PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

KEPERAWATAN

OPEN WOUND

1. Pengertian (Definisi)

Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis

normal akibat proses patologis yang berasal dari internal
maupun

eksternal

yang

mengenai

organ

tubuh

(PerryPotter, 2011). Luka adalah keadaan hilang atau

terputusnya kontinuitas jaringan yang disebabkan banyak
hal atau berbagai faktor. Luka adalah kerusakan
kontinuitas jaringan atau kuit, mukosa mambran dan
tulang atau organ tubuh lain (Kozier,dalam hidayat,
2012). Luka adalah gangguan dari kondisi normal pada
kulit. Luka robek terjadi akibat kekerasan yang hebat
sehingga memutuskan jaringan. (Taylor, dalam hidayat
2012)
2. Pengkajian keperawatan

1.

Tanda fisik
Naik turunnya tekanan darah, bradichardi, Tachipnea.
2. Pengkajian Fisik Inspeksi : kaji dibagian tubuh mana
yang terdapat luka

3.

Pengakjian fokus luka Inspeksi : bagaimana kondisi

luka, kedalaman luka, karateristik luka, warna luka,
kebersihan luka, apaka ada pus atau tidak, jika ada pus
tampak seperti apa (serosa, purulen, serosangiunosa,
sanguinosa) apakah ada muncul tanda-tanda infeksi
atau tidak. Palpasi : tekan area tepi luka untuk
mengetahui adanya nyeri di area luka atau tidak.

4. Masalah Keperawatan

1.

Nyeri

2.
5. Diagnosa Keperawatan

Resiko kerusakan integitas kulit

1.

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera

mekanik
NOC : Pain level, Pain control, comfort level
NIC : Pain Management

2.

Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor

resiko prosedur invasif
NOC:klien bebas dari tanda dan gejala infeksi,
menunjukkan
timbulnya

kemampuan

infeksi,

jumlah

untuk

mencegah

leukosit

normal,

menunjukkan perilaku hidup sehat.

NIC : infection control, infection protection
3.

Resiko

kerusakan

integritas

Kulit

berhubungan dengan factor mekanik

NOC : Tissue Integrity : Skin and Muccous, membranes,
Hemodyalis akses
NIC : Pressure management, Insision site care

6. Intervensi Keperawatan

1.

Kaji tanda tanda vital dan nyeri yang

dirasakan

2.

Kaji

kondisi

luka,

kedalaman

luka,

kebersihan luka, warna luka,

3.

Kaji pulsasi motorik sensori

4.

Bersihkan luka

5.

Hentikan perdarahan dengan TET (tekan,

elevasi, tekan pada titik tekan)

6.

Berikan dukungan terhadap pasien dan

kelurga
7.

Mengajarkan tehnik distraksi dan relaksasi

8.

Kolaborasi peberian analesik

9.

Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah

tindakan keperawatan

7. Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan Laboratium :

DL

2. Foto rontgen thorak dan kaki

3. CT Scan
8. Evaluasi

9. Informasi&Edukasi

1.

Tanda vital normal

2.

Pasien Nampak tenang, tidak mual muntah

3.

Tekanan darah dalam batas noral

4.

Tidak terjadi perdarahan berlebih

5.

Nyeri berkurang
1.Edukasi mengenai batasan gerak pada daerah luka
2.Edukasi mengenai tehnik distraksi dan relaksasi

10. Discharge Planning

1.Rawat inap
2.KRS/Rujuk

11. Nasehat pulang/ Instruksi

kontrol

1.Obat diminum secara teratur

2.Batasi gerakan pada daerah luka
3.Kondisi darurat yang mengharuskan segera ke RS

12. Prognosis

Baik/sembuh
Sedang
Buruk

13. Penelaah Kritis

1.

SpOt Spesialis Ortopedi

2.

Ns Sp. KMB

14. Indikator

Poin:
1.

Rawat inap : baik/sembuh, fasilitas di RS ada

2.

KRS/Rujuk : prognosis baik, tidak ada fasilitas di

rumah sakit,

15. Kepustakaan

1. Hidayat A.A. A 2012. Metode Penelitian Keperawatan

dan Teknik Analisis Data. Jakarta : salemba medika.
2. Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi RI.
2007.Penetapan Standar Kompetensi Kerja Nasional
Indonesia Sektor Jasa Kesehatan
3. NANDA Internasional NURSING DIAGNOSES
Definition & Classification 2012-2014. . United States of
America, Blackwell Publishing. 2012.
4. Perry & potter. 2011. Fundamental Of Nursing.
Jakarta :Penerbit Buku Kedokteran EGC
5. Price, S.A. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis ProsesProses Penyakit. Ed. 6. Jakarta ; Penerbit Buku
Kedokteran EGC
6. Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2.
Jakarta: EGC.