Rujuk Baru 2015

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
RSUD dr. LOEKMONO HADI

Jl. dr. Lukmonohadi No. 19 Kudus 59348 Telp.(0291) 444001 Fax. (0291) 438195
Email :rumahsakit@rsudkudus.com, rsudkudus@yahoo.co.id
Website : www.rsudkudus.com
Lampiran Surat Perintah Tugas

Tanggal :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)
1.
2.
3.
Pejabat yang memberi perintah
Direktur RSUD dr. Loekmono Hadi
Nama Pegawai yang diperintahkan
SITI MUNAWAROH, AMK
a. Pangkat dan Golongan menurut
a. Penata Muda TK I / III b
PP. No. 6 Tahun 1997
4.
b. Jabatan
b. Perawat Pelaksana RSUD dr. Loekmono Hadi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
c.
Merujuk
Maksud perjalanan dinas
pasien an. Sdr. Diki Firmansyah, No
CM. 730957 ; alamat : Colo RT 01/ 04 Dawe

Kudus
5.
Alat angkut yang dipergunakan
Dinas
6.
a. Tempat berangkat
a. RSUD dr. Loekmono Hadi
b. Tempat tujuan
a. Lamanya perjalanan dinas
b. RSUP dr. KARIADI Semarang

a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat
b. 9 April 2016
c. Tanggal harus kembali
c. 9 April 2016
8.
9.
10.
Pengikut
Bambang Sucipto
Pengatur / II c
Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
b.
Keterangan Lain-lain
Ditetapkan di : Kudus
Pada tanggal : 9 April 2016
DIREKTUR RSUD dr. LOEKMONO HADI
dr. ABDUL AZIZ ACHYAR, M.Kes

Pembina Tk.I
NIP. 19620716 199503 1 004
RSUDdr. LOEKMONO HADI


Tanggal :
Nomor :
(SPPD)
1.
2.
3.
AKHROSUBI, AMK
a. Pengatur Tk. I (II/d)

b. Jabatan
c.
Merujuk pasien an. Primada Pandu S. No. CM.
4.
5.
Dinas
6.
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
d. Lamanya perjalanan dinas
b. RSI Sultan Agung Semarang

d. 1 (satu) hari
e. Tanggal berangkat
e. 19 Oktober 2015
f. Tanggal harus kembali
f.
8.
9.
10.
Pengikut
566538 alamat Rendeng 03/RW 04 Kota Kudus
19 Oktober 2015
RUKANI
Juru (I/c)
Pembebanan Anggaran
c. Instansi
d. Mata Anggaran
b.
Pada tanggal : Oktober 2015
a.n.DIREKTUR RSUD dr. LOEKMONO HADI
Wadir Umum dan Keuangan
M.KRIS NUGROHO,SH,M.Kes
Pembina Tk.I
NIP. 19601212 198603 1 034


Tanggal :
Nomor :
(SPPD)
1.
2.
3.
ANDRI WIJAYANTI, AMK
a. -
4.
b. Jabatan
c.
Merujuk
pasien an. Syauqi Rabani Salam No.
CM. 719579 alamat Jati Kulon, 04/05 Jati Kudus

an. Syauqi Rabani Salam No. CM. 719579
alamat Jati Kulon, 04/05 Jati Kudus
5.
Dinas
6.
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
g. Lamanya perjalanan dinas
b. RS Roemani Muhammadiyah Semarang

g. 1 (satu) hari
h. Tanggal berangkat
h. 31 Oktober 2015
i. Tanggal harus kembali
i.
8.
9.
10.
Pengikut
31 Oktober 2015
WAWAN S.
Pembebanan Anggaran
e. Instansi
f. Mata Anggaran
b.
Pembina Tk.I
NIP. 19601212 198603 1 034


Tanggal :
Nomor :
(SPPD)
1.
2.
3.
ANDRI WIJAYANTI, AMK
a. -
4.
b. Jabatan
c.
Merujuk
pasien an. Syauqi Rabani Salam No.
CM. 719579 alamat Jati Kulon, 04/05 Jati Kudus

an. Syauqi Rabani Salam No. CM. 719579
alamat Jati Kulon, 04/05 Jati Kudus
5.
Dinas
6.
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
j. Lamanya perjalanan dinas
b. RS Roemani Muhammadiyah Semarang

j. 1 (satu) hari
k. Tanggal berangkat
k. 31 Oktober 2015
l. Tanggal harus kembali
l.
8.
9.
10.
Pengikut
31 Oktober 2015
WAWAN S.
Pembebanan Anggaran
g. Instansi
h. Mata Anggaran
b.
Pembina Tk.I
NIP. 19601212 198603 1 034


Tanggal :
Nomor :
(SPPD)
1.
2.
3.
SRI WAHYUNI, S.Kep
a. Penata Muda (III/a)

b. Jabatan
c.
Merujuk
pasien an. Teguh Suwito No. CM.
4.
5.
Dinas
6.
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
m. Lamanya perjalanan dinas
b. RSUP dr. Kariadi Semarang

m. 1 (satu) hari
n. Tanggal berangkat
n. 31 Oktober 2015
o. Tanggal harus kembali
o. 31 Oktober 2015
8.
9.
10.
Pengikut
719784 alamat Kutoharjo 05/06 Pati
TRI WAWAN M.
Pembebanan Anggaran
i. Instansi
j. Mata Anggaran
b.
Pembina Tk.I
NIP. 19601212 198603 1 034


Tanggal :
Nomor :
(SPPD)
1.
2.
3.
AFIQ HARYANTO, AMK
a. Pengatur Tk. I (II/d)

b. Jabatan
c.
Merujuk pasien an. Suharyono No. CM. 717735
4.
5.
Dinas
6.
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
p. Lamanya perjalanan dinas
b. RSI Sultan Agung Semarang

p. 1 (satu) hari
q. Tanggal berangkat
q. 21 Oktober 2015
r. Tanggal harus kembali
r.
8.
9.
10.
Pengikut
alamatKarangbener RT 03/ RW 04Bae , Kudus
21 Oktober 2015
BAMBANG SUCIPTO
Pengatur (II/c)
Pembebanan Anggaran
k. Instansi
l. Mata Anggaran
b.
Pembina Tk.I
NIP. 19601212 198603 1 034


Tanggal :
Nomor :
(SPPD)
1.
2.
3.
ANA LESTSRI, S.ST
4.
b. Jabatan
c.
pasienan. Nur Hidayah No. CM. 718827 alamat
Sidorekso RT 05/ RW 02 Kaliwungu , Kabupaten

Kudus
5.
Dinas
6.
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
s. Lamanya perjalanan dinas

s. 1 (satu) hari
t. Tanggal berangkat
t.
u. Tanggal harus kembali
u. 10 Agustus 2015
Pengikut
ARIF SETIADI
8.
9.
10.
10 Agustus 2015
Pembebanan Anggaran
m. Instansi
n. Mata Anggaran
b.
Pada tanggal : Agustus 2015
Pembina Tk.I
NIP. 19601212 198603 1 034



Tanggal :
Nomor :
(SPPD)
1.
2.
3.
DONI PURNOMO
a. -
4.
b. Jabatan
b. Pelaksana Sopir RSUD dr. Loekmono Hadi
c.
merujuk pasienan. Eko Hartini No. CM. 682813
alamat Grobogan
4/2 Kecamatan Kradenan
Kabupaten Grobogan
5.
Dinas
6.
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan

a. 1 (satu) hari
b. 10 Oktober 2015
c. 10 Oktober 2015
8.
Pengikut
9.
Pembebanan Anggaran
10.
a. Instansi
b. Mata Anggaran
b.
Pada tanggal : Oktober2015
Pembina Tk.I
NIP. 19601212 198603 1 034


Tanggal :
Nomor :
(SPPD)
1.
2.
3.
NI MADE DIYAH AYU NOVIASTUTI,AMK
4.
b. Jabatan
c.
merujuk pasienan. Eko Hartini No. CM. 682813
alamat Grobogan
4/2 Kecamatan Kradenan
Kabupaten Grobogan
5.
Dinas
6.
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan

a. 1 (satu) hari
b. 10 Oktober 2015
c. 10 Oktober 2015
8.
Pengikut
DONI PURNOMO
9.
Pembebanan Anggaran
10.
a. Instansi
b. Mata Anggaran
b.
Pembina Tk.I
NIP. 19601212 198603 1 034


Tanggal :
Nomor :
(SPPD)
1.
2.
3.
ILLA ARDINA TRIAS HANDAYANI, AMK
a. -

b. Jabatan
c.
merujuk pasienan. Arga No. CM. 718076 alamat
4.
5.
Dinas
6.
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan

d. 1 (satu) hari
e. 7 Oktober 2015
f.
8.
Pengikut
9.
Pembebanan Anggaran
10.
Glagah Waru Rt 04/ Rw. V, Undaan Kudus
7 Oktober 2015
c. Instansi
d. Mata Anggaran
b.
Pembina Tk.I
NIP. 19601212 198603 1 034


Tanggal :
Nomor :
(SPPD)
1.
2.
3.
DONI PURNOMO
a. -
4.
b. Jabatan
c.
melaksanakan tugas
merujuk pasien an. M
Iqbal Azzahir No. CM.709 991 alamat Rahtawu

03/04 , Gebog Kudus
5.
Dinas
6.
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
v. Lamanya perjalanan dinas

v. 1 (satu) hari
w. Tanggal berangkat
w. 22 September2015
x. Tanggal harus kembali
x. 22 September 2015
8.
Pengikut
9.
Pembebanan Anggaran
10.
o. Instansi
p. Mata Anggaran
b.
Pada tanggal : September2015
Pembina Tk.I
NIP. 19601212 198603 1 034


Tanggal :
Nomor

(SPPD)
1.
2.
3.
BAMBANG JULIANTO, A.Md.Kep
4.
b. Jabatan
c.
melaksanakan
tugas
Ahmad
No.
Soleh
merujuk
CM.
714051
pasien an.
alamat
Sunggingan 04/06 Kota Kudus

5.
Dinas
6.
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
y. Lamanya perjalanan dinas

y. 1 (satu) hari
z. Tanggal berangkat
z. 10 Agustus 2015
aa. Tanggal harus kembali
aa. 10 Agustus 2015
8.
Pengikut
9.
Pembebanan Anggaran
10.
q. Instansi
r. Mata Anggaran
b.
Pembina Tk.I
NIP. 19601212 198603 1 034


Tanggal :
Nomor :

(SPPD)
1.
2.
3.
TRI PUJI UTOMO, AMK
4.
b. Jabatan
c.
melaksanakan tugasmerujuk pasien
an.
Noor Khasnah No. CM. 714250 alamat Langgar

Dalem 03/01Kota Kudus
5.
Dinas
6.
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
ab. Lamanya perjalanan dinas

ab. 1 (satu) hari
ac. Tanggal berangkat
ac. 22 Agustus 2015
ad. Tanggal harus kembali
ad. 22 Agustus 2015
8.
Pengikut
9.
Pembebanan Anggaran
10.
s. Instansi
t. Mata Anggaran
b.
Pembina Tk.I
NIP. 19601212 198603 1 034


Tanggal :
Nomor :
(SPPD)
1.
2.
3.
TRI WAWAN
a. -
4.
b. Jabatan
c.
melaksanakan tugasmerujuk pasien
an.
Noor Khasnah No. CM. 714250 alamat Langgar

Dalem 03/01Kota Kudus
5.
Dinas
6.
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan

a. 1 (satu) hari
b. 22 Agustus 2015
c. 22 Agustus 2015
8.
Pengikut
9.
Pembebanan Anggaran
10.
a. Instansi
b. Mata Anggaran
b.
Pembina Tk.I
NIP. 19601212 198603 1 034


Tanggal :
Nomor :
(SPPD)
1.
2.
3.
TRI WAWAN
a. -
4.
b. Jabatan
c.
melaksanakan tugas merujuk pasien an. Siti
Afifah No. CM. 394133 alamatNgembal Kulon Rt.

2/ 3 Jati Kudus
5.
Dinas
6.
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan

a. 1 (satu) hari
b. 2 Agustus 2015
c. 2 Agustus 2015
8.
Pengikut
9.
Pembebanan Anggaran
10.
a. Instansi
b. Mata Anggaran
b.
Pembina Tk.I
NIP. 19601212 198603 1 034


Tanggal :
Nomor :
(SPPD)
1.
2.
3.
ENDAH SULISTYANINGSIH, AMK
a. Penata Muda / (III/a)
4.
b. Jabatan
b. Perawat PelaksanaRSUD dr. Loekmono Hadi
c.
melaksanakan tugas merujuk pasien an.
Sunarti No. CM. 713995 alamat Tanjungrejo Rt.

4/5 Kudus
5.
Dinas
6.
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
b.RSUP dr. Kariadi Semarang

d. 1 (satu) hari
e. 4September 2015
f.
8.
Pengikut
9.
Pembebanan Anggaran
10.
4September 2015
c. Instansi
d. Mata Anggaran
b.
Pada tanggal : September2015
Pembina Tk.I
NIP. 19601212 198603 1 034
SPPD No.
Berangkat dari
:
: RSUD dr Loekmono Hadi
(tempat kedudukan)
Pada tanggal
Ke
:
: 9 April 2016
: RSUP dr Kariadi
Dr. ABDUL AZIZ ACHYAR, M.Kes

Pembina Tk.I
NIP. 19620716 199503 1 004
II
Tiba di
Pada tanggal
:
:
Berangkat dari
Ke
:
:
Kepala
Pada tanggal
Kepala
:
:
III Tiba di
Pada tanggal
Kepala
:
:
:
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala
:
:
:
:
IV Tiba di
Pada tanggal
Kepala
:
:
:
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala
:
:
:
:
V. Tiba Kembali di : RSUD dr. Loekmono Hadi

Pada Tanggal : 9 April 2016
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan terebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Dr. ABDUL AZIZ ACHYAR, M.Kes

Pembina Tk.I
NIP. 19620716 199503 1 004
VI CATATAN LAIN - LAIN
VI Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
I pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kelalaiannya
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SURAT TUGAS
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: dr. ABDUL AZIZ ACHYAR, M.Kes
NIP
: 19620716 199503 1 004
Pangkat
: Pembina Tk. I
Jabatan
: Direktur
Instansi
: Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus
Dengan ini kami menugaskan kepada nama di bawah ini :

Nama
: Masvan Yulianto, SKep. Ns. M.Kes
NIP
: 19700703 199003 1 004
Pangkat
: Penata Tk. I / (III/d)
Jabatan
: Kepala Seksi Keperawatan Rawat Inap
Instansi
: Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus
Untuk melaksanakan Tugas pada :

Hari
: Selasa
Tanggal
: 24 Juni 2014
Tempat
: Ball Room Hotel Pandanaran

Jl.Pandanaran No. 58 Semarang
Keperluan : Menjadi peserta pada Pertemuan Implementasi Home care Di Rumah

Sakit
.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di
: Kudus
Dikeluarkan tanggal : Juni 2014
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Pembina Tk. I
NIP. 19620716 199503 1 004

SURAT TUGAS
Nomor :
Berdasarkan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus tanggal 03 Juni
2014 nomor 005/808/04.03/2014 Perihal Undangan dengan ini menugaskan kepada
Dengan ini menugaskan kepada :
1. N a m a
: dr. Siti Khoiriyah, Sp.PK
NIP
: 19700808 200301 2 008
Pangkat/ Gol : Penata TK I / (III/d)

Jabatan
2. Nama
: Dokter Spesialis Patologi Klinik RSUD Kabupaten Kudus

: Jokomono, AMK
NIP
: 19740920 200604 1 010
Pangkat / Gol : Penata Muda / (III/a)

Jabatan
: Perawat Pelaksana selaku Petugas Pengelola Program TB Paru

RSUD Kabupaten Kudus
Untuk melaksanakan Tugas menghadiri undangan pertemuan pemantapan program

TB MDR di Kabupaten Kuduspada :
Hari
: Kamis
Jam
: 08.00 WIB - selesai
Tanggal : 5 Juni 2014

Tempat : UPT. Puskesmas Kaliwungu
Dikeluarkan di
Pada tanggal
: Kudus
: Juni 2014

Pembina Tk. I
NIP. 19620716 199503 1 004

SURAT TUGAS
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
: 19620716 199503 1 004
Pangkat/ Gol.
: Pembina Tk. I ( IV/b)
Jabatan
: Direktur RSUD Kabupaten Kudus

1. N a m a
: Susiani Puspito R, S.Kep Ns
NIP
: 19641010 198802 2 004
Pangkat/ Gol : Penata Tk. I/ (III/d)

Jabatan
: Kepala Bidang Keperawatan RSUD Kabupaten Kudus
2. N a m a
: Masvan Yulianto, S Kep Ns M.Kes
NIP
: 19700703 199003 1 004
Pangkat/ Gol : Penata Tk. I/ (III/d)

