TRIASE

Dr.Irsyad Herminofa
Pendamping Akreditasi FKTP
Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto
 PENGERTIAN
• Triase adalah suatu sistem
pembagian/klasifikasi prioritas klien
berdasarkan berat ringannya kondisi
klien/kegawatannya yang memerlukan
tindakan segera. Dalam triase, perawat dan
dokter mempunyai batasan waktu (respon
time) untuk mengkaji keadaan dan
memberikan intervensi secepatnya yaitu ≤ 10
menit.
 PRINSIP TRIASE
• Menurut Brooker, 2008. Dalam prinsip triase
diberlakukan system prioritas, prioritas adalah
penentuan/penyeleksian mana yang harus
didahulukan mengenai penanganan yang
mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul
dengan seleksi pasien berdasarkan :
1. Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam
hitungan menit.
2. Dapat mati dalam hitungan jam.
3. Trauma ringan.
4. Sudah meninggal.
 PRINSIP TRIASE
• Pada umumnya penilaian korban dalam triase
dapat dilakukan dengan :
1. Menilai tanda vital dan kondisi umum korban
2. Menilai kebutuhan medis
3. Menilai kemungkinan bertahan hidup
4. Menilai bantuan yang memungkinkan
5. Memprioritaskan penanganan definitive
6. Tag Warna
 PRINSIP DALAM PELAKSANAAN TRIASE

1. Triase seharusnya dilakukan segera dan tepat waktu

2. Pengkajian seharusnya adekuat dan akurat
3. Keputusan dibuat berdasarkan pengkajian
4. Melakukan intervensi berdasarkan keakutan dari
kondisi
5. Tercapainya kepuasan pasien
 PRINSIP DALAM PELAKSANAAN TRIASE

• Pengambilan keputusan dalam

proses triase dilakukan berdasarkan :
1.Ancaman jiwa mematikan dalam
hitungan menit
2.Dapat mati dalam hitungan jam
3.Trauma ringan
4.Sudah meninggal
(Making the Right Decision A Triase Curriculum, 1995: page 2-3)
 Triase di PUSKESMAS
• adalah Pemilahan penderita berdasarkanpada keadaan ABC
(Airway, Breathing, dan Circulation).
• Dua jenis keadaan triase dapat terjadi ;
1. Jumlah penderita dan beratnya luka tidak melampaui
kemampuanpetugas. Dalam keadaan ini pasien dengan
masalah gawat darurat danmulti trauma akan dilayani
terlebih dahulu, dan sesuai dengan prinsip ABC.
2. Jumlah penderita dan beratnya luka melampaui
kemampuan petugas.Dalam keadaan ini yang akan di
layani terlebih dahulu adalah pasien yangdengan
kemungkinan survival yang terbesar dan membutuhkan
waktu,perlengkapan, dan tenaga yang terbatas.
 Bentuk Jenis Triase
Bentuk jenis yang ada di dalam Puskesmas adalah
• Triase rutin / sehari hari
Memprioritaskan kasus kasus yang benar benar
gawat darurat ( trueemergency ) dengan tepat
dan cepat ( life saving ).
• Triase Disaster / Dalam keadaan bencana
Bila terjadi bencana baik dari dalam maupun dari
luar rumah sakit,dimana pasien yang datang lebih
dari 10 orang dalam waktu yangbersamaan, maka
kriteria triase berdasarkan kemungkinan hidup
pasien yang lebih besar.
 KLASIFIKASI DAN PENENTUAN
PRIORITAS
• Berdasarkan Oman (2008), pengambilan
keputusan triase didasarkan pada keluhan
utama, riwayat medis, dan data objektif yang
mencakup keadaan umum pasien serta hasil
pengkajian fisik yang terfokus.
• Menurut Comprehensive Speciality Standard,
ENA tahun 1999, penentuan triase didasarkan
pada kebutuhan fisik, tumbuh kembang dan
psikososial
 KLASIFIKASI DAN PENENTUAN
PRIORITAS
• Klasifikasi pasien dalam sistem triase adalah kondisi klien
yang meliputi :
– Gawat, adalah suatu keadaan yang mengancam nyawa
dan kecacatan yang memerlukan penanganan dengan
cepat dan tepat
– Darurat, adalah suatu keadaan yang tidak mengancam
nyawa tapi memerlukan penanganan cepat dan tepat
seperti kegawatan
– Gawat darurat, adalah suatu keadaan yang mengancam
jiwa disebabkan oleh gangguan ABC (Airway / jalan nafas,
Breathing / pernafasan, Circulation / sirkulasi), jika tidak
ditolong segera maka dapat meninggal / cacat (Wijaya,
2010)
 KLASIFIKASI DAN PENENTUAN
PRIORITAS
• Berdasarkan prioritas perawatan dapat dibagi menjadi 4
klasifikasi

KLASIFIKASI KETERANGAN
Gawat Darurat (P1) Keadaan yang mengancam nyawa / adanya gangguan
ABC dan perlu tindakan segera, misalnya cardiac
arrest, penurunan kesadaran, trauma mayor dengan
perdarahan hebat

Gawat Tidak Darurat (P2) Keadaan mengancam nyawa tetapi tidak memerlukan
tindakan darurat. Setelah dilakukan diresusitasi maka
ditindaklanjuti oleh dokter spesialis. Misalnya ; pasien
kanker tahap lanjut, fraktur, sickle cell dan lainnya
 KLASIFIKASI DAN PENENTUAN
PRIORITAS
Darurat Tidak Gawat (P3) Keadaan yang tidak mengancam nyawa
tetapi memerlukan tindakan darurat.
Pasien sadar, tidak ada gangguan ABC
dan dapat langsung diberikan terapi
definitive. Untuk tindak lanjut dapat ke
poliklinik, misalnya laserasi, fraktur
minor / tertutup, sistitis, otitis media
dan lainnya
Tidak Gawat Tidak Darurat (P4) Keadaan tidak mengancam nyawa dan
tidak memerlukan tindakan gawat.
Gejala dan tanda klinis ringan /
asimptomatis. Misalnya penyakit kulit,
batuk, flu, dan sebagainya
 KLASIFIKASI DAN PENENTUAN
PRIORITAS

• Klasifikasi berdasarkan Tingkat Prioritas (Labeling)

KLASIFIKASI KETERANGAN
PRIORITAS 1 ( MERAH ) Mengancam jiwa atau fungsi vital, perlu resusitasi dan tindakan
bedah segera, mempunyai kesempatan hidup yang besar.
Penanganan dan pemindahan bersifat segera yaitu gangguan
pada jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi. Contohnya sumbatan
jalan nafas, tension pneumothorak, syok hemoragik, luka
terpotong pada tangan dan kaki, combutio (luka bakar) tingkat II
dan III > 25%
PRIORITAS 2 ( KUNING ) Potensial mengancam nyawa atau fungsi vital bila tidak segera
ditangani dalam jangka waktu singkat. Penanganan dan
pemindahan bersifat jangan terlambat. Contoh: patah tulang
besar, combutio (luka bakar) tingkat II dan III < 25 %, trauma
thorak / abdomen, laserasi luas, trauma bola mata.
 KLASIFIKASI DAN PENENTUAN
PRIORITAS
PRIORITAS 3 ( HIJAU ) Perlu penanganan seperti pelayanan
biasa, tidak perlu segera. Penanganan
dan pemindahan bersifat terakhir.
Contoh luka superficial, luka-luka
ringan
PRIORITAS 0 ( HITAM ) Kemungkinan untuk hidup sangat
kecil, luka sangat parah. Hanya perlu
terapi suportif. Contoh henti jantung
kritis, trauma kepala kritis.
 KLASIFIKASI DAN PENENTUAN
PRIORITAS

TINGKAT KEAKUTAN KETERANGAN

KELAS 1 Pemeriksaan fisik rutin (misalnya memar minor); dapat
menunggu lama tanpa bahaya
KELAS 2 Nonurgen / tidak mendesak (misalnya ruam, gejala flu);
dapat menunggu lama tanpa bahaya
KELAS 3 Semi-urgen / semi mendesak (misalnya otitis media);
dapat menunggu sampai 2 jam sebelum pengobatan
KELAS 4 Urgen / mendesak (misalnya fraktur panggul, laserasi
berat, asma); dapat menunggu selama 1 jam
KELAS 5 Gawat darurat (misalnya henti jantung, syok); tidak boleh
ada keterlambatan pengobatan ; situasi yang mengancam
hidup
 KLASIFIKASI DAN PENENTUAN
PRIORITAS
• Beberapa petunjuk tertentu harus diketahui oleh perawat
triase yang mengindikasikan kebutuhan untuk klasifikasi
prioritas tinggi. Petunjuk tersebut meliputi :
 Nyeri hebat
 Perdarahan aktif
 Stupor / mengantuk
 Disorientasi
 Gangguan emosi
 Dispnea saat istirahat
 Diaforesis yang ekstrem
 Sianosis
 Tanda vital di luar batas normal (Iyer, 2004).
 ALUR DALAM PROSES TRIASE
1. Pasien datang diterima petugas / paramedis UGD.
2. Diruang triase dilakukan anamnese dan pemeriksaan singkat
dan cepat (selintas) untuk menentukan derajat
kegawatannya oleh perawat.
3. Bila jumlah penderita/korban yang ada lebih dari 50 orang,
maka triase dapat dilakukan di luar ruang triase (di depan
gedung UGD).
4. Penderita dibedakan menurut kegawatannya dengan
memberi kode warna
 Penatalaksanaan Triase
A. Melakukan Primary survey
Tindakan untuk mencari keadaan yang mengancam nyawa adalah:
1. Airway dengan kontrol servical
a. Penilaian :
• Mengenal keadaan airway dengan: inspeksi,auscultasi,danpalpasi
• Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi
b. Pengelolaan airway
• Lakukan chin lift dan atau jaw trustdengan kontrol servikal
• Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning
• Pasang gudel.
c. Fiksasi leher
d. Menganggap kemungkinan adanya fraktur servical pada semua pasien
denga Multi trauma terlebih bila ada gangguankesadaran atau
perlukaan diatas klavicula.
 Penatalaksanaan Triase
2. Breathing dan Ventilasi oksigen
a. Penilaian :
• Buka leher dan dada penderita dengan tetap memperhatikankontrol servical
• Hitung dan perhatikan dalamnya pernapasan
• Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenalikemungkinan
terdapat deviasi trakhea, ekspansi thorakssimetris atau tidak, pemakaian
otot otot tambahan dan tandatanda cidera lainya.
• Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor.
• Auscultasi thoraks bilateral.
b. Pengelolaan,
• Pemberian oksigen konsentrasi tinggi dengan pemakaianNRBM 10-12 ltr/mnt
• Ventilasi dengan bag valve mask
• Menghilangkan tension pneumothoraks
• Menutup open pneumothoraks
• Memasang Saturasi oksigenc.
c. Evaluasi
 Penatalaksanaan Triase
3. Circulation dengan kontrol perdarahan
a. Penilaian.
• Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal.
• Mengetahui sumber perdarahan yang internal
• Periksa nadi pasien : kecepatan, kualitas, keteraturan,
pulsusparadoksus. Tidak di ketemukanya pulsasi dari arteri besaryang
merupakan tanda untuk memerlukan resusitasi masifsegera.
• Periksa warna kulit, kenali tanda tanda sianosis.
• Periksa tekanan darah.
b. Pengelolaan
• Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal
• Kenali perdarahan internl, kebutuhn untukintervensi bedahserta konsultasi
pada ahli bedah
• Pasang iv canule 2 jalur ukuran besar sekaligus untukmengambil sampel
darah untuk pemeriksan laboratorium danAnalisa gas darah
• Beri cairan kristaloid dengan tetesan cepat
• Cegah hipothermia
 Penatalaksanaan Triase
4. Disability ( Penilaian Status Neurologis )
a. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS
Eye :
4 buka mata spontan
3 Buka mata dengan panggilan
2 Buka mata dengan rangsangan nyeri
1 Tidak ada respon
Verbal :
5 Orientasi baik
4 Berbicara bingung
3 Berbicara tidak jelas
2 Hanya merintih
1 Tidak ada respon
 Penatalaksanaan Triase
Motorik :
6 Bergerak mengikuti perintah
5 Bergerak terhadap nyeri
4 Leksi normal ( menarik anggota yg dirangsang )
3 Fleksi abnormal
2 Extensi abnormal
1 Tidak ada respon
b. Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, refleks cahaya dan
awasitanda tanda lateralisasi.
c. Evaluasi dan Re evaluasi airway, oksigenasi, ventilasi dancirculation.
 Penatalaksanaan Triase
5.Exposure
• Buka pakaian pasien untuk melihat dengan
jelas apakah adacedera yang lain.
• Cegah hipothermia : beri selimut hangat dan
tempatkan pada ruangan yang hangat
 Penatalaksanaan Triase
B. Klasifikasi Kriteria pasien sesuai jenis Triase
(kegawatdaruratannya)
1. RESUSITASI
• Prioritas I :Pasien yang mengancam jiwa/fungsi vital
dilakukantindakan SEGERA. Pelayanan terhadap pasien dengan
kategori “GAWAT DARURAT MENGANCAM NYAWA” yang
membutuhkan RESUSITASI akan “Diprioritaskan lebih dulu
pertama kali” dalam waktu 0 menit.
• Penilaian :
 Airway : ada sumbatan
 Breathing : Henti napas/ apnoe, bradipnoe dan sianosis
 Circulation : Henti jantung / arrest, nadi tidak teraba dan
akral dingin
 Kesadaran : GCS < 9
 Penatalaksanaan Triase
2. EMERGENT
• Prioritas II : Pasien Potensial mengancam jiwa / fungsi
organbila tidaksegera ditangani dalam waktu
singkat.Pelayanan terhadap pasien dengan
kategori“GAWAT DARURAT (EMERGENT)” YANG
MEMBUTUHKAN PELAYANAN SEGERA akan mendapatkan
penanganandalam waktu 1 - 3 menit.
• Penilaian :
 Airway : Ada ancaman sumbatan
 Breathing : Takipnoe , ada wheezing
 Circulation : Nadi teraba lemah, bradikardia/
takikardia, pucat CRT > 2
 Kesadaran : GCS 9 -12 , Gelisah
 Penatalaksanaan Triase
3. URGENT
• Prioritas III URGENT : Pasien tidak berpotensial
mengancam jiwa/fungsi organ. Pelayanan terhadap
pasien dengan kategori “ DARURAT TIDAK GAWAT” yang
membutuhkan pelayanan lebih lanjut akanmendapatkan
penanganan dalam waktu 3 – 5 menit
• Penilaian :
 Airway : Bebas tidak ada hambatan
 Breathing : Normal, ada wheezing
 Circulation : Nadi kuat, takikardia, TDS > 160 TDD
> 100
 Kesadaran : GCS > 12 Apatis , somnolent
 Penatalaksanaan Triase
4. NON URGENT dan FALSE EMERGENT
• Prioritas IV
Keadaan dimana pasien masih bernapas norma
l, denyut jantung normal dan memerlukan
tindakan observasi ataupun tidak
 Airway : Bebas tidak ada hambatan
 Breathing : Frekwensi napas normal
 Circulation : Frekwensi nadi normal
 Kesadaran : GCS > 15
 Penatalaksanaan Triase
• Penderita/korban mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan
warna : merah, kuning, hijau, hitam.
• Penderita/korban kategori triase merah dapat langsung diberikan
pengobatan diruang tindakan UGD. Tetapi bila memerlukan tindakan
medis lebih lanjut, penderita/korban dapat dipindahkan ke ruang
operasi atau dirujuk ke rumah sakit lain.
• Penderita dengan kategori triase kuning yang memerlukan tindakan
medis lebih lanjut dapat dipindahkan ke ruang observasi dan
menunggu giliran setelah pasien dengan kategori triase merah
selesai ditangani.
• Penderita dengan kategori triase hijau dapat dipindahkan ke rawat
jalan, atau bila sudah memungkinkan untuk dipulangkan, maka
penderita/korban dapat diperbolehkan untuk pulang.
 Penatalaksanaan Triase
• Penderita kategori triase hitam dapat langsung
dipindahkan ke kamar jenazah. (Rowles, 2007).
 DOKUMENTASI TRIASE

• Dokumen adalah suatu catatan yang dapat

dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum. Sedangkan
pendokumentasian adalah pekerjaan
mencatat atau merekam peristiwa dan objek
maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan)
yang dianggap berharga dan penting
 DOKUMENTASI TRIASE
• Pada tahap pengkajian, pada proses triase
yang mencakup dokumentasi :
1. Waktu dan datangnya alat transportasi
2. Keluhan utama (misal. “Apa yang membuat anda datang kemari?”)
3. Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan
4. Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat
5. Penempatan di area pengobatan yang tepat (msl. kardiak versus
trauma, perawatan minor versus perawatan kritis)
6. Permulaan intervensi (misal. balutan steril, es, pemakaian bidai,
prosedur diagnostik seperti pemeriksaan sinar X, elektrokardiogram
(EKG), atau Gas Darah Arteri (GDA))(ENA, 2005).
DOKUMENTASI TRIASE
KOMPONEN DOKUMENTASI TRIASE
• Tanggal dan waktu tiba
• Umur pasien
• Waktu pengkajian
• Riwayat alergi
• Riwayat pengobatan
• Tingkat kegawatan pasien
• Tanda - tanda vital
• Pertolongan pertama yang diberikan
• Pengkajian ulang
• Pengkajian nyeri
• Keluhan utama
• Riwayat keluhan saat ini
• Data subjektif dan data objektif
• Periode menstruasi terakhir
• Imunisasi tetanus terakhir
• Pemeriksaan diagnostik
• Administrasi pengobatan
Tanda tangan registered nurse
 DOKUMENTASI TRIASE
• Proses dokumentasi triase menggunakan sistem SOAPIE, sebagai
berikut :
1. S : data subjektif
2. O : data objektif
3. A : analisa data yang mendasari penentuan diagnosa
keperawatan
4. P : rencana keperawatan
5. I : implementasi, termasuk di dalamnya tes diagnostic
6. E : evaluasi / pengkajian kembali keadaan / respon pasien
terhadap pengobatan dan perawatan yang diberikan
(ENA, 2005)
 DOKUMENTASI TRIASE
• Untuk mendukung kepatuhan terhadap
standar yang memerlukan stabilisasi,
dokumentasi mencakup hal - hal sebagai
berikut:
1. Salinan catatan pengobatan dari FASKES pengirim
2. Tindakan yang dilakukan atau pengobatan yang
diimplementasikan di fasilitas pengirim
3. Deskripsi respon pasien terhadap pengobatan
4. Hasil tindakan yang dilakukan untuk mencegah
perburukan lebih jauh pada kondisi pasien