BAB III

PENGKAJIAN TERFOKUS

A. DEFINISI

Pengkajian mencangkup informasi informasi subjektif dan objektif

(mis., tanda vital, wawancara pasien atau keluarga, pemeriksaan fisik) dan

peninjauan informasi riwayat pasien yang diberikan oleh pasien/keluarga,

atau yang ditemukan dalam rekam medik. Perawat juga mengumpulkan

informasi tentang kekuatan pasien/keluarga (untuk mengidentifikasi

peluang promosi kesehatan) dan risiko (untuk mencegah atau menunda

potensial masalah). Pengkajian dapat di dasarkan pada teori keperawatan

tertentu seperti yang dikembangkan oleh Florence Nightingale, Wanda

Horta, atau Sr. Callista Roy, atau pada kerangka pengkajian standar seperti

standar Pola Kesehatan Fungsional Menurut Marjory Gordon. Kerangka

ini menyediakan cara mengategorikan dalam jumlah besar kedalam jumlah

yang dikelola berdasarkan pola atau kategori data terkait (NANDA 2018-

2020).

Dasar dari diagnosis keperawatan adalah penalaran klinis, penalaran

klinis mencangkup penggunaan penilaian klinis untuk memutuskan apa

yang salah dengan pasien, dan pembuatan keputusan klinis untuk

memutuskan apa yang perlu dilakukan (Levvet-Jones et al, 2010).

B. PENGKAJIAN TERFOKUS RESIKO INFEKSI

Menurut Suwarni (2001) dalam Khamid (2017), pengkajian risiko

infeksi meliputi:

a. Apakah klien mempunyai riwayat infeksi?

b. Apakah klien mempunyai riwayat infeksi sebelumnya dan berulang?

c. Apakah klien pernah mengalami demam? Berapa suhunya dan

bagaimana pola demamnya? Apakah nampak ada ruam di seluruh

tubuh?

d. Apakah ada rasa nyeri, didaerah mana?

e. Bagaimana dengan pola ADL nya, apakah ada gangguan atau ketidak

nyamanan?

C. PENGKAJIAN LUKA

a. Kondisi Luka

Menurut The Australian Wound Management Association (AWMA,

2010) telah memiliki standar perawatan luka yang baku. Standar

perawatan yang dilakukan adalah sebagai berikut: melakukan

pengkajian secara komprehensif yang mencerminkan kesehatan,

budaya dan faktor lingkungan yang memiliki dampak pada

penyembuhan luka atau risiko cedera. Dokumentasi bukti hasil

pengkajian individu tentang alasan terjadinya luka, riwayat kesehatan,

usia dan perubahan terkait usia, riwayat luka sebelumnya dan hasil,

riwayat obat-obat yang diresepkan, implikasi psikososial akibat luka,

 status gizi, sensitivitas dan alergi, diagnostik yang relevan sebelumnya

dan investigasi, penilaian nyeri dengan penggunaan alat validasi nyeri,

tanda-tanda vital. Penilaian lain yang diperlukan adalah penilaian

risiko jatuh dan integritas kulit, vascular dan penilaian sensorik:

pengujian monofilamen atau pengujian tekanan tumpul atau sentuhan

tajam, getaran sensasi garpu tala atau biothesiometer, pengujian reflex.

Pengkajian luka awal dan berkelanjutan harus didokumentasikan

berdasarkan bukti yang temukan tentang: tipe luka, etiologi dan

mekanisme terjadinya luka, durasi luka, lokasi, dimensi, karakteristik

klinis dasar luka, penampilan tepi luka, kulit sekitar luka, eksuda, bau,

peradangan, infeksi, nyeri, dan benda asing seperti benang jahitan.

Pengkajian tentang lingkungan yang mempengaruhi penyembuhan

individu perlu diidentifikasikan seperti: faktor yang dapat berdampak

pada kerahasiaan, kinerja perawatan sesuai prosedur, pengendalian

infeksi atau penyembuhan luka, dan mungkin termasuk : faktor gaya

hidup, individu, masalah kerahasiaan dan privasi, keamanan

penyimpanan catatan individu, status kebersihan lingkungan (AWMA,

2010).

b. Warna dasar luka

Menurut Kartika (2015) pengkajian dasar warna yaitu: slough

(yellow), necrotic tissue (black), infected tissue (green), granulating

tissue (red), epithelialising (pink).

 1) Epithelialising (pink) and Granulating tissue (red): Tujuan

perawatan luka dengan warna dasar merah adalah

mempertahankan lingkungan luka dalam keadaan lembap,

mencegah trauma/perdarahan serta mencegah eksudat. Luka

dengan warna dasar merah tua atauterang dan selalu tampak

lembab merupakan luka bersih dengan banyak vaskulerisasi,

karenanya luka mudah berdarah.

2) Necrotic tissue (black): Tujuan perawatan adalah meningkatkan

sistem autolisis debridement agar luka berwarna merah, kontrol

eksudat, menghilangkan bau tidak sedap dan

mengurangi/menghindari kejadian infeksi. Luka dengan warna

hitam adalah jaringan nekrosis merupakan jaringan avaskuler.

3) Infected tissue (green) and Slough (yellow) : Tujuan perawatan

sama dengan luka dasar warna kuning, yaitu pembersihan

jaringan mati dengan debridement, baik dengan autolysis

debridement maupun dengan pembedahan. Luka dengan warna

dasar kuning/kuning kecoklatan/kuning kehijauan/kuning pucat

adalah jaringan nekrosis merupakan kondisi luka yang

terkontaminasi atau terinfeksi dan avaskuler.

c. Hasil pemeriksaan laboratorium yang mendukung yaitu:

1) Leukosit meningkat pada ibu post partum 15.000-25.000 bahkan

bisa menvcapai 30.000 /mm3

2) Trombosit meningkat nilai normal 150-400 103/ul

 3) Hematokrit menurun nilai normal 33-55 %

4) Hemoglobin menurun nilai normal 11-17g/dl

5) Protein Urin meningkat nilai normal <150 mg/day

6) Kreatinin nilai penurunan normal 0.5-1.5 mg/dl

(www.depkes.go.id)

D. DATA IDENTITAS

1. Identitas

Mendapatkan data identitas pasien meliputi nama, umur, jenis

kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor registrasi, dan diagnosa

medis.

2. Riwayat kesehatan

a. Keluhan utama : Keluhan yang paling dirasakan pasien untuk

mencari bantuan

b. Riwayat kesehatan sekarang: Apa yang dirasakan sekarang

c. Riwayat penyakit dahulu

d. Apakah kemungkinan pasien belum pernah sakit seperti ini atau

sudah pernah

e. Riwayat kesehatan keluarga. Meliputi penyakit yang turun temurun

atau penyakit tidak menular

3. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual

Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual meliputi bernapas, makan,

minum, eleminasi, gerak dan aktivitas, istirahat tidur, kebersihan diri,

 pengaturan suhu, rasa aman dan nyaman, sosialisasi dan komunikasi,

prestasi dan produktivitas, pengetahuan, rekreasi dan ibadah.

4. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan Umum

Keadaan umum meliputi: kesan umum, kesadaran, postur

tubuh, warna kulit, turgor kulit, dan kebersihan diri.

b. Gejala Kardinal

Gejala cardinal meliputi: suhu, nadi, tekanan darah, dan

respirasi.

c. Keadaan Fisik

Keadaan fisik meliputi pemeriksaan dari kepala sampai

ekstremitas bawah.

1) Inspeksi: kaji kulit, warna membran mukosa, penampilan

umum, keadekuatan sirkulasi sitemik, pola pernapasan,

gerakan dinding dada.

2) Palpasi: daerah nyeri tekan, meraba benjolan atau aksila dan

jaringan payudara, sirkulasi perifer, adanya nadi perifer,

temperatur kulit, warna, dan pengisian kapiler.

3) Perkusi: mengetahui cairan abnormal, udara di paru-paru, atau

kerja diafragma.

4) Auskultasi: bunyi yang tidak normal, bunyi murmur, serta

bunyi gesekan, atau suara napas tambahan.

5. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan laboratorium yang langsung berhubungan dengan

infeksi antara lain pemeriksaan darah lengkap yang meliputi:

hemoglobin, leukosit, hematokrit, eritrosit, trombosit, MCH, MCHV,

hitung jenis: basofil, eosinofil, batang segmen, limfosit, dan monosit,

kimia klinik: LED, GDS, dan albumin.