Jabatan
: Kepala Seksi Keperawatan Rawat Inap RSUD Kabupaten Kudus
Untuk melaksanakan Tugas mengikuti Konferensi Nasional II PPNI Jawa Tengah dalam
rangka Peringatan International Nurses Day tahun 2014 pada :
Hari
: Sabtu
Tanggal
: 24 Mei 2014
Tempat
: Gradika Bhakti Praja, Kantor Gubernur Jawa Tengah ,

Jl. Pahlawan No. 9 Semarang

Dikeluarkan di
: Kudus
Dikeluarkan tanggal :
Mei 2014

Pembina Tk. I
NIP. 19620716 199503 1 004

Nomor
Lembar Ke
: 094/
:

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah

mengadakan perjalanan dinas
: Masvan Yulianto, S Kep Ns M.Kes /

NIP .19700703 199003 1 004
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari

Pegawai yang diperintahkan
: Kepala Seksi Keperawatan Rawat Inap

RSUD Kabupaten Kudus,Penata Tk. I/ (III/d)
-
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan
: Dari
: Kudus
ke
: Semarang
Transportasi menggunakan : Dinas/Umum

5. Perjalanan Dinas direncanakan
: Selama 1 (s atu) hari

Dari tanggal : 24 Mei 2014
s.d tanggal
6. Maksud mengadakan perjalanan
: 24 Mei 2014
: Melaksanakan tugas mengikuti Konferensi

Nasional II PPNI Jawa Tengah dalam rangka
Peringatan International
Nurses Day tahun
2014.
7. Perhitungan Biaya Perjalanan
: Atas beban:
Anggaran
BLUD
RSUD
Kabupaten Kudus.
Pasal Anggaran :
8. K e t e r a n g a n
: Lihat Sebelah
Kudus,
Mei 2014
a.n.DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Pembina Tk.I
NIP. 19601212 198603 1 034

Nomor
Lembar Ke
: 094/
:

(SPPD)

: Susiani Puspito R, S.Kep Ns /

NIP .19641010 198802 2 004

: Kepala Bidang KeperawatanRSUD

Kabupaten Kudus,Penata Tk. I/ (III/d)
-
: Dari
: Kudus
ke
: Semarang


s.d tanggal
: 24 Mei 2014
: Melaksanakan tugas mengikuti Konferensi

Nasional II PPNI Jawa Tengah dalam rangka
Peringatan International
Nurses Day tahun
2014.
: Atas beban:
Anggaran
BLUD
RSUD
Kabupaten Kudus.
Pasal Anggaran :
: Lihat Sebelah
Kudus,
Mei 2014

Pembina Tk.I
NIP. 19601212 198603 1 034

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :
Berdasarkan Surat Undangan dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa

Tengah nomor 005/1600/3 tanggal 16 Mei 2014 perihal Undangan peserta workshop,
dengan ini menugaskan :
1. N a m a
: dr. Budi Susanto P, Sp.KFR
NIP
: 19630530 198911 1 002
Pangkat/ Gol : Pembina (IV/a)

Jabatan
2. N a m a
NIP
: Kepala Bidang Pelayanan RSUD Kabupaten Kudus

: dr. Supartono, Sp.PD
: 19750520 200312 1 009
Pangkat/ Gol : Penata Tingkat I (III/d)

Jabatan
3. N a m a
NIP
: Dokter Spesialis Penyakit Dalam RSUD Kabupaten Kudus

: dr. Abdul Hakam, M.Si Med Sp.A
: 19671203 200907 1 001
Pangkat/ Gol : Penata (III/c)

Jabatan
: Ketua Komite Medis RSUD Kabupaten Kudus
Untuk menghadiri Workshop Penyusunan Panduan Praktik Klinik ( PPK) dan Alur Klinis
( Clinical Pathway) Tatalaksana TB Propinsi Jawa Tengah yang diselenggarakan pada :
Hari
: Kamis
Tanggal
: 22 Mei 2014
Tempat
: Hotel Laras Asri Salatiga, Jl. Jend. Sudirman no 335, Kota Salatiga

Pada tanggal :
Mei 2014

Pembina Tk. I
NIP. 19620716 199503 1 004


NOMOR :..
1.
Pejabat yang berwenan member perintah
Direktur RSUD Kabupaten Kudus
2.
dr. Abdul Hakam, M.Si Med Sp.A
a. Pangkat dan Golongan PGPS
a. Penata (III/c)
tahun 1968/PP.7/1977
3.
4.
b. Jabatan
b. Ketua Komite Medis RSUD Kabupaten Kudus
c. Gaji Pokok
c.
d. Tingkat Menurut peraturan
d.
Menghadiri Workshop Penyusunan Panduan
Praktik Klinik ( PPK) dan Alur Klinis ( Clinical

Pathway) Tatalaksana TB Propinsi Jawa Tengah
5.
6.
7.
8.
Umum
a. Tempat berangkat
a. RSUD Kabupaten Kudus
b. Tempat tujuan
b. Hotel Laras Asri, Kota Salatiga
g. 1 (satu) hari
h. 22Mei 2014
i. Tanggal harus kembali

Pengikut
i.
22Mei 2014
1.
2.
9.
10.
Pembebanan Anggaran
e. Instansi pROYEK
a. TB CARE.
f. Mata Anggaran
b.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Kudus
Mei 2014

Pembina Tk. I
NIP. 19620716 199503 1 004


NOMOR :..
1.
2.
dr. Supartono, Sp.PD
a. Penata Tingkat I (III/d)
tahun 1968/PP.7/1977
3.
4.
b. Jabatan
b. Dokter Spesialis Penyakit Dalam RSUD

Kabupaten Kudus
c. Gaji Pokok
c.
d.

5.
6.
7.
8.
Umum
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
a. 1 (satu) hari
b. 22Mei 2014

Pengikut
c. 22Mei 2014
1.
2.
9.
10.
Pembebanan Anggaran
a. Instansi pROYEK
a. TB CARE.
b. Mata Anggaran
b.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Kudus
Mei 2014

Pembina Tk. I
NIP. 19620716 199503 1 004


NOMOR :..
1.
2.
dr. Budi Susanto P, Sp.KFR
a. Pembina / (IV/a)
tahun 1968/PP.7/1977
3.
4.
b. Jabatan
b. Kepala Bidang Pelayanan RSUD Kabupaten

Kudus
c. Gaji Pokok
c.
d.

5.
6.
7.
8.
Umum
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
a. 1 (satu) hari
b. 22Mei 2014

Pengikut
c. 22Mei 2014
1.
2.
9.
10.
Pembebanan Anggaran
a. Instansi pROYEK
a. TB CARE.
b. Mata Anggaran
b.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Kudus
Mei 2014

Pembina Tk. I
NIP. 19620716 199503 1 004
Berangkat dari
:
(tempat kedudukan)
Pada tanggal
: 22 Mei 2014
Ke
: Hotel Laras Asri, Kota Salatiga

Pembina Tk I
NIP. 19620716 199503 1 004
I.
Tiba di
: Hotel Laras Asri Salatiga
Berangkat dari : Hotel Laras Asri salatiga
Pada tanggal : 22 Mei 2014
Ke: .
Kepala
Pada tanggal
: 22 Mei 2014
Kepala
II.
NIP
Tiba di
NIP
Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke
Kepala
Pada tanggal
Kepala
III.
NIP
Tiba di
NIP.
Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke
Kepala
Pada tanggal
Kepala
IV.
NIP
Tiba kembali di:Kab./ Kota.
(tempat Kedudukan)

Pembina Tk I
NIP. 19620716 199503 1 004
NIP.
Telah diberikan dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar benar atas perintahnya sematamata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pembina Tk I
NIP. 19620716 199503 1 004
Catatan Lain - Lain

Pejabat yang berwenang memberkan SPJ, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan
tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
peraturan keuangan Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian (angka 8 lampiran SE Menteri Keuangan tgl.
5 April 1979, S.24/NK/03/1979


Nomor :
Dasar
: Surat
Kepala
Dinas
Kesehatan
Provinsi
Jawa
Tengah
tanggal 7 Mei 2014 nomor 005/1408/3 Perihal Undangan Pertemuan
Peningkatan Kemampuan Kapasitas Petugas dalam Konseling HIV.
Dengan ini menugaskan :

4. N a m a
NIP
Pangkat/ Gol
Jabatan
:
:
:
:
Diah Pratiwi, AMK

19800703 200801 2 014
Penata Muda (III/a)
Perawat PelaksanaRSUD Kabupaten Kudus
5. N a m a
NIP
Pangkat/ Gol
Jabatan
:
:
:
:
YUNI RUSTIANAWATI, S.Kep

19780619200604 2 019
Penata Muda (III/a)
6. N a m a
NIP
Pangkat/ Gol
Jabatan
:
:
:
:
SITI AROFAH, AMK

19770909 200604 2 022
Penata Muda (III/a)
Untuk menjadi peserta pada :

Pertemuan Peningkatan Kemampuan Kapasitas Petugas dalam Konseling HIV, yang
diselenggarakan pada :
Hari
: Senin 22 Mei 2014
Tanggal
: 19 22 Mei 2014
Tempat
: Hotel Grand Wahid Salatiga
Jl. Jend Sudirman No. 2 Salatiga
Pada tanggal :
Mei 2014

Pembina Tk. I
NIP. 19620716 199503 1 004
II. Berangkat dari

:
(tempat kedudukan)
Ke
: Hotel Grand Wahid, Salatiga
Pada tanggal
: 19 Mei 2014
.

Pembina Tk I
NIP. 19620716 199503 1 004
Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke
II.
Tiba di
:
Pada tanggal :
III.
Tiba di
:
Pada tanggal :
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
(.)
NIP.
(.)
NIP.
Tiba di
:
Pada tanggal :
Kepala
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Kepala
(.)
NIP.
(.)
NIP.
Tiba kembali di:Kab./ Kota.

(tempat Kedudukan)
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar benar atas perintahnya sematamata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
IV.
V.

Pembina Tk I
NIP. 19620716 199503 1 004
VI
Catatan Lain - Lain
VI
I
PERHATIAN :
Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Achmad Syaifudin, SKM DAP&E

NIP. 19590310 198303 1 015
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya

NIP. 19590310 198303 1 015

Nomor
Lembar Ke
: 094/
:

(SPPD)

: Tri Wawan /
NIP . -

: Pelaksana Sopir RSUD Kabupaten Kudus,

-
: Dari
ke
: Kudus
: Semarang


s.d tanggal
: 14 Mei 2014
: Melaksanakan tugas mengikuti Workshop

Penyusunan Buku Panduan Praktik Kerja
Lapangan
Jurusan
Rekam
Medis
dan
Informasi Kesehatan.
: Atas beban:
Anggaran
BLUD
RSUD
Kabupaten Kudus.
Pasal Anggaran :
: Lihat Sebelah
Kudus,
Mei 2014

Pembina Tk.I
NIP. 19601212 198603 1 034

Nomor
Lembar Ke
: 094/
:

(SPPD)

: Dyah Tjitrawati, S.Psi M.Si /

NIP . 19670220 199703 2 001

: Kepala Seksi Penunjang Non Medis RSUD

Kabupaten Kudus,
: Dari
ke
Pembina (IV/a)
: Kudus
: Semarang


s.d tanggal
: 14 Mei 2014
: Melaksanakan tugas mengikuti Workshop

Penyusunan Buku Panduan Praktik Kerja
Lapangan
Jurusan
Rekam
Medis
dan
Informasi Kesehatan .
: Atas beban:
Anggaran
BLUD
RSUD
Kabupaten Kudus.
Pasal Anggaran :
: Lihat Sebelah
Kudus,
Mei 2014

Pembina Tk.I
NIP. 19601212 198603 1 034

Nomor
Lembar Ke
: 094/
:
(SPPD)
2.
Nama / NIP Pegawai yang diperintah

3.
: Kamal Agus Efendi, S.Kep/

NIP. 19780817 200604 1 005
Jabatan, Pangkat dan Golongan dari

: Perawat
Pelaksana
RSUD
Kabupaten
Kudus,
Penata Muda Tingkat I / (III/b)
4.
Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari

ke
Kudus
: Cianjur

5.
Perjalanan Dinas direncanakan
Selama 6 (enam) hari

s.d tanggal
: 16 Mei 2014
Melaksanakan
tugas
mengikuti
pelatihan kompetensi PPIH Bidang Kesehatan tahun 1435 H / 2014 M

: Atas beban:
Pasal Anggaran :
: Lihat Sebelah
Kudus,
Mei 2014

Pembina Tk.I
NIP. 19601212 198603 1 034

Nomor
Lembar Ke
: 094/
:
(SPPD)
9.
: dr. Satya Gunawan , Sp.S /

NIP. 19720521 200604 1 012

: Dokter Spesialis Penyakit Saraf RSUD

Kabupaten Kudus,
Penata / (III/c)
11. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari

ke
Kudus
: Cianjur


s.d tanggal
: 16 Mei 2014
Melaksanakan tugas mengikuti

: Atas beban:
Pasal Anggaran :
: Lihat Sebelah
Kudus,
Mei 2014

Pembina Tk.I
NIP. 19601212 198603 1 034

Nomor
Lembar Ke
: 094/
:
(SPPD)

: dr. Amrita , Sp.PD /

NIP. 19690705 200003 2 012

: Dokter Spesialis Penyakit Dalam RSUD

Kabupaten Kudus,
Penata Tk I / (III/d)

ke
Kudus
: Cianjur


s.d tanggal
: 16 Mei 2014

: Atas beban:
Pasal Anggaran :
: Lihat Sebelah
Kudus,
Mei 2014

Pembina Tk.I
NIP. 19601212 198603 1 034

Nomor
Lembar Ke
: 094/
:
(SPPD)

: dr. Supartono, Sp.PD /

NIP. 19750520 200312 1 009

: Dokter Spesialis Penyakit Dalam RSUD

Kabupaten Kudus,
Penata Tk I / (III/d)

ke
Kudus
: Cianjur


s.d tanggal
: 16 Mei 2014

: Atas beban:
Pasal Anggaran :
: Lihat Sebelah
Kudus,
Mei 2014

Pembina Tk.I
NIP. 19601212 198603 1 034

SURAT TUGAS
Nomor :
Nama
NIP
: 19620716 199503 1 004
Pangkat/ Gol.
Jabatan

Nama
: Wayah Marty, Amd. AK
NIP
: 19900513 201101 2 002
Pangkat/ Gol : Pengatur / (II/c)

Jabatan
: Pranata Laboratorium Kesehatan RSUD Kabupaten Kudus
Untuk melaksanakan Tugas mengikuti pertemuan pemantapan kualitas pemeriksaan

laboratorium malaria bagi rumah sakit pada
Hari
: Senin Rabu
Tanggal
: 12 14Mei 2014
Tempat
: Hotel Suryayudha Banjarnegara, Jl. Rejasa- Banjarnegara
.
Dikeluarkan di
: Kudus
Mei 2014

Pembina Tk. I
NIP. 19620716 199503 1 004

Nomor
Lembar Ke
: 094/
:
(SPPD)

: Wayah Marty, Amd. AK /

NIP.19900513 201101 2 002

: Pranata Laboratorium Kesehatan RSUD

Kabupaten Kudus,
Pengatur / (II/c)

ke
Kudus
: Banjarnegara

Selama 3 ( tiga) hari

s.d tanggal
: 14 Mei 2014
pertemuan pemantapan kualitas pemeriksaan laboratorium malaria bagi rumah

: Atas beban:
Pasal Anggaran :
: Lihat Sebelah
Kudus,
Mei 2014

Pembina Tk. I
NIP. 19620716 199503 1 004

SURAT TUGAS
Nomor :
Nama
NIP
Pangkat/ Gol.
Jabatan
:
:
:
:

19620716 199503 1 004
Pembina Tk. I ( IV/b)

3. N a m a
NIP
Pangkat/ Gol
Jabatan
:
:
:
:
dr. Siti Khoiriyah, Sp.PK

19700808 200301 2 008
Penata TK I / (III/d)
Dokter Spesialis Patologi KlinikRSUD Kabupaten Kudus
4. Nama
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan
:
:
:
:
Jokomono, AMK
19740920 200604 1 010
Penata Muda / (III/a)
Perawat Pelaksana selaku Petugas Pengelola Program TB Paru
5. N a m a
NIP
Pangkat/ Gol
Jabatan
:
:
:
:
Khamdan Darmaji, A.Md.Ak

19780120 200604 1 012
Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan RSUD
Kabupaten Kudus
6. N a m a
NIP
Pangkat/ Gol
Jabatan
:
:
:
:
Ahmad Falih, AMK

19820603 200312 1 004
Perawat Pelaksana RSUD Kabupaten Kudus
Untuk melaksanakan Tugas mengikuti Workshop penggunaan alat tes cepat GeneXpert
padatanggal 1215 Mei 2014 di Hotel Kawanua Areotel , Jl. Cempaka Putih Raya No.
120 Jakarta Pusat .
Dikeluarkan di
: Kudus
Dikeluarkan tanggal : Mei 2014

Pembina Tk. I
NIP. 19620716 199503 1 004

Nomor
Lembar Ke
: 094/
:
(SPPD)

: dr. Siti Khoiriyah, Sp.PK / NIP.19700808

200301 2 008

: Dokter
Spesialis
Patologi
Klinik
RSUD
Kabupaten Kudus,
Penata Tk. I / (III/d)
ke
Kudus
: Jakarta

Selama 4 (empat) hari

s.d tanggal
Workshop penggunaan alat tes cepat

: 15 Mei 2014

GeneXpert
: Atas beban:
Pasal Anggaran :
: Lihat Sebelah
Kudus,
Mei 2014

Pembina Tk. I
NIP. 19620716 199503 1 004

Nomor
Lembar Ke
: 094/
:
(SPPD)
2.

3.
: Jokomono, AMK /
NIP. 19740920 200604 1 010

: Perawat
Pelaksana
Pengelola
Program
selaku
TB
Petugas
ParuRSUD
Kabupaten Kudus,
4.

ke
Kudus
: Jakarta

5.

s.d tanggal

: 15 Mei 2014

GeneXpert
: Atas beban:
Pasal Anggaran :
: Lihat Sebelah
Kudus,
Mei 2014

Pembina Tk. I
NIP. 19620716 199503 1 004

Nomor
Lembar Ke
: 094/
:
(SPPD)
2.

3.
: Khamdan Darmaji, A.Md.Ak /

NIP. 19780120 200604 1 012

: Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana

Lanjutan RSUD Kabupaten Kudus,
4.

ke
Kudus
: Jakarta

5.

s.d tanggal

: 15 Mei 2014

GeneXpert
: Atas beban:
Pasal Anggaran :
: Lihat Sebelah
Kudus,
Mei 2014

Pembina Tk. I
NIP. 19620716 199503 1 004

Nomor
Lembar Ke
: 094/
:
(SPPD)
2.

3.
: Ahmad Falih, AMK /

19820603 200312 1 004
NIP.

: Perawat
Pelaksana
RSUD
Kabupaten
Kudus,
4.

ke
Kudus
: Jakarta

5.

s.d tanggal

: 15 Mei 2014

GeneXpert
: Atas beban:
Pasal Anggaran :
: Lihat Sebelah
Kudus,
Mei 2014

Pembina Tk. I
NIP. 19620716 199503 1 004

Nomor
Lembar Ke
: 094/
:
(SPPD)

: dr. Siti Khoiriyah, Sp.PK /

NIP. 19630131 199003 1 004

: Dokter
Spesialis
Patologi
Klinik
RSUD
Kabupaten Kudus,
Penata Tk. I / (III/d)
ke
Kudus
: Jakarta


s.d tanggal

: 15 Mei 2014

GeneXpert
: Atas beban:
Anggaran BLUD RSUD
Kabupaten Kudus
Pasal Anggaran :
: Lihat Sebelah
Kudus,
Mei 2014

Pembina Tk. I
NIP. 19620716 199503 1 004

Nomor
Lembar Ke
: 094/
:
(SPPD)
9.
: Jokomono, AMK /
NIP. 19740920 200604 1 010

: Perawat
Pelaksana
Pengelola
Program
selaku
TB
Petugas
ParuRSUD
Kabupaten Kudus,
ke
Kudus
: Jakarta


s.d tanggal

: 15 Mei 2014

GeneXpert
: Atas beban:
Anggaran BLUD RSUD
Kabupaten Kudus
Pasal Anggaran :
: Lihat Sebelah
Kudus,
Mei 2014

Pembina Tk. I
NIP. 19620716 199503 1 004

Nomor
Lembar Ke
: 094/
:
(SPPD)
9.
: Khamdan Darmaji, A.Md.Ak /

NIP. 19780120 200604 1 012

: Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana

Lanjutan RSUD Kabupaten Kudus,

ke
Kudus
: Jakarta


s.d tanggal

: 15 Mei 2014

GeneXpert
: Atas beban:
Anggaran BLUD RSUD
Kabupaten Kudus
Pasal Anggaran :
: Lihat Sebelah
Kudus,
Mei 2014

Pembina Tk. I
NIP. 19620716 199503 1 004

Nomor
Lembar Ke
: 094/
:
(SPPD)
9.
: Ahmad Falih, AMK /

NIP. 19820603 200312 1 004

: Perawat
Pelaksana
RSUD
Kabupaten
Kudus,
ke
Kudus
: Jakarta


s.d tanggal

: 15 Mei 2014
GeneXpert
: Atas beban:
Anggaran BLUD RSUD
Kabupaten Kudus
Pasal Anggaran :
: Lihat Sebelah
Kudus,
Mei 2014

Pembina Tk. I
NIP. 19620716 199503 1 004
DINAS KESEHATAN
Lampiran
Kode No
:
:
Nomor
PROVINSI JAWA TENGAH
/SPPD/P2/IV/2014
Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. ( 024) 3517461

Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id
Email : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kortak Pos: 026 Semarang
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD)

1.

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH (05)
2.
Nama /NIP Pegawai yang Melaksanakan perjalanan

dinas
dr. Widiatmoko/
19630131 199003 1 004
a. Pangkat dan Golongan
a. Pembina / (IV/a)
b. Jabatan
b. Dokter Umum RSUD Kabupaten Kudus
3.
c. Tingkat biaya Perjalanan Dinas
c.
4.
Pertemuan Peningkatan Manajemen Program

Pengendalian Arbovirosis
5.
Umum
a. Tempat berangkat
6.
7.
8.
a. Dari : RSUD Kabupaten Kudus
b. Tempat tujuan
b. Ke
: Semarang
d. 2 (dua) hari
e. 23 April 2014
f.
f.
Tanggal harus kembali
Pengikut :
Nama
24 April 2014
Keterangan
NIP
1.
2.
3.
4.
5.
9.
Pembebanan Anggaran
c. Instansi
d. Mata Anggaran
10.
a. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah.

b. 2059.001.001.012.524114
*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Semarang
Tanggal
.
: 22 April 2014
.

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah

NIP. 19590310 198303 1 015


SURAT TUGAS
Nomor :
Nama
NIP
: 19620716 199503 1 004
Pangkat/ Gol.
Jabatan
: Direktur
Instansi
: RSUD Kabupaten Kudus

Nama
: dr. Widiatmoko
NIP
: 19630131 199003 1 004
Pangkat/ Gol
: Pembina / (IV/a)
Jabatan
: Dokter Umum
Instansi

Tanggal
: 23- 24 April 2014
Keperluan
: Pertemuan
Peningkatan
Manajemen
Program
Pengendalian
Arbovirosis
Tempat
: Hotel Neo Semarang

Jl. S.Parman No. 56. No Telp 024-8509900 Semarang
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..

Dikeluarkan di
: Kudus
April 2014

Pembina Tk. I
NIP. 19620716 199503 1 004
Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke
: Hotel Gripta Kudus
Pada tanggal
: 24 April 2014

Pembina Tk I
NIP. 19620716 199503 1 004
Berangkat dari : Hotel Gripta Kudus
Ke
:
Kepala
II.
Tiba di
:
Kepala
III.
Tiba di
:
Pada tanggal :
Kepala
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Kepala
IV.
Tiba di
:
Pada tanggal :
Kepala
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Kepala
V.
Tiba kembali di:

(tempat Kedudukan)

tersebut atas perintahnya semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
DR. Arry Wahyu Sasotya

NIP. 19730323 200701 1 011

NIP. 19730323 200701 1 011
VI
Catatan Lain - Lain
VI
I
PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal

SURAT TUGAS
Nomor :
Nama
NIP
: 19620716 199503 1 004
Pangkat/ Gol.
Jabatan
: Direktur
Instansi

Nama
NIP
: 19641010 198802 2 004
Pangkat/ Gol
: Penata Tk I /(III/d)
Jabatan
: Kepala Bidang Keperawatan
Instansi

Hari
: Kamis
Tanggal
: 24 April 2014
Keperluan
: Pertemuan Refresing Program Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
Tempat

Jl. AKB. R. Agil Kusumadya No. 100 Kudus

Dikeluarkan di
: Kudus
April 2014

Pembina Tk. I
NIP. 19620716 199503 1 004
Berangkat dari
:
(tempat kedudukan)
Ke
Pada tanggal
: 24 April 2014

Pembina Tk I
NIP. 19620716 199503 1 004
II.
Tiba di
:
Kepala

Ke
:
Kepala
III.
Tiba di
:
Pada tanggal :
Kepala
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Kepala
IV.
Tiba di
:
Pada tanggal :
Kepala
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Kepala
V.
Tiba kembali di:

(tempat Kedudukan)


NIP. 19730323 200701 1 011

NIP. 19730323 200701 1 011
VI
Catatan Lain - Lain
VI
I
PERHATIAN :

SURAT TUGAS
Nomor :
Nama
NIP
: 19620716 199503 1 004
Pangkat/ Gol.
Jabatan
: Direktur
Instansi
Nama
NIP
: 19641010 198802 2 004
Pangkat/ Gol
: Penata Tk I /(III/d)
Jabatan
: Kepala Bidang Keperawatan
Instansi
Untuk melaksanakan Tugaspada :

Hari
: Kamis
Tanggal
: 24 April 2014
Keperluan
: Pertemuan Refresing Program Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
Tempat

Jl. AKB. R. Agil Kusumadya No. 100 Kudus

Dikeluarkan di
: Kudus
Dikeluarkan tanggal : April 2014

Pembina Tk. I
NIP. 19620716 199503 1 004
Berangkat dari
:
(tempat kedudukan)
Ke
Pada tanggal
: 24 April 2014
II.
Tiba di
:
Kepala

Pembina Tk I
NIP. 19620716 199503 1 004
Ke
:
Kepala
III.
Tiba di
:
Pada tanggal :
Kepala
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Kepala
IV.
Tiba di
:
Pada tanggal :
Kepala
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Kepala
V.
Tiba kembali di:

(tempat Kedudukan)


NIP. 19730323 200701 1 011

NIP. 19730323 200701 1 011
VI
Catatan Lain - Lain
VI
I
PERHATIAN :
Lampiran I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
Nomor: 113/PMK.05/02012
Tentang
Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara
Pegawai Negeri, dan Pegawai Tidak tetap
..
Departemen / Lembaga
Lembar Ke
Kode No.
Nomor
:
:
:
SURAT PERJALANAN DINAS
01.
Pejabat yang member perintah
Plt. Kepala Badan Pemberdayaan masyarakat,

Perempuan dan Keluarga berencana Kabupaten Kudus
02.
Nama /NIP Pegawai yang Melaksanakan

perjalanan dinas
Emy Wahyuningrum, S.Kep /

19590327 198003 2 002
03.

b. Jabatan / Instansi
a. Penata Tk I /(III/d)
b. Kepala Seksi Pelayanan Rawat Inap /RSUD
Kabupaten Kudus.
04.
Sosialisasi peningkatan Kesertaan KB MKJP
05.
Alat angkut yang digunakan
Umum
06.
07.
08.
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
Kudus
g. 1 (satu) hari
h. 16 April 2014
i.
i.
Nama Pengikut
1.
16 April 2014
Tanggal Lahir
Keterangan
2.
3.
09.
Pembebanan Anggaran
e. Instansi/ Proyek
f.
10.
Mata Anggaran
a. Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Tengah.

b. 3331.004.522151
Dikeluarkan di :Kudus
Pada tanggal
: 15 April 2014
Plt. Kepala BPMPKB Kabupaten Kudus
Dra. Wahyu haryanti

NIP. 19620701 198703 2 008
Kementerian Negara/Lembaga
..
Berangkat dari
:
(tempat kedudukan)
Ke
: Kudus
Pada tanggal
: 16 April 2014
Pembina Tk.I
NIP. 19601212 198603 1 034
II.
Tiba di
:
Pada tanggal :
Berangkat dari :
Ke
: Kudus
III.
Tiba di
:
Pada tanggal :
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Kepala
IV.
Kepala
NIP.
Tiba di
:
Pada tanggal :
NIP.
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Kepala
VI
VI
I
VI
I
Kepala
NIP.
Tiba kembali di:
(tempat Kedudukan)
Pada tanggal :
NIP.
tersebut atas
perintahnya semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya.

Plt. Kepala BPMPKB Kabupaten Kudus
Pembina Tk.I
NIP. 19601212 198603 1 034
Dra. WAHYU HARYANTI

NIP. 19620701 198703 2 008N
Catatan Lain - Lain

PERHATIAN :
Pejabat yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya

SURAT PERINTAHTUGAS
Nomor :

Nama
NIP
: 19620716 199503 1 004
Pangkat/ Gol. : Pembina Tk. I ( IV/b)

Jabatan
: Direktur
Instansi
Nama
: dr. ABDUL HAKAM, M.Si Med Sp.A
NIP
: 19671203 200907 1 001
Pangkat/ Gol : Penata / (III/c)

Jabatan
: Dokter Spesialis Anak
Instansi
No. Hp.
: 08122823269
Emai
: rsudkudus@yahoo.co.id
Untuk mengikuti pertemuan Koordinasi Pokja KIPI pada :

Hari
: Senin Selasa
Tanggal
: 14 15 April 2014
Tempat
: Crown Plaza, Jl. Pemuda No. 118 - Semarang
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.Atas
perhatiannya diucapkan terimakasih.
Dikeluarkan di
: Kudus
Dikeluarkan tanggal : April 2014

Pembina Tk. I
NIP. 19620716 199503 1 004
I Berangkat dari
: Kudus
( tempat Kedudukan)
Ke
: Hotel NeoSemarang
Pada tanggal
: 23 April 2014

KABUPATEN KUDUS

Pembina Tk I
NIP. 19620716 199503 1 004
II Tiba di
: Hotel Neo Semarang
Berangkat dari : Hotel Neo Semarang

Siti Riani
Senior Sales executive)
Siti Riani
Senior Sales executive)
III Tiba di
Pada tanggal :
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Mengetahui
Mengetahui
(.)
(.)
NIP.
NIP.
IV Tiba di
Pada tanggal :
Kepala
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Kepala
Mengetahui
Mengetahui
(.)
(.)
NIP.
NIP.
V Tiba kembali di:

(tempat Kedudukan)

KABUPATEN KUDUS

Pembina Tk I
NIP. 19620716 199503 1 004

tersebut atas
perintahnyadan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya.
An. Kuasa Pengguna Anggaran


NIP. 19590310 198303 1 015
VI. Catatan Lain - Lain

PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Berangkat dari
:
(tempat kedudukan)
Ke
:
Pada tanggal
:
Plt. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Wakil Direktur Pelayanan

Pembina Tk I
NIP. 19620716 199503 1 004
II.
Tiba di
:
Pada tanggal :
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
III.
Tiba di
:
Pada tanggal :
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Mengetahui
Mengetahui
( .)
NIP.
IV.
Tiba di
:
Pada tanggal :
Mengetahui
VI
(.....)
NIP
Tiba kembali di:
(tempat Kedudukan)
Pada tanggal :
(...)
NIP.
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Mengetahui
(...)
NIP
perjalanan tersebut atas perintahnya semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang


Pembina Tk I
NIP. 19620716 199503 1 004
VI
I
VI
I
Catatan Lain - Lain

PERHATIAN :
berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan keuangan
Negara apabila egara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
Berangkat dari
:
(tempat kedudukan)
Ke
:
Pada tanggal
:
II.
Pembina Tk I
NIP. 19620716 199503 1 004
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Kepala
Tiba di
:
Pada tanggal :
Kepala
Sutarman, SKM.M.Kes
NIP. 1966102 198903 1 008
III.
IV.
VI
VI
I
VI
I
Sutarman, SKM.M.Kes
NIP. 1966102 198903 1 008
Tiba di
:
Pada tanggal :
Kepala
Tiba di
:
Pada tanggal :
Kepala
(.)
NIP.
(...)
NIP.
Tiba di
:
Pada tanggal :
Kepala
Tiba di
:
Pada tanggal :
Kepala
(.....)
NIP
Tiba kembali di:
(tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 4 September 2013
(...)
NIP
perjalanan tersebut atas perintahnya semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pejabat Pembuat Komitmen HLN

Dit. Surveilans, Imunisasi, Karantina dan
Kesehatan Matra

Kesehatan Matra
Indah Hartini
NIP. 19750516 200912 2 001
Indah Hartini
NIP. 19750516 200912 2 001
CATATAN LAIN - LAIN

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan sppd pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
Lampiran
Kode No
Nomor
DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH
:
:
:
/Program/SPD//2014
Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. ( 024) 3517461

Fax. 3517463 Kode Pos 50131 Kortak Pos 026
Semarang
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD)

1.
2.
Nama /NIP Pegawai yang Melaksanakan

perjalanan dinas
dr. Abdul Hakam, M.Si Med Sp.A /

19671203 200907 1 001
3.
a. Penata / (III/c)
b. Jabatan
b. Dokter Sesialis Anak RSUD Kabupaten
Kudus
c.
Pertemuan Koordinasi Pokja KIPI Kabupaten /
Kota
4.
5.
Kendaraan Umum
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
b. Ke : Semarang
j. Lamanya perjalanan dinas
j.
k. 14 April 2014
l. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat baru*)
l.
Pengikut :
Umur /Tgl Lahir
6.
7.
8.
Nama
2 (dua) hari
15 April 2014
Keterangan
1.
2.
3.
4.
9.
Pembebanan Anggaran
g. Instansi
h. Akun
10.
a. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah.

b. 524114
*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Semarang
Tanggal
: 11 April 2014
An. Kuasa Pengguna Anggaran

NIP. 19590310 198303 1 015
Lampiran 6
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT
DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
(DITJEN PP-PL)
KEPUTUSAN MENTERI KEUNAGAN NOMOR

113//PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS
JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
Lembar ke
Kode no.
Nomor
:
:
Surat Perjalanan Dinas
Satker Direktorat Survelians, Imunisasi, Karantina

dan Kesehatan Matra
Nama /NIP Pegawai yang diperintahkan
dr. Abdul Hakam, M.Si Med Sp.A
a. Penata / (III/c)
b. Jabatan
b. Dokter Sesialis Anak RSUD Kabupaten Kudus
c.
4.
Review Survelians AFP bagi Klinisi
5.
Kendaraan Umum
6.
a. Tempat berangkat
1.
2.
3.
b. Tempat tujuan

b. Ke
: Semarang
7.
8.
m. 1 (satu) hari
n. 4 September 2013
o. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat baru

Pengikut
o. 4 September 2013
Tanggal Lahir
Keterangan
1.
2.
3.
4.
9.
Pembebanan Anggaran
i. Instansi
j. Akun
10.
Tembusan disampaikan kepada

1.
2.
a. Direktorat Survelians, Imunisasi, Karantina dan

Kesehatan Matra, Ditjen PP & PL
b. WHO
Dikeluarkan di : Jakarta
pada tanggal : 3 September 2013
Kesehatan Matra
Indah Hartini
NIP. 19750516 200912 2 001

Jl. dr. Lukmonohadi No. 19 Kudus 59348 Telp.(0291) 444001 Fax. (0291)
438195
SURAT TUGAS
Nomor :
Nama
NIP/NR
: 19620716 199503 1 004
Pangkat/Gol
: Pembina Tk I/ IV/b
Jabatan
: Plt. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus
Dengan ini menugaskankepada :

Nama
: dr. F. Hikari Widodo, M.Kes
NIP
: 19610425 199012 1 001
Pangkat / Gol. : Pembina / ( IV/a )

Jabatan
Untuk
: Kepala Bidang Pelayanan RSUD Kabupaten Kudus
menjadi
peserta
pada
Pertemuan
Uji
Coba
Penyusunan
Pedoman
Penyelenggaraan Rumah Sakit Jiwa pada tanggal 18 20 Juni 2013 di Semarang,

Provinsi JawaTengah
Dikeluarkan di Kudus
pada tanggal Juni 2013

Pembina Tk. I
NIP. 19620716 199503 1 004
III. Berangkat dari

:
(tempat kedudukan)
Ke
:
Pada tanggal
:
II.
III
.
III
.
IV
Tiba di
:
Pada tanggal :
Kepala

Pembina Tk I
NIP. 19620716 199503 1 004
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Kepala
(..
.)
NIP
Tiba di
:
Pada tanggal :
(..
.)
NIP
Tiba di :
Berangkat Ke :
Pada tanggal :
Ketua Panitia Pertemuan Uji Coba Penyusunan Pedoman

Penyelenggraan Rumah Sakit Jiwa
Ketua Panitia Pertemuan Uji Coba Penyusunan Pedoman

Penyelenggraan Rumah Sakit Jiwa
(dr. Lina R. Mangaweang,SpKJ)

NIP. 196209191991032001
Tiba di
:
Pada tanggal :
Kepala
(dr. Lina R. Mangaweang,SpKJ)

NIP. 196209191991032001
Tiba di
:
Berangkat Ke :
Pada tanggal :
Kepala
(..
.)
NIP
Tiba kembali :
(tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 11 Desember 2012
(..
.)
NIP
tersebut diatas benar - benar dilakukan atas perintahnya
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Ditektorat Bina Kesehatan Jiwa

Dr. PUDJI LESTARI, EP

NIP. 19570116 19880320001

Pembina Tk I
NIP. 19620716 199503 1 004
Catatan Lain - lain

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan sppd pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian ( angka 8 lampiran surat Menteri
keuangan tgl 15 April 1979, S.24/NK/03/1979)

Nomor :
Nama
drg. Syakib Arsalan, M.Kes
NIP
19570324 198311 1 001
Golongan/Ruang
Pembina Utama Muda/ IV/c
Jabatan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus

Nama
Emy Wahyuningrum, AMK
NIP
19590327 198003 2 002
Golongan/Ruang
Penata Tk I/ III/d
Jabatan
Kepala Seksi Pelayanan Rawat Inap RSUD Kabupaten
Kudus
Untuk melaksanakan pertemuan dalam rangka Pertemuan Evaluasi Program Jamkesmas

Tingkat Provinsi Jawa Tengah Tahun 2012 yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal
: 10 Desember 2012
Sampai Tanggal
: 11 Desember 2012
Tempat: Hotel Grand Wahid Salatiga

Demikian, Supaya surat tugas ini dapat digunakan sebagaimana perlunya
pada tanggal
Desember 2012
drg. SYAKIB ARSALAN, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001
Berangkat dari
:
(tempat kedudukan)
Ke
: Salatiga
Pada tanggal
: 10 Desember 2012

Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001
I.
Tiba di
: Salatiga
Pada tanggal : 29 dan 30 Nopember 2012
Berangkat dari : Salatiga

Ke
:
II.
Tiba di
:
Pada tanggal :
Tiba di
:
Berangkat Ke :
Pada tanggal :
III.
Tiba di
:
Pada tanggal :
Tiba di
:
Berangkat Ke :
Pada tanggal :
IV
Tiba kembali :
(tempat Kedudukan)
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar - benar dilakukan atas
perintahnya semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
An. Pengguna Anggaran


Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001
Dr. PUDJI LESTARI, EP

NIP. 19570116 198803 20001
Catatan Lain - lain

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan sppd pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian ( angka 8 lampiran surat Menteri keuangan tgl 15 April 1979,
S.24/NK/03/1979)
S U R A T PERINTA PERJALANAN DINAS

Nomor :
Nama
NIP
19570324 198311 1 001
Pangkat/Golongan
Pembina Utama Muda/ IV/c
Jabatan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus
Memberikan tugas kepada pegawai :

Nama
Jokomono, AMK
NIP
19740920 200604 1 010
Pangkat / Golongan :
Pengatur Tk. I / (II/d)
Jabatan
Perawat Pelaksana selaku Petugas Pengelola Program
TB Paru RSUD Kabupaten Kudus

Keperluan
Menghadiri Pertemuan Monitoring, Evaluasi dan Validasi data

Program P2 TB.
Tempat
: Resto & Caf Mr. CRABs
Jl. Ronggolawe, Getas Pejaten
Kudus
Demikian Surat Perintah Tugas ini dierikan agar dilaksanakan dengan penuh
tangung jawab dan dipergunakan sebagaimana perlunya.
pada tanggal
Nopember 2012

Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001

Jl. dr. Lukmonohadi No. 19 Telp.(0291) 444001 (Hunting) Fax. 438195
KUDUS 59348
S U R A T PERINTA PERJALANAN DINAS

1.
2.
3.
Pejabat berwenang
yang memberi perintah
Nama /NIP Pegawai yang diperintahkan
Jokomono, AMK/19740920 200604 1 010
a. Pangkat dan Golongan PGPS Tahun

1968/PP.7/1977
b. Jabatan
a. Pangatur Tk. I / (II/d)

b. Perawat Pelaksana selaku Petugas
Pengelola Program TB Paru RSUD

Kabupaten Kudus
c. Gaji Pokok
d. Tingkat Menurut Peraturan
c.
d.
4.
Menghadiri Pertemuan Monitoring Evaluasi

dan Validasi data Program P2TB tingkat
Kabupaten
5.
Umum
6.

a. Tempat berangkat
b. Ke
b. Tempat tujuan
: Resto & caf Mr. CRABs.

Jl. Ronggolawe, Getas Pejaten
Kudus
7.
p. Lamanya perjalanan dinas
p. 2 (dua) hari
q. Tanggal berangkat
q. 29 dan 30Nopember 2012
r.
r.
29 dan 30 Nopember 2012
8.
Pengikut
1.
2.
1.
2.
9.
Pembebanan Anggaran
k. Instansi / Proyek
l. Mata Anggaran
10.
a. GF-ATM
b.
Dikeluarkan di : Kudus
pada tanggal :
Nopember 2012
Tanda Tangan Pemegang
Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001
..
NIP.
Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Pada tanggal
: 29 dan 30 Nopember 2012
Ke

Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001
I.
Tiba di
Kepala
II.
III.
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
Tiba di
:
Pada tanggal :
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Kepala
Kepala
Nama
NIP
Nama
NIP
Tiba di
:
Pada tanggal :
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Kepala
Kepala
Nama
NIP
Nama
NIP
Tiba kembali di : Kudus

IV

tersebut diatas benar ddilakukan perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001

Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001
Catatan Lain :
Pejabat yang berwenang memberikan SPJ pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
keuangan Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian ( angka 8 lampiran SE Menteri keuangan tgl 15 April
1979, S.24/NK/03/1979)
Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Pada tanggal
Ke

Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001
I.
Tiba di
Kepala
II.
III.
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
Tiba di
:
Pada tanggal :
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Kepala
Kepala
Nama
NIP
Nama
NIP
Tiba di
:
Pada tanggal :
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Kepala
Kepala
Nama
NIP
Nama
NIP
IV.
Tiba di
:
Pada tanggal :
Kepala
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

Pada tanggal :
:
:
:
:
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan Atas

perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
.

Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001
VI
Catatan Lain :

Jl. dr. Lukmonohadi No. 19 Telp.(0291) 444001 (Hunting) Fax. 438195
KUDUS 59348
SURAT TUGAS
NOMOR :
Berdasarkan surat Kepala Badan Kependudukan dan Keluarga Bencana Nasonal
Provinsi JawaTengah tanggal 16 Agustus 2012 Nomor 5855/PL.002/J.6/2012 Perihal
Pelatihan Laparascopy Tahun 2012, dengan ini menugaskan kepada :
1. N a m a
:
dr. Hari Purwanto, Sp.OG
NIP
: 19591021 198712 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Madya / IV/d
Jabatan
: Dokter Spesialis Obsgyn RSUD Kabupaten Kudus
2. N a m a
: SUWARNI, AMKeb
NIP
: 19670627 198811 2 002
Pangkat / Gol.Ruang : Bidan Penyelia (III/c)

Jabatan
: Kepala Ruang Bersalin RSUD Kabupaten Kudus
3. N a m a
NIP
Pangkat / Gol. Ruang
Jabatan
:
:
:
:
Seno Hartono, S.Kep

19780507 199703 1 004
Penata Muda Tk. I (III/b)
Perawat Pratama RSUD Kabupaten Kudus
Untuk melaksanakan tugas mengikuti Pelatihan Laparascopy tahun 2012, pada :

Hari
: Senin - Rabu
Tanggal
: 3 5 September 2012
Jam
: 08.00 WIB s/d selesai
Tempat
: Ruang Obsgyn Lantai III RSUP dr. Kariyadi Jl. dr. Sutomo 16
Semarang
Keterangan
: Setelah selesai melaksanakan tugas agar segera melaporkan

hasil pelaksanaan kepada Direktur RSUD Kabupaten Kudus.

pada tanggal
Agustus 2012
drg.SYAKIB ARSALAN,M.Kes
Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001
LAMPIRAN :
Peraturan Menteri Keuangan
Nomor : 45/PMK.05/2007 Tentang
Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri Bagi
Pejabat Negara, Pegawai Negeri,Dan Pegawai
Tidak Tetap
Lembar ke
Kode No.
Nomor
Departemen/ Lembaga
..
..
:
:
:

01.
02.
Pejabat berwenang
Nama Pegawai
yang diperintahkan
a. Pangkat dan Golongan ruang gaji
PP. No.6 Tahun 1997

Seno Hartono, S.Kep
menurut
b. Perawat Pratama / RSUD Kabupaten

Kudus
03.
c. Tingkat Menurut Peraturan
dinas.
a. Penata Muda Tk. I (III/b)
perjalanan
c.
04.
Pelatihan Laparascopy tahun 2012
05.
Umum
06.
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
b. Ke
: Ruang Obsgyn Lantai III RSUP

dr. Kariyadi Jl. dr.Sutomo 16
Semarang
07.
s. Lamanya perjalanan dinas
s. 3 (tiga) hari
t.
t.
Tanggal berangkat
u. 5 September 2012
Tanggal lahir
u. Tanggal harus kembali

Pengikut
08.
3 September 2012
Keterangan
1.
2.
3.
09.
Pembebanan Anggaran
m. Instansi / Proyek
n. Mata Anggaran
10.
a.
b.
pada tanggal :
Agustus 2012

Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001
LAMPIRAN :
Tidak Tetap
Lembar ke
Kode No.
Nomor
Departemen/ Lembaga
..
..
:
:
:

01.
02.
Pejabat berwenang
Nama Pegawai
yang diperintahkan
PP. No.6 Tahun 1997

SUWARNI, AMKeb
menurut
b. Kepala Ruang Bersalin / RSUD Kabupaten

Kudus
03.
dinas.
a. Bidan Penyelia (III/d)
perjalanan
c.
04.
05.
Umum
06.
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
b. Ke

Semarang
07.
08.
a. 3 (tiga) hari
b. 3 September 2012

Pengikut
c. 5 September 2012
Tanggal lahir
Keterangan
1.
2.
3.
09.
Pembebanan Anggaran
a. Instansi / Proyek
b. Mata Anggaran
10.
a.
b.
pada tanggal :
Agustus 2012

Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001
LAMPIRAN :
Tidak Tetap
Lembar ke
Kode No.
Nomor
Departemen/ Lembaga
..
..
:
:
:

01.
02.
03.
Pejabat berwenang
Nama Pegawai
yang diperintahkan
PP. No.6 Tahun 1997
dinas.

dr. Hari Purwanto, Sp.OG
menurut
a. Pembina Utama Madya / IV/d

b. Dokter Spesialis Obsgyn / RSUD
Kabupaten Kudus
perjalanan
c.
04.
05.
Umum
06.
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
b. Ke

Semarang
07.
a. 3 (tiga) hari
b. 3 September 2012
08.
5 September 2012
c.

Pengikut
Tanggal lahir
Keterangan
1.
2.
3.
09.
Pembebanan Anggaran
a. Instansi / Proyek
b. Mata Anggaran
10.
a.
b.
pada tanggal :
Agustus 2012

Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001
LAMPIRAN :
Tidak Tetap
I.
Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Pada tanggal
:
Ke
:

Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001
II.
III.
Tiba di
:
Pada tanggal :
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
An. Kepala,
An. K e p a l a,
NIP.
NIP.
Tiba di
:
Pada tanggal :
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Kepala
Kepala
.
NIP.
.
NIP.
IV.
Tiba di
:
Pada tanggal :
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Kepala
Kepala
.
NIP.
.
NIP.

Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tsb diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang berwenang/

Pejabat Lainnya yang ditunjuk

Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001
VI
NIP.
Catatan Lain :

Jl. dr. Lukmonohadi No. 19 Telp.(0291) 444001 (Hunting) Fax. (0291) 438195
KUDUS 59348
Nomor :
Nama
: drg. Syakib Arsalan, M.Kes
NIP
: 19570324 198311 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda / IV/c

Jabatan
: Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Kudus
1.
Nama
: Joko Mono, AMK
NIