Kode Dokumen:

Panduan

Pelayanan Triase

RSUD KOTA DUMAI

2015

PANDUAN TRIASE
I. PRINSIP UMUM
1.1

Fungsi triase
Triase adalah hal penting dalam Instalasi gawat darurat (IGD), di mana
banyak pasien dapat hadir secara bersamaan. Hal ini bertujuan untuk memastikan
bahwa pasien yang dirawat di sesuai dengan kegawatan klinik yang mengacu pada
kebutuhan untuk waktu kritis dilakukan

intervensi. Triase juga mengarahkan

untuk alokasi pasien yang sesuai dengan penilaian

dan perlunya dilakukan

tindakan , serta memberikan informasi yang membantu menggambarkan keadaan

pasien .
1.2

Penilaian Triase
Triase adalah titik kontak pertama

pasien

dengan Instalasi gawat

darurat. Pelaksanaan penilaian Triase dilakukan 2 sampai 5 menit dengan tujuan

kecepatan dan

ketelitian menjadi yang utama . Penilaian triase melibatkan

kombinasi dari adanya masalah dan penampilan umum dari pasien, dan dapat
dikombinasikan dengan pengamatan fisiologis pasien. Tanda-tanda vital hanya
diukur pada triase jika diperlukan untuk memperkirakan adanya kegawatan , atau
jika waktu memungkinkan. Setiap pasien yang diidentifikasi sebagai ATS Kategori
1 atau 2 harus dinilai segera dengan tepat dan tepat dan segera untuk diberikan
pelayanan . Pengkajian keperawatan yang lebih lengkap harus dilakukan oleh
perawat yang memberikan pelayanan pasien. Penilaian triase tidak selalu
dimaksudkan untuk membuat diagnosis pasien , meskipun ini kadang-kadang
mungkin dapat dilakukan . Triase dilakukan oleh perawat kompeten , terlatih dan
berpengalaman .

1.3

Keselamatan Triase
Adalah hal yang penting bahwa semua Intalasi Gawat Darurat mempunyai
risiko dari ancaman perilakuku agresif pasien atau keluarga pasien. Harus ada
lingkungan fisik yang aman dan tidak membahayakan, serta pelatihan untuk
menangani perilaku atau karakter dari pasien dan keluarga pasien . Juga diperlukan
Standar Operasional Prosedur untuk menangani perilaku pasien atau keluarga
pasien yang mengancam , dimana keselamatan staf dan atau pasien lainnya berada
di bawah ancaman. Keselamatan

staf dan keselamatan pasien harus menjadi

prioritas dan kesiagapan petugas keamanan sesuai situasi harus dilakukan sebelum
penilaian klinis dan pengobatan mulai diberikan.
1.4

Waktu untuk Pengobatan

Waktu untuk pengobatan dijelaskan untuk masing-masing Kategori ATS
mengacu pada waktu maksimum. Dalam katagori apa pasien harus menunggu
untuk diperiksa dan diobati. Pada waktu maksimun yang telah ditentukan kondisi
pasien masih dalam keadaan yang baik. Pada keadaaan pasien dalam Kategori 1
sampai 4 adalah bahwa dipengaruhi oleh hasil klinis pasien. Waktu tunggu
maksimum untuk Kategori 5 merupakan standar untuk dilakukan pelayanan.
Apabila pasien memiliki waktu tunggu kurang dari atau sama dengan waktu
maksimum menunggu didefinisikan oleh Kategori ATS tersebut , Instalasi Gawat
Darurat

telah mencapai kinerja Indikator mutu untuk presentasi penilaian

tersebut. Pencapaian indikator harus dicatat dan dibandingkan dengan besarnya

presentasi pasien di IGD.

1.5

Re-triase
Jika terjadi perubahan kondisi pasien sementara pasien yang lain sedang
menunggu untuk pengobatan maka penilaian dilakukan kembali ( re-triase)

dan

menentukan prioritas sesuai dengan kondisi pasien tersebut. Awal penilaian Triase
yang kedua dan setiap katagorinya harus dicatat, dan alasan untuk dilakukan retriase didokumentasikan di form asesmen Triase.
2. DEFINISI DAN PENJELASAN
Semua waktu harus dicatat di menit pertama pasien datang.
2.1 Kedatangan Waktu
Waktu kedatangan adalah waktu tercatat pertama kontak antara pasien dengan
staf di Instalasi gawat Darurat.
2.2 Waktu Pengkajian Medis dan Pengobatan
Meskipun penilaian penting dan pengobatan mungkin terjadi selama proses
triase, dilakukan pada waktu pasien diberikan pelayanan.
2.2.1 Waktu dilihat oleh dokter
Adalah waktu pertama kali dilakukan pemeriksaan oleh dokter jaga IGD
2.2.2 Waktu dilihat oleh perawat
Adalah waktu pertama kali dilakukan pemeriksaan oleh perawat jaga IGD
2.3 Menunggu Waktu
Ini adalah jarak antara waktu kedatangan pasien dengan waktu dokter jaga
IGD melakukan pemeriksaan dan tindakan.

2.4 Dokumentasi Standar

Dokumentasi dari penilaian triase harus mencakup setidaknya penting berikut rincian:

Tanggal dan waktu penilaian

Nama petugas triase

Penilaian Triase

Katagori triase pasien ditempatkan

Re-triase kategori dengan waktu dan alasan

Setiap diagnostik bantuan pertama atau tindakan pengobatan dimulai

3. KHUSUS SITUASIONAL
Dalam rangka untuk memaksimalkan penempatan pasien katagori

ATS, sebagai

berikut :
3.1 Pediatri ( Pasien anak )
Standar untuk katagori Triase harus berlakuk sama di Instalasi Gawat Darurat . Untuk
anak- anak harus diprioritaskan sesuai masing- masing dengan katagori yang sudah
ditetapkan.
3.2 Kasus Trauma ( kecelakaan )
Masing-masing

departemen

mungkin

memiliki

kebijakan

yang

memberikan

tanggapan tim segera pasien yang memenuhi kriteria tertentu. Namun, kategori triase
harus dialokasikan sesuai dengan urgensi objektif klinis mereka.
3.4 Perilaku Gangguan Jiwa
Pasien dengan gangguan jiwa

atau masalah perilaku harus diprioritaskan sesuai

dengan kegawatan dan keadaan klinis dan situasional. Sementara beberapa pasien

lainya akan terganggu dan memerlukan respon penanganan segera (dikombinasikan

dengan respon keamanan) untuk menjamin keselamatan mereka, Beberapa pasien
masuk di Instalasi gawat darurat ada yang beresiko melakukan ancaman langsung
terhadap Staf (misalnya mengacungkan senjata berbahaya) dan sebaiknya

tidak

dilakukan pelayanan klinis sampai keselamatan staf dapat dipastikan aman. Dalam
situasi seperti ini, staf harus bertindak untuk dapat melindungi diri mereka sendiri.
Jika diperlukan staf keamanan / satpam dan kepolisian ikut berperan dalam
pengamanan pasien. Setelah situasi dapat diatasi baru dilakukan memberikan
pelayanan dokter dan perawat IGD.
Dalam pelaksanaan Triase dilakukan sesuai dengan kegawatan pasien dan situasional
lainya. . Masing-masing Instalasi Gawat Darurat memiliki prosedur dan alat penilaian
untuk membantu mengidentifikasi resiko pasien kesehatan mental. Ini dianggap
sebagai mendukung untuk awal triase dan dapat diterapkan setelah penilaian triase
formal.

4. DESKRIPSI KLINIS
4.1

Sumber
Deskriptor klinis yang ada untuk setiap kategori didasarkan pada data pada
penelitian yang ada , serta adanya konsensus para ahli. Namun, daftar ini tidak
dimaksudkan untuk menjadi lengkap atau mutlak dan harus dianggap sebagai indikasi
saja. Pengukuran keadaan fisiologis pasien tidak satu- satunya kriteria untuk
penempatan pasien ke katagori ATS.
Dokter Jaga IGD harus melakukan pemeriksaan pada pasien bila ada keraguan
dan dilakukan dengan teliti.

4.2 Kategori ATS

Keadaan klinis yang paling mendesak diidentifikasi untuk menentukan
penilaian kategori ATS.
KATEGORI TRIASE AUSTRALIA SCALE
Kategori
Kategori
ATS 1

Kategori
ATS 2

Respon

Kategori Diskripsi

Segera
dilakukan
penilaian dan
tindakan

Segera Membahayakan

Penilaian dan
tindakan
maksimum
dalam10
menit
(Penilaian
dan
pengobatan
sering
simultan)

Waktu
jiwa

Kondisi yang mengancam

hidup (atau segera risiko
kerusakan) dan membutuhkan
segera tindakan yang agresif

dekat

mengancam

Kondisi pasien serius cukup

atau memburuk begitu cepat
bahwa ada potensi ancaman
terhadap hidup, atau organ
kegagalan sistem, jika tidak
diobati dalam waktu 10 menit
dari kedatangan atau
Penting
pengobatan

waktu-kritis

Potensial untuk waktu kritis

pengobatan
(misalnya
pemberian anti trombolisis)
untuk mendapatkan hasil yang
baik pada pasien tergantung
pada dimulaianya diberikan
pengobatan yang duimulai dari
beberapa
menit
dari
kedatangan pasien di Instalasi
Gawat Darurat atau sangat
parahnya nyeri yang dirasakan
pasien. Maksimum pelayanan
diberikan dalam waktu 10
menit

Keadaan Klinis
1. Henti/ gagal Jantung
2. Henti/ gagal pernafasan
3. Sumbatan Jalan nafas, Resiko henti
jantung
4. Frekwensi pernafasan <10 x/menit
5. Distres pernafasan berat
6. Tekanan darah < 80MmHg (dewasa)
atau syok pada anak/ bayi
7. Tidak ada respon atau hanya respon
nyeri (GCS<9)
8. Kejang berkelanjutan
9. Overdosis dan tidak responsive atau
hipoventilasi
10. Gangguan perilaku berat dengan
ancaman langsung kekerasan
1. Gangguan jalan nafas
2. Gangguan
sirkulasi
yang
mengancam :
3. Berkeringat, keringat dingin, perfusi
yang buruk
4. HR < 50 atau dewasa > 150 x/
menit
5. Hipotensi dengan efek hemodinamik
6. Perdarahan yang banyak
7. Nyeri dada seperti gangguan jantung
8. Nyeri hebat
9. BSL <2mmol/L
10. Penurunan kesadaran (GCS<13)
11. Hemiparese mendadak &/ disfasia
12. Demam dengan adanya tanda- tanda
somnolent (semua usia)
13. Trauma mata karena asam/ basa kuat
dan membutuhkan irigasi segera
14. Multiple trauma (lebih dari 1 lokasi)
yang membutuhkan respon cepat
15. Trauma lokal yang berat (patah
tulang besar, amputasi)
16. Riwayat penyakit resiko tinggi
17. Meminum obat penenang / racun
yang berbahaya
18. Nyeri hebat curiga PE, atau
kehamilan ektopik (KET).
19. Perilaku psikiatri Kekerasan atau

Kategori
ATS 3

Penilaian dan
tindakan
maksimum
mulai dalam
waktu
30
menit

Berpotensi membahayakan
Kondisi pasien darurat dan
mengancam ektremitas atau
dapat menyebabkan kecacatan
dan
harus
mendapatkan
penanganan
dimulai dalam waktu 30 menit
dari kedatangan
atau Situasional Urgensi
Ada
potensial
untuk
membahayakan jika waktukritis pengobatan tidak dimulai
dalam waktu 30 menit

Kategori
ATS 4

Penilaian dan
tindakan
mulai
maksimum
dalam waktu
60 menit
Berpotensi
serius

Kondisi
pasien
mungkin
memburuk, atau hasil yang
buruk dapat terjadi, jika
penilaian dan pengobatan tidak
dimulai dalam waktu 1 jam
datang di IGD. Gejala dapat
sedang atau berkepanjangan.
Atau Situasional Urgensi
Ada potensi untuk merugikan
hasil
jika
waktu-kritis
pengobatan tidak dimulai
dalam waktu satu jam atau
membutuhkan pengelolaan dan
konsultasi dan / atau rawat
inap

agresif
20. Ancaman langsung terhadap diri
sendiri atau orang lain
21. Agitasi atau agresi berat
22. Pasien yang memerlukan
untuk
restraint
1. Hipertensi berat
2. Kehilangan cukup banyak darah
apapun penyebabnya
3. Sesak nafas sedang
4. Saturasi O2 90-95%
5. Bls .16 mmol/l
6. Kejang
7. Demam pada pasien Immonosupresi
misalnya pada pasien onkologi,
steroid
8. Muntah terus menerus
9. Dehidrasi
10. Cedera kepala tanpa penurunan
kesadaran
11. Nyeri sedang sampai berat apapun
penyebabnya yang membutuhkan
obat analgesik
12. Nyeri dada non jantung
13. Nyeri perut tanpa efek samping
resiko tinggi
14. Cedera ektermitas , perubahan
bentuk, laserasi yang parah dan luka
lecet
15. Neonatus dengan keadaan stabil
16. Anak yang beresiko
17. Perilaku psikiatri :
18. Sangat tertekan, beresiko menyakiti
diri sendiri
19. Psikotik akut/ disorder penuh
20. Menyakiti diri sendiri dengan
sengaja
21. Gelisah, menarik diri/ berpotensi
agresif
1. Perdarahan ringan
2. Aspirasi benda asing, tidak ada
gangguan pernafasan
3. Cedera dada tanpa rasa sakit tulang
rusuk atau gangguan pernafasan
4. Kesulitan
menelan
tidak
ada
gangguan pernafasan
5. Cedera
kepala
ringan
tanpa
penurunan kesadaran
6. Nyeri sedang dengan beberapa faktor
resiko
7. Muntah atau diare tanpa dehidrasi
8. Peradangan mata atau benda asing ,
penglihatan ormal
9. Trauma
ekterimitas
minor
( pergelangan kaki terkilir, lacerasi/

10.
11.
12.
13.
Kategori
ATS 5

Penilaian dan
perawatan
maksimum
mulai dalam
120 menit

Kurang Mendesak
Kondisi pasien yang kronis
atau gejala ringan

1.
2.

3.
Tidak ada pengaruh signifikan
bila
pemeriksaan
dan 4.
pengobatan tertunda hingga 2
jam dari kedatangan

sobek yang membutuhkan tindakan /

intervensi
Nyeri kepala tanpa gangguan
neurovaskuler
Bengkak/ panas pd sendi
Nyeri perut non spesifik
Perilaku/psikiatrik:
Pasien gejala yang kronis
Krisis sosial, klinis pasien baik
Nyeri ringan
Riwayat penyakit dengan resiko
rendah
Keluhan irngan dengan kondisi yang
tidak berbahaya.
Luka luka ringan

REFERENSI
1. Australian College of Emergency Medicine. 2000. The Australian Triage Scale.
Carlton Vic.: Publisher.
2. Australasian College of Emergency Medicine. 2000. Guidelines for implementation of
the Australasian Triage Scale in Emergency Departments. Carlton Vic: Australasian
College of Emergency Medicine.
3. Australasian College of Emergency Medicine. 2000. The Australian Triage Scale.
Carlton Vic.: Australasian College of Emergency Medicine.
4. Lee KM. Wong TW. Chan R. Lau CC. Fu YK. Fung KH. 1996. Accuracy and efficiency
of X-ray requests initiated by triage nurses in an accident and emergency department.
Accident & Emergency Nursing.. 4 179-81 (Level III-3).
5. Tambimuttu J. Hawley R. Marshall A. 2002. Nurse-initiated x-ray of isolated limb
fractures in the emergency department: research outcomes and future directions.
Australian Critical Care. 15:3: 119-22 . (Review).
6. Sinn K. n.d. Recognition of the Critically Ill Child. Canberra: The Canberra Hospital.
7. Hewson P. Poulakis Z. Jarman F. Kerr J. McMaster D. Goodge J. Silk G. 2000. Clinical
markers of serious illness in young infants: a multicentre follow-up study. Journal of
Paediatrics & Child Health. 36:3: 221-5.
8. Royal Perth Hospital. Division of Critical Care. 2003. Zero tolerance to patient and
visitor initiated workplace aggression at Royal Perth Hospital Emergency
Department. Perth: Royal Perth Hospital.
9. Kuhn W. 1999. Violence in the emergency department. Managing aggressive patients in
a high-stress environment. Postgraduate Medicine. 105:1: 143-8, 154 (Review).
10. Government of NSW. Clinical Information Access Program. 2003. Management of
Aggressive People in A & E.