :
Supra clavicula :
Trigonum superior:
V. RESUME
KGB
X. PENATALAKSANAAN
XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam