Preeklampsia Berat
Preeklampsia Berat
dan
proteinuria
dengan
maupun
tidak
disertai
edema
Epidemiologi4
Mortalitas dan Morbiditas
Preeklampsia merupakan penyebab ketiga terbanyak yang menyebabkan
kematian selama kehamilan setelah perdarahan dan emboli. Preeklampsia merupakan
penyebab pada 790 kematian ibu/100.000 kelahiran hidup.
Morbiditas dan mortalitas terkait dengan disfungsi dari endothelial sistemik,
vasospasme, dan thrombosis pembuluh darah kecil yang akan mengakibatkan iskemi
jaringan dan organ. Wanita ras Afrika-Amerika memiliki mortalitas yang lebih tinggi
dibandingkan dengan wanita ras kulit putih. Secara umur mortalitas dan morbiditas
semakin meningkat pada wanita hamil dengan umur muda (<20 tahun) dan wanita
hamil dengan umur > 35 tahun.
ETIOLOGI
Sampai saat ini belum ada etiologi pasti dari preeklampsia dan eklampsia. Ada
beberapa teori yang menjelaskan perkiraan dari etiologi dari kelainan tersebut diatas,
sehingga kelainan ini sering dikenal sebagai Disease of Theory. Secara umum dasar
dari patofisiologi preeklampsia adalah vasokonstriksi dari pembuluh darah arteriole
dan peningkatan sensitivitas vaskuler terhadap vasopressor. Teori-teori yang diajukan
untuk mengetahui etiologi dari preeklampsia adalah sebagai berikut :
A. Peran Immunologi6,7
Muncul dugaan bahwa terdapat hubungan antara leukosit desidua dan invasi
sitotrofoblas penting untuk invasi dan berkembangnya tropoblast. Maladaptasi
imun diduga sebagai penyebab gagalnya invasi arteri spiralis sehingga
menyebabkan dilepaskannya sitokin, enzim-enzim proteolitik dan radikal bebas.
Akan tetapi ada pendapat yang menyatakan bahwa dugaan sistem imunitas
humoral dan aktivasi komplemen termasuk dalam proses terjadinya preeklampsia,
B. Peran Genetik/Familial8
Faktor keturunan telah diakui dalam pathogenesis preeklampsia pada
beberapa tahun lalu. Dari berbagai penelitian dilaporkan terdapat peningkatan angka
kejadian preeklampsia pada wanita yang dilahirkan pada ibu yang menderita
preeklampsia.
C. Iskemik Plasenta3,4
Pada kehamilan normal, proliferasi trofoblas menginvasi desidua dan
miometrium dalam 2 tahap. Pertama, sel-sel trofoblas endovaskuler menginvasi arteri
spiralis yaitu dengan mengganti endotel, merusak jaringan muskulo-elastik dinding
arteri dan mengganti dinding arteri dengan material fibrinoid. Proses ini selesai pada
akhir semester I dan pada masa ini perluasan proses tersebut sampai mengenai
Deciduomymetrial junction . Pada usia kehamilan 14-16 minggu terjadi invasi tahap
kedua yaitu sel-sel trofoblas masuk ke dalam lumen arteri spiralis sampai asal arteri
tersebut dalam miometrium. Selanjutnya proses seperti tahap pertama kemudian
terjadi lagi penggantian endotel, perusakan jaringan muskulo-elastik dan perubahan
fibrinoid dinding arteri. Akhir dari proses ini adalah pembuluh darah yang berdinding
tipis, lemas dan berbentuk seperti kantong yang memungkinkan terjadinya dilatasi
secara pasif untuk menyesuaikan dengan kebutuhan darah yang meningkat.
Pada preeklampsia proses plasentasi tersebut tidak berjalan sebagaimana
mestinya oleh karena disebabkan 2 hal yaitu pertama, tidak semua arteri spiralis
mengalami invasi oleh sel-sel trofoblas. Kedua, pada arteri spiralis yang mengalami
invasi, terjadi tahap pertama invasi sel trofoblas secara normal tetapi invasi tahap
kedua tidak berlangsung sehingga bagian arteri spiralis yang berada dalam
miometrium tetap mempunyai dinding muskulo-elastik yang reaktif yang berarti
masih terdapat resistensi vaskuler. Disamping itu juga terjadi ateriosis akut pada arteri
spiralis yang dapat menyebabkan lumen vaskuler arteri bertambah kecil atau bahkan
mengalami obliterasi. Teori tentang bagaimana sel-sel trofoblas gagal mengadakan
invasi arteri spiralis sampai saat ini belum diketahui dengan jelas.
Peran Renin-Angiotensin-Aldosteron3,4,6
Sistem Renin-Angiotensin-Aldosteron (SRAA) mempunyai peran penting
dalam pengendalian tonus vaskuler dan tekanan darah. Pada sistem ini angiotensin
diproduksi oleh hepar dan dibantu oleh rennin untuk memproduksi angiotensin I.
Angiotensin I inaktif kemudian dikonversi menjadi angiotensin II yang aktif secara
biologis oleh Angiotensin Converting Enzyme yang terikat pada endotel vaskuler.
Angiotensin II yang beredar dalam darah akan berinteraksi dengan reseptor spesifik
untuk merangsang kontraksi otot polos, menstimulir produksi aldosteron dan
menyebabkan retensi natrium, mempercepat pelepasan norepinefrin dan menghambat
pengambilan kembali norepinefrin oleh nervus terminalis simpatis, serta menambah
reaktivitas otot polos vaskuler terhadap norepinefrin.
Pada kehamilan normal komponen SRAA menigkat sedangkan pada
preeklampsia beberapa komponen SRAA lebih rendah dibanding pada kehamilan
normal dan terjadi kenaikan sensitivitas yang nyata pada penekanan peptide dan
katekolamin. Ada pendapat yang menyatakan bahwa respon penekanan terhadap
angiotensin II meningkat secara bermakna pada usia kehamilan 18 minggu pada
wanita hamil yang akan berkembang menuju preeklampsia .
Pengaturan sensitivitas angiotensin II tampaknya berhubungan erat pada
sintesis prostanoid. Penghambat sintesis prostaglandin dinyatakan menambah respon
penekanan terhadap angiotensin II dalam kehamilan normal. Dari penelitian
menunjukkan bahwa infuse prostaglandin E2 (PGE2), prostaglandin E1 (PGE1) dan
prostasiklin mengurangi respon penekanan angiotensin II pada trimester II sedangkan
indometasin meningkatkan sensitivitas vaskuler.
tekanan
darah
sistolik
sebesar
1,27mmHg
(Cl
95%-2,25-
Metabolisme Kalsium1
Kalsium memegang peranan penting dalam berbagai proses fungsi fisiologis
di dalam tubuh yaitu proses pembekuan darah, bersama dengan natrium dan kalium
mempertahankan potensial membrane sel, transduksi sinyal antara reseptor hormon,
ekstabilitas neuromuskuler, integritas membrane sel; reaksi-reaksi enzimatik, proses
neurotransmisi, membentuk struktur tulang dan sebagai cadangan kalsium tubuh.
Kadar kalsium dalam plasma ditentukan oleh absorbsi kalsium pada saluran
cerna, resorbsi kalsium pada tulang dan pengeluaran kalsium melalui tinja, urin, dan
keringat. Pengaturan keseimbangan kalsium dipengaruhi terutama oleh hormon
paratiroid, kalsitoninm dan vitamin D.
Patofisiologi
Vasokonstriksi
merupakan
dasar
patogenesis
PE-E.
Vasokonstriksi
Implantasi dari invasi trofoblas yang tidak normal ke dalam pembuluh darah
uterus merupakan penyebab terbesar kejadian hipertensi yang berkaitan dengan
sindrom preeklampsia . Secara fisiologis invasi ke dalam uterus oleh trofoblas
endovaskuler menyebabkan remodeling dari arteri spiralis uterus yang luas, yang
menyebabkan pelebaran dari diameter pembuluh darah. Pada preeklampsia , terdapat
invasi yang kurang dan arteriol profunda dari tidak melebar. Hasil studi menunjukkan
derajat dari invasi trofoblas yang inkomplit ke dalam arteri spiralis secara langsung
berkaitan dengan derajat keparahan dari hipertensi maternal. Kemudian, akan
menyebabkan hipoperfusi plasenta yang akan menyebabkan pelepasan komponen
vasoaktif sistemik yang akan menyebabkan respon inflamasi seperti vasokonstriksi,
kerusakan endotel, pecahnya kapiler, hiperkoagulasi, dan disfungsi dari trombosit,
yang semuanya akan berkontribusi terhadap disfungsi organ dan gambaran klinis dari
penyakit.
Peroksidase lemak adalah hasil proses oksidase lemak tak jenuh yang
menghasilkan hiperoksidase lemak jenuh. Peroksidase lemak merupakan radikal
bebas. Apabila keseimbangan antara peroksidase terganggu, dimana peroksidase dan
oksidan lebih dominan, maka akan timbul keadaan yang disebut stess oksidatif. Pada
PE-E serum antioksidan kadarnya menurun dan plasenta menjadi sumber terjadinya
peroksidase lemak. Sedangkan pada wanita hamil normal, serumnya mengandung
transferin, ion tembaga dan sulfohidril yang berperan sebagai antioksidan yang cukup
kuat. Peroksidase lemak beredar dalam aliran darah melalui ikatan lipoprotein.
Peroksidase lemak ini akan sampai kesemua komponen sel yang dilewati termasuk
sel-sel endotel yang akan mengakibatkan rusaknya sel-sel endotel tersebut. Rusaknya
sel-sel endotel tersebut akan mengakibatkan antara lain :
a). Adhesi dan agregasi trombosit.
b). Gangguan permeabilitas lapisan endotel terhadap plasma.
c). Terlepasnya enzim lisosom, tromboksan dan serotonin sebagai akibat dari
rusaknya trombosit.
Faktor
immunologi
merupakan
faktor
pemegang
kunci
penyebab
preeklampsia yang telah lama dipercaya oleh peneliti. Salah satu komponen yang
penting adalah kurangnya disregulasi dari toleransi maternal terhadap antigen
paternal pada plasenta dan fetus. Maladaptasi dari fetal-maternal ini ditandai dengan
hubungan defektif dari sel natural killer (NK) dan HLA-C dari fetus dan
mengakibatkan perubahan histologis yang menyerupai dengan rejeksi graft akut.
Gangguan sel endoteliel yang khas pada preeklampsia dapat terjadi sebagai akibat
dari aktivasi leukosit yang ekstrim pada sirkulasi maternal.
Kriteria Diagnosis4,5,6
Dikatakan preeklampsia berat apabila gejala didapatkan satu atau lebih gejala
dibawah ini pada kehamilan > 20 minggu :
1. Tekanan darah >160/110 dengan syarat diukur dalam keadaan relaksasi
(pengukuran minimal setelah istirahat 10 menit) dan tidak dalam keadaan his.
2. Proteinuria >5gr/24jam atau +4 pada pemeriksaan kuantitatif.
3. Oligouria, produksi urine <500cc/24jam yang disertai dengan kenaikan kreatinin
plasma.
4. Gangguan visus dan serebral
5. Nyeri epigastrium/hipokondrium kanan
6. Edema paru dan sianosis
7. Gangguan janin intrauteri
8. Adanya Hellp Syndrome (Hemolysis, Elevated Liver Enzyme, Low Platelets Count)
Pemeriksaan Laboratorium
CBC dan Apusan darah tepi :
- Anemia Hemolitik Mikroangiopatik
- Trombositopenia <100.000
- Hemokonsentrasi sering terdapat pada preeklampsia berat
- Sistiosit pada Apusan darah tepi
Tes Fungsi liver : Kadar enzim Transaminase yang meningkat
Kadar serum kreatinin : kadarnya meningkat yang disebabkan penurunan
volume intravaskuler dan penurunan dari GFR
Faktor Koagulasi yang abnormal : Peningkatan PT dan aPTT
Asam urat :
- Hiperurisemia merupakan gambaran laboratorium awal pada preeklampsia
berat. Tes ini memiliki sensitivitas yang rendah yaitu sekitar 0-55%,
namum mempunyai spesifikasi yang tinggi yaitu sekitar 77-95%
Gambaran Radiologi4,5
CT-Scan Kepala
Studi menggunakan pemeriksaan ini untuk mendeteksi adanya perdarahan
intracranial pada pasien yang memiliki gejala sakit kepala hebat yang tiba-tiba, defisit
neurologis atau kejang dengan status post-ictal yang memanjang.
Ultrasonografi
Pemeriksaan ini digunakan untuk memeriksa status dari fetus yang sama
baiknya ketika memeriksa restriksi pertumbuhan
Kardiotokografi
Ini merupakan tes standar untuk mengetahui stress fetal dalam rahim dan
dapat memonitor fetus secara menetap. Walapun dapat memberikan informasi yang
berkelanjutan, namun alat ini memiliki kemampuan prediktif yang kurang.
Penatalaksanaan2,4,6,7
Perawatan Pre-Hospital
Kegiatan rujukan penderita preeklampsia berat-eklampsia, dapat dibagi dalam
beberapa tahapan, yaitu :
1. Tahap pengobatan pendahuluan
2. Tahap transportasi penderita
3. Tahap pengobatan lanjutan
4. Tahap merujuk balik
TAHAP PENGOBATAN PENDAHULUAN
Bagi semua tenaga kesehatan, kemampuan yang perlu dimiliki pada tahap
pengobatan pendahuluan ialah secepatnya dapat mendiagnosis adanya hipertensi
dalam kehamilan, menentukan klasifikasinya, serta menentukan adanya penyulitpenyulit yang timbul. Tujuan pengobatan pendahuluan ialah agar penderita tidak jatuh
dalam stadium yang lebih berat dan dapat segera mengatasi penyulit-penyulitnya.
Tahap ini lasim disebut tahap resusitasi. Dalam memberikan pengobatan pendahuluan
ini perlu diingat hal-hal yang berhubungan dengan perubahan fisiologi kehamilan
normal dan patofisiologi hipertensi dalam kehamilan.
pendahuluan
mutlak
dilakukan
agar
tercapai
stabilitas
Vasodilator ini tergolong obat yang banyak dipakai untuk hipertensi dalam
kehamilan. Ferris dan Burrow mengatakan bahwa penurunan vasospasme akan
meningkatkan perfusi uteroplasenter. Obat ini di Indonesia hanya tersedia dalam
bentuk tablet.
4. Diuretika
Diuretika tidak digunakan kecuali jika didapatkan:
a. edema paru
b. payah jantung kongestif
c. edema anasarka
Yang dipakai adalah golongan furosemid. Baik tiazid maupun furosemid dapat
menurunkan fungsi uteroplasenter.
5. Kardiotonika
Indikasi pemberiannya ialah bila ditemukan tanda-tanda payah jantung.
6. Antipiretika
Digunakan bila suhu rektal di atas 38,5C ; dapat dibantu dengan pemberian
kompres dingin.
7. Antibiotika
Diberikan atas indikasi
8. Anti nyeri
Bila penderita kesakitan atau gelisah karena kontraksi rahim dapat diberi
petidin 50-75 mg sekali saja selambat-lambatnya 2 jam sebelum bayi lahir.
Mengingat dalam kasus rujukan preeklampsia berat-eklampsia, petugas terdepan
yang sering menemukan kasus ini adalah perawat atau bidan maka para petugas
tersebut wajib dan harus mampu memberikan obat-obat pendahuluan yang mutlak
dilakukan
sebelum
transportasi.
Kewenangan
dokter
puskesmas
dalam
sudip lidah yang sedang tergigit karena dapat mematahkan gigi. Ruangan penderita
harus cukup terang. Bila kejang-kejang reda, segera beri oksigen.
PEMANTAUAN JANIN DALAM RAHIM
Denyut jantung janin dapat dipantau secara sederhana dengan alat monoskop,
jika tersedia, digunakan doppler atau ultrasonografi.
TAHAP TRANSPORTASI PENDERITA
Yang dimaksud dengan tahap transportasi penderita ialah memindahkan
penderita dari suatu tempat ke tempat lain yang lebih memadai secara efektif, efisien
dan benar. Ada dua kegiatan yang harus dilakukan yaitu:
1. Evaluasi penderita setelah pengobatan pendahuluan (pretransfer assessment setelah
pretransfer treatment)
2. Transfer penderita
Pada tahap pretransfer assessment perlu diperhatikan apakah setelah
pemberian obat-obat pendahuluan, stabilitas hemodinamik dan metabolik sudah
tercapai, biasanya memerlukan waktu 4-6 jam setelah pengobatan medikamantosa
lengkap berakhir. Evaluasi klinik yang penting untuk menentukan stabilitas
penderita adalah dari aspek.
a. Sistem kardiosirkulasi
b. Sistem respirasi
c. Sistem susunan saraf pusat
Semua data penderita dicatat dalam dokumen medik dengan model Dokumen
medik berorientasi masalah dan harus disertakan bersama penderita pada saat
dirujuk. Waktu yang dipakai untuk menunggu tercapainya stabilitas penderita
hendaknya dimanfaatkan untuk menyiapkan transporrtasi. Sarana yang perlu
diperhatikan sebelum melakukan transfer penderita ialah :
a. Menyiapkan penderita dalam tandu yang benar
b. Pemasangan saluran intravena yang dijamin tidak akan macet selama perjalanan.
c. Menyiapkan semua obat, cairan infus dan bila perlu darah untuk bekal di
perjalanan.
d. Pemasangan kateter kandung kemih dengan foley catheter No. 18F.
e. Pemasangan endotracheal tube atau oropharyngeal airway bila mungkin
B. Penanganan di Rumah Sakit8,9,10
B.I. Perawatan Aktif
A. Pengobatan Medisinal
1) Segera rawat di ruangan yang terang dan tenang, terpasang infus Dx/RL dari
IGD.
2) Total bed rest dalam posisi lateral decubitus.
3) Diet cukup protein, rendah KH-lemak dan garam.
4) Antasida.
5) Anti kejang:
b) Sulfas Magnesikus (MgSO4)
Syarat: Tersedia antidotum Ca. Glukonas 10% (1 amp/iv dalam 3 menit). Reflek
patella (+) kuat Rr > 16 x/menit, tanda distress nafas (-) Produksi urine > 100 cc
alam 4 jam sebelumnya.
Cara Pemberian:
Loading dose secara intravena: 4 gr/MgSO4 20% dalam 4 menit, intramuskuler: 4
gr/MgSO4 40% gluteus kanan, 4 gr/MgSO4 40% gluteus kiri. Jika ada tanda
impending eklampsi LD diberikan iv+im, jika tidak ada LD cukup im saja.
Maintenance dose diberikan 6 jam setelah loading dose, secara IM 4 gr/MgSO4
40%/6 jam, bergiliran pada gluteus kanan/kiri.
Penghentian SM :
Pengobatan dihentikan bila terdapat tanda-tanda intok-sikasi, setelah 6 jam pasca
persalinan, atau dalam 6 jam tercapai normotensi.
c). Diazepam: digunakan bila MgSO4 tidak tersedia, atau syarat pemberian MgSO4
tidak dipenuhi. Cara pemberian: Drip 10 mg dalam 500 ml, max. 120 mg/24 jam.
Jika dalam dosis 100 mg/24 jam tidak ada pemberian, alih rawat R. ICU.
d).Diuretika Antepartum: manitol
Postpartum: Spironolakton (non K release), Furosemide (K release). Indikasi:
Edema paru-paru, gagal jantung kongestif, Edema anasarka.
e). Anti hipertensi
Indikasi: T > 180/110 Diturunkan secara bertahap. Alternatif antepartum
Adrenolitik sentral:
- Dopamet 3X125-500 mg.
- Catapres drips/titrasi 0,30 mg/500 ml D5 per 6 jam : oral 3X0,1 mg/hari.
Post partum :
ACE inhibitor: Captopril 2X 2,5-25 mg Ca Channel blocker: Nifedipin 3X5-10
mg.
f). Kardiotonika
Indikasi: gagal jantung
g). Lain-lain:
Antipiretika, jika suhu>38,5C
Antibiotika jika ada indikasi
Analgetika
Anti Agregasi Platelet: Aspilet 1X80 mg/hari
Syarat: Trombositopenia (<60.000/cmm)
B. Pengobatan obstetrik
1). Belum inpartu
a). Amniotomi & Oxytocin drip (OD) Syarat: Bishop score >8, setelah 3 menit
tx. Medisinal.
DAFTAR PUSTAKA
1. Prasetyawan.2002.Perbandingan kadar kalsium darah pada PreEklampsia berat
dan kehamilan normotensi.SMF OBGIN FK Univ. Diponegoro : Semarang
Semenovskaya.2010.Pregnancy,
preeclampsia.
Available
from
www.emedicine.com
8. Virginia D. Winn. 2009. Severe Preeclampsia-Related Changes in Gene
Expression at the Maternal-Fetal Interface Include Sialic Acid-Binding
Immunoglobulin-Like
Lectin-6
and
Pappalysin-2.
Available
from
www.theendocrinesociety.com
9. Cunningham, F. Gary. 2001. William Obsetrics 21st edition. McGraw-Hill : New
York
10. James, Scott. 2003. Danforths Obsetrics and Gnyecology 9th edition. Lippincolt
William and Wilkins : England
CASE
SEPTEMBER 2010
PREEKLAMPSIA BERAT
(ONSET DINI DAN ONSET LAMBAT)
Disusun Oleh :
Wayan Sulaksmana Sandhi P.
(C1105014)
Pembimbing :
dr. Miranty Firmansyah.
Supervisor :
Dr. David Lotisna, SpOG(K)
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN OBSETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2010