BAB 2

TINJAUAN TEORITIS
2.1. Definisi Hidrosefalus
Hidrosefalus merupakan suatu keadaan dimana terdapat timbunan cairan
serebrospinalis yang berlebihan dalam ventrikel-ventrikel yang disertai dengan kenaikan
tekanan intracranial (Sarwono,1992) dalam (Maryunani & Nurhayati, 2009). Hidrosefalus
merupakan keadaan yang disebabkan gangguan keseimbangan antara produksi dan
absorpsi cairan serebrospinal dalam sistem ventrikel otak. Jika produksi CSS lebih besar
daripada absorpsi, CSS akan terakumulasi dalam sistem ventrikel, dan biasanya
peningkatan tekanan akan menghasilkan dilatasi asi ventrikel (Wong, Eaton, Wilson,
Winkelstein, & Schwartz, 2008).
Hidrosefalus adalah kelainan patologis otak yang mengakibatkan bertambahnya
cairan serebrospinal dengan atau pernah dengan tekanan intracranial yang meninggi,
sehingga terdapat pelebaran ventrikel. Pelebaran ventrikuler ini akibat ketidakseimbangan
antara produksi dan absorsi cairan serebrospinal. Hidrosefalus selalu bersifat sekunder,
sebagai akibat penyakit atau kerusakan otak. Adanya kelainan-kelainan tersebut
menyebabkan kepala menjadi besar serta terjadi pelebaran sutura-sutura dan ubun-ubun
(Putra, 2012).
2.2. Klasifikasi Hidrosefalus
Ada beberapa istilah dalam klasifikasi hidrosefalus maupun sebutan diagnosis
kasus menurut (Satyanegara, 2010) yaitu:
1. Hidrosefalus interna: menunjukkan adanya dilatasi ventrikel.
2. Hidrosefalus eksternal: cenderung menunjukkan adanya

pelebaran

rongga

subarachnoid di atas permukaan korteks.

3. Hidrosefalus komunikans adalah keadaan hidrosefalus dimana ada hubungan antara
sistem ventrikel dengan rongga subarachnoid otak dan spinal.
4. Hidrosefalus nonkomunikans bila ada blok di dalam sistem ventrikel atau salurannya
ke rongga subarachnoid.
2.3. Etiologi
Hidrosefalus terjadi apabila terdapat penyumbatan aliran cairan serebrospinal
pada salah satu tempat antara tempat pembentukan cairan serebrospinal dalam system
ventrikel dan tempat absorsi dalam ruang subaraknoid. Pada bayi penyebab penyumbatan
aliran cairan serebrospinal yang sering terjadi adalah:

1) Kelainan kongenital: adanya stenosis akuaduktus sylvii (merupaka penyebab

terbanyak pada hedrosefalus bayi), spina bifida dan cranium bivida, sindrom dandy
walker, kista araknoid dan anomaly pembuluh darah.
2) Infeksi: timbul pada paska meninginitis, TORCH.
3) Neoplasma: hidrosefalus terjadi karena obstruksi mekanis yang dapat terjadi pada
setiap aliran cairan serebrospinal, antara lain tumor ventrikel III, tumor fossa
posterior, limfoma dan lain-lain.
4) Perdarahan: perdarahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak dapat menyebabkan
fibrosis yang akan menimbulkan penyumbatan (Maryunani & Nurhayati, 2009).
2.4. Patofisiologi
Dua mekanisme pembentukan CSS adalah sekresi oleh pleksus koroid dan rabas
menyerupai cairan limfatik yang berasal dari cairan ekstraselular otak. Cairan
serebrospinal bersirkulasi melalui seluruh sistem ventrikel, kemudian diabsorpsi dalam
rongga subaraknoid dengan mekanisme yang tidak sepenuhnya dipahami. Diagnosis
pranatal jelas memberikan dampak terhadap prevalensi kelahiran hidrosefalus pada saat
ini. Kemajuan teknologi dalam pemeriksaan MRI dan CT Scan telah menghasilkan
informasi yang sangat berharga tentang patofisiologi berbagi penyakit. Hidrosefalus
disebabkan oleh berbagai keadaan; hidrosefalus dapat merupakan penyakit kongenital
(gangguan perkembangan janin dalam uterus atau infeksi intrauteri), atau didapat
(neoplasma, perdarahan, atau infeksi).
Hidrosefalus merupakan gejala

kelainan

otak

mendasar

yang

dapat

mengakibatkan gangguan absorsi CSS dalam ruang subaraknoid (masih ada hubungan
antar ventrikel; hidrosefalus komunikans), atau obstruksi aliran CSS dalam ventrikulus
(tidak ada hubungan antar ventrikel; hidrosefalus nonkomunikans). Setiap gangguan
keseimbangan antara produksi dan absorsi CSS menyebabkan peningkatan akumulasi
CSS dalam ventrikel yang kemudian mengalami dilatasi dan menekan substansi otak ke
tulang kranial, peristiwa ini akan menimbulkan pembesaran tengkorak selain dilatasi
ventrikel (Wong, Eaton, Wilson, Winkelstein, & Schwartz, 2008).
2.5. Pathway
2.6. Manifestasi Klinis
A. Masa bayi, tahap awal
1. Pertumbuhan kepala cepat dan abnormal

2. Fontanel menonjol (terutama fontanel anterior) kadang-kadang tanpa pembesaran

3.
4.
5.
6.

kepala:
a. Tegang
b. Tidak berdenyut
Dilatasi vena-vena kulit kepala
Sutura terpisah
Tanda Macewen (bunyi perkusi: seperti pot retak)
Penipisan tulang tengkorak

B. Masa bayi, tahap lanjut

1. Pembesaran frontal, atau penonjolan dahi
2. Mata yang masuk ke dalam
3. Tanda Setting sun sklera terlihat di atas iris
4. Refleks pupil lamban, respons terhadap cahaya tidak sama
C. Masa bayi, umum
1. Iritabilitas (rewel)
2. Letargi
3. Bayi menangis ketika digendong atau ditimang dan diam ketika dibiarkan
4.
5.
6.

7.

berbaring tenang
Refleks infantil awal mungkin masih ada
Respons yang normalnya terjadi tidak muncul
Dapat memperlihatkan:
a. Perubahan tingkat kesadaran
b. Opistotonos (sering berlebihan)
c. Spastisitas ekstremitas bawah
d. Muntah
Kasus lanjut:
a. Kesulitan menghisap dan minum susu
b. Tangisan yang melengking, singkat dan bernada tinggi
c. Gangguan kardiopulmonal

D. Masa kanak-kanak
1. Sakit kepala pada saat bangun tidur, perbaikan terjadi setelah muntah atau dalam
posisi tegak
2. Papiledema
3. Strabismus
4. Tanda-tanda traktus ekstrapiramidal (mis, ataksia)
5. Iritabilitas (rewel)
6. Letargi
7. Apatis
8. Konfusi (bingung)
9. Inkoherensi
10. Muntah (Wong, Eaton, Wilson, Winkelstein, & Schwartz, 2008).

2.7. Komplikasi
Potensial komplikasi hidrosefalus yang dapat terjadi menurut yaitu:
1. Anomali yang berhubungan.
2. Retardasi mental.
3. Kecacatan neurologis.

2.8. Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis dapat dilakukan dengan beberapa cara berikut:
1) Pemeriksaan fisik, meliputi dua hal. Pertama, pengukuran lingkar kepala secara
berkala. Pengukuran ini penting untuk melihat pembesaran kapala yang progresif atau
lebih dari normal. Kedua adalah dengan transimulasi.
2) Pemeriksaan darah, dalam hal ini tidak ada pemeriksaan darah khusus untuk
hidrosefalus.
3) Pemeriksaan cairan serebrospinal. Analisis cairan serebrospinal pada hidrosefalus
akibat perdarahan atau meningitis untuk mengetahui kadar protein dan menyingkirkan
kemungkinan ada infeksi sisa.
4) Pemeriksaan radiologi meiputi tiga hal. Pertama X-foto kepala; tampak cranium yang
membesar atau sutura yang melebar. Kedua, USG kepala; dilakukan bila ubun-ubun
besar belum menutup. Ketiga, CT-Scan kepala; bertujuan untuk mengetahui adanya
pelebaran ventrikel sekaligus mengevaluasi struktur-struktur intraserepral lainya.
Diagnosis banding juga perlu ditegakkan dalam pemeriksaan hidrosefalus.
Pemebesaran kepala dapat terjadi pada hidrosefalus, makrosefalik, tumor otak, abses
otak, granuoma intracranial, dan bematoma subdural perinatal hidranensefali (Putra,
2012).
2.9. Penatalaksanaan
Adapun penatalaksanaan bayi yang mengalami hidrosefalus sebagai berikut:
1) Perawatan bayi umum ditambah pencegahan dekubitus karena bayi akan lebih banyak
teentang.
2) Pemberian diamok (aseta zolami) untuk mengurangi cairan serebrospinal 50-70
mg/kgBB/hari.
3) Pemasangan pirau ventrikulo peritoneal.
4) Penyuluhan pada orang tua tentang kesiapan menghadapi kenyataan dan pencegahan
komplikasi dekubitus.
Sedangkan tiga prinsip dalam pengobatan hidrosefalus dengan kedokteran, yaitu;

1. Mengurangi produksi CSS dengan merusak sebagian pleksusu koroidalis, dengan

tindakan reseksi (pembedahan)

atau koagulasi, akan tetapi hasilnya tidak

memuaskan.
2. Mempengaruhi hubungan antara tempat produksi CSS dengan tempat absorpsi yakni
menghubungkan

ventrikel

dengan

ruang

subarachnoid.

Misalnya,

ventrikulosisternostomi pada stenosis akuaduktus silvius. Pada anak hasilnya kurang

memuaskan, karena sudah ada insufisiensi fungsi absorpsi.
3. Pengeluaran likuar (CSS) ke dalam organ ekstrakranial.
Penanganan hidrosefalus juga dapat dibagi menajadi:
a. Penanganan sementara
1) Terapi konservatif medikamentosa; ditujukan untuk

membatasi

evolusi

hidrosefalus melalui upaya mengurangi sekresi cairan dan pleksus choroid

(asetazolamid 100 mg/kgBB/hari; furosemid 1,2 mg/kgBB/hari) atau upaya
meningkatkan resorpsinya (isorbid). Terapi di atas hanya bersifat sementara
sebelum dilakukan terapi defenitif diterapkan atau bila ada harapan kemungkianan
pulihnya gangguan hemodinamik tersebut; sebaliknya terapi ini tidak efektif
untuk pengobatan jangka panjang mengingat adanya resiko terjadinya gangguan
metabolik.
2) Drainase liqouor eksternal; dilakukan dengan memasang kateter ventrikuler yang
kemudian dihubungkan dengan suatu kantong drain eksternal. Keadaan ini
dilakukan untuk penederita yang berpotensi menjadi hidrosefalus (hidrosefalus
transisi) atau yang sedang mengalami infeksi. Keterbatasan tindakan ini adalah
adanya ancaman kontaminasi liqour dan penderita harus selalu dipantau secara
ketat. Cara lain yang mirip dengan metode ini adalah puksi ventrikel yang
dilakukan berulang kali untuk mengatasi pembesaran ventrikel yang terjadi.
b. Penanganan Alternatif
Tindakan alternatif selain operasi pintas (shunting) diterapkan khususnya bagi kasuskasus yang mengalami sumbatan di dalam sistem ventrikel termasuk juga saluran
keluar ventrikel IV (misal; stenosis akuaduktus, tumor fossa posterior, kista
arakhnoid). Dalam hal ini maka tindakan terapeutik semacam ini perlu
dipertimbangkan terlebih dahulu, walaupun kadang lebih rumit daripada memasang
shunt, mengingat restorasi aliran liqour menuju keadaan atau mendeteksi normal

selalu lebih baik daripada suatu drainase yang artifisial. Penanganan yang dapat
dilakukan antara lain:
1) Terapi etiologik; Penanganan terhadap etiologi hidrosefalus merupakan strategi
terbaik; seperti antara lain pengomtrolan kasus yang mengalami intoksikasi
vitamin S, reseksi radikal lesi massa yang mengganggu aliran liqour, pembersihan
sisa darah dalam liqour atau perbaikan suatu malformasi. Pada beberapa kasus
diharuskan untuk melakukan terapi sementara terlebih dahulu sebelum diketahui
secara pasti lesi penyebab atau masih memerlukan tindakan operasi shunting
karena kasusu yang mempunyai etiologi multifactor atau mengalami gangguan
aliran liqour sekunder.
2) Penetrasi membrane; Penetrasi dasar ventrikel III merupakan suatu tindakan
membuat jalan alternatif melalui rongga subarachnoid bagi kasus-kasus stenosis
akuaduktus atau gangguan aliran pada fossa posterior (termasuk tumor fossa
posterio). Selain memulihkan fungsi sirkulasi liqour secara pseudofisiologi,
ventrikulostomi III dapat mebciptakan tekanan hidrostatik yang uniform pada
seluruh sistem saraf pusat sehingga mencegah terjadinya perbedaan tekanan pada
struktur-struktur garis tengah yang rentan.
c. Operasi pemasangan pintas (shunting)
Sebagian besar pasien hidrosefalus memerlukan tindakan operasi pintas (hunting)
bertujuan membuat saluran baru aliran likuor (ventrikel atau lumbar) dengan kavitas
drainase (seperti; peritoneum, atrium kanan, pleura). Pada anak-anak lokasi kavitas
yang terpilih adalah rongga peritoneum, mengingat mampu menampung kateter yang
cukup panjang sehingga dapat menyesuaikan pertumbuhan anak serta resiko
terjadinya infeksi relatif lebih kecil dibanding rongga jantung. Biasanya cairan LCS
didrainasi dari ventrikel, namun terkadang pada hidrosefalus komunikans ada yang
didrain ke rongga subarachnoid lumbar (Rukiyah & Yulianti, 2010).
2.10.
2.10.1.

Asuhan Keperawatan
Anamesa
Anamesis pada hidrosefalus meliputi keluhan utama, riwayat penyakit sekarang,

riwayat penyakit dahulu, riwayat perkembangan dan riwayat psikososial.

1. Identitas klien meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada bayi dan neonates),
jenis kelamin, pendidikan, alamat pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam
masuk rumah sakit, nomor register, asuransi kesehatan diagnose medis.
2. Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan tergantung dari seberapa jauh dampak hidrosefalus pada peningkatan
tekanan intrakrania meliputi muntah, gelisah, nyeri kepala, lelah, apatis, penglihatan
ganda, perubahan pupil, dan kontriksi penglihatan perifer.
3. Riwayat penyakit saat ini, pengkajian yang didapat meliputi keluhan anaknya
mengalami pembesaran kepala, tingkat kesadaran menurun, kejang, muntah, sakit
kepala, wajah tampak kecil secara disproporsional, anak menjadi lemah, kelemahan
fisik umum, akumulasi secret pada saluran pernafasan. Adanya penurunan atau
perubahan pada tingkat kesadaran.
4. Riwayat pengkajian dahulu, pengkajian yang peru ditanyakan meliputi adanya
riwayat hidrosefaus sebelumnya, adanya neoplasma otak, kalianan bawaan pada otak
dan riwayat infeksi.
5. Riwayat perkembangan, kelahiran premature, lahir dengan pertolongan, pada waktu
lahir menangis kencang atau tidak. Riwayat penyakit keluarga kaji anggota keluarga
generasi terdahulu yang menderita stenosis aquaduktus yang berhubungan dengan
penyakit keluarga/keturunan yang terpaut seks.
6. Pengkajian psikososial, pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien dan
keluarga (orang tua) untuk menilai respon terhadap penyakit yang dideritan dan
perubahan peran dalam keluarga dan masyarakat. Apakah ada dampak yang timbul
pada klien dan orang tua, yaitu timbul ketakutan akan kecacatan, cemas,
ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal (Muttaqin, 2008)
2.10.2.

Pemeriksaan Fisik

2.10.3.

Diagnosa Keperawatan

1. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya jalur invasif akibat pemasangan VP shunt.
2. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik: ketidak
mampuan bayi dalam mengerakan kepala akibat peningkatan ukuran dan berat
kepala.
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan penyakit dan perawatan pasca operasi.
4. Resiko terhadap perubahan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan
kerusakan kemampuan untuk mencapai tugas perkembangan.

5. Resiko perubahan fungsi keluarga b/d situasi krisis (anak dalam catat fisik).
2.10.4.
Intervensi Keperawatan
1) Dx. Keperawatan: Risiko infeksi berhubungan dengan adanya jalur invasif akibat
pemasangan VP shunt.
Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan tidak terjadi adanya gejala

a.
b.

gejala infeksi
Kriteria hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penularan serta

c.
d.
e.

penatalaksanaannya.
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Intervensi:
1. Dorong teknik mencuci tangan dengan baik.
R/ Mencegah infeksi nosokomial saat perawatan.
2. Bersihkan daerah pemasangan VP shunt secara berkala.
R/ Mencegah infeksi dengan mencegah pertumbuhan bakteri di daerah
pemasangan.
3. Kaji kondisi luka pasien.
R/ Mengetahui apakah terjadinya tanda-tanda infeksi.
4. Instuksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat memasuki dan meninggalkan
ruangan klien.
R/ Mencegah resiko infeksi nosokomial.
5. Cuci tangan sebelum dan sesudah setelah melakukan perawatan kepada klien.
R/ Mencegah resiko infeksi nosokomial.
6. Berikan antibiotik sesuai dengan indikasi.
R/ Pemberian antibiotik dapat mecegah terjadinya infeksi.
2) Dx. Keperawatan: Resiko perubahan fungsi keluarga b/d krisis situasi (anak dalam
catat fisik).
Tujuan :Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan keluarga menerima
keadaan anaknya, mampu menjelaskan keadaan penderita.
Kriteria hasil: Keluarga berpartisipasi dalam merawat anaknya dan secra verbal
keluarga dapat mengerti tentang penyakit anaknya.
Intervensi:
1. Jelaskan secara rinci tentang kondisi penderita, prosedur, terapi dan prognosanya.
R/Pengetahuan dapat mempersiapkan keluarga dalam merawat penderita.
2. Ulangi penjelasan tersebut bila perlu dengan contoh bila keluarga belum mengerti.

R/ Keluarga dapat menerima seluruh informasi agar tidak menimbulkan salah

persepsi.
3. Klarifikasi kesalahan asumsi dan misskonsepsi.
R/ Untuk menghindari salah persepsi.
4. Berikan kesempatan keluarga untuk bertanya.
R/ Keluarga dapat mengemukakan perasaannya.
3) Dx. Keperawatan: Kurang pengetahuan berhubungan dengan perawatan pasca
operasi.
Tujuan: Setelah diberi asuhan keperawatan diharapkan keluarga mengetahui tentang
penyakit yang dialami dan memahami tentang perawatan pasca operasi.
Kriteria hasil:
a. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis
dan program pengobatan.
b. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar.
c. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan lainnya
Intervensi:
1. Tentukan tingkat pengetahuan pasien dan kemampuan untuk berperan serta dalam
proses rehabilitasi.
R/ Mempengaruhi pilihan terhadap intervensi yang akan dilakukan.
2. Jelaskan kembali mengenai penyakit yang diderita pasien dan perlunya
pengobatan atau penanganan.
R/ Memberikan kesempatan untuk mengklrifikasi kesalahan persepsi.
3. Anjurkan untuk mengungkapkan apa yang dialami, bersosialisasi dan
meningkatkan kemandiriannya.
R/ Meningkatkan kembali pada perasaan normal dan perkembangan hidupnya
pada situasi yang ada.
4. Bekerja dengan orang terdekat untuk menentukan peralatan yang diperlukan
dalam rumah sebelum pasien pulang.
R/ Jika pasien dapat kembali kerumah, perawatan dapat difasilitasi dengan alat
bantu.
4) Dx. Keperawatan: Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas
fisik: ketidak mampuan bayi dalam mengerakan kepala akibata peningkatan ukuran
dan berat kepala
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien mampu
mempertahankan keutuhan kulit.

Kriteria hasil:
a. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur,
hidrasi, pigmentasi). Tidak ada luka/lesi pada kulit.
b. Perfusi jaringan baik.
c. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
cedera berulang.
d. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan
alami.
Intervensi:
1. Ubah posisi setiap dua jam.
R/ Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah.
2. Observasi eritema, kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan
pelunakan jaringan setiap perubahan posisi.
R/ Hangat dan pelunakan adalah tanda perusakan jaringan.
3. Jaga kebersih seminimal mungkin, hindari paparan terhadap panas pada kulit.
R/ Mencegah resiko infeksi nosokomial.
4. Instuksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat memasuki dan meninggalkan
ruangan klien.
R/ Mencegah resiko infeksi nosokomial.
5. Cuci tangan sebelum dan sesudah setelah melakukan perawatan kepada klien.
R/ Mencegah resiko infeksi nosokomial.
6. Dorong latihan rentang gerak dan mobilitas kepala, bila memungkinkan.
R/ Latihan menggerakkan kepala mencegak penekanan pada area tertentu yang
dapat mengakibatkan kerusakan integritas kulit.
7. Kaji kulit kepala setiap 2 jam dan monitor terhadap area yang tertekan.
R/ Untuk memantau keadaan integumen kulit secara dini.
8. Baringkan kepala pada bantal busa.
R/ Untuk mengurangi tekanan yang menyebabkan stess mekanik.
9. Berikan nutrisi sesuai kebutuhan.
R/Jaringan akan mudah nekrosis bila kalori dan protein kurang.
5) Dx. Keperawatan: Resiko terhadap perubahan pertumbuhan dan perkembangan
berhubungan dengan kerusakan kemampuan untuk mencapai tugas perkembangan.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan terdapat perubahan dan
perkembangan menjadi lebih baik.
Kriteria hasil:
a. Anak berfungsi optimal sesuai tingkatannya.
b. Keluarga dan anak mampu menggunakan koping terhadap tantangan karena
adanya ketidakmampuan.
c. Keluarga mampu mendapatkan sumber-sumber sarana komunitas.

d. Kematangan fisil: wanita: perubahan fisik normal pada wanita yang terjadi
dengan transisi dari masa kanak-kanak ke dewasa.
e. Kematangan fisik: pria perubahan fisik normal pria yang terjadi dengan transsi
dari masa kanak-kanan ke dewasa.
f. Status nutrisi seimbang, BB normal
Intervensi:
1. Instruksikan orang tua atau keluarga untuk meletakkan mainan berwarna cerah di
dekat bayi.
R/ Bayi dapat melihat dan tertarik pada mainan tersebut sehingga dapat
menggerakkan kepalanya.
2. Instruksikan orang tua atau keluarga untuk menggendong bayi dalam posisi tegak.
R/ Belajar menahan kepalanya tetap tegak.
3. Instruksikan orang tua atau keluarga untuk mengajak bayi meraba dan merasakan
berbagai bentuk permukaan seperti mainan yang aman.
R/ Gerak reflek akan terjadi semakin bertambahnya umur.
4. Instruksikan orang tua atau keluarga untuk mengajak berbicara, menirukan suarasuara yang dikeluarkan oleh bayi.
R/ Melatih kemampuan bicara dan bahasa.
5. Instruksikan orang tua atau keluarga untuk memeluk dan membelai bayi.
R/ Memberi rasa aman dan kasih sayang.
6. Instruksikan orang tua atau keluarga untuk mengajak bayi tersenyum.
R/ Melatih kemampuan sosialisasi dan kemandirian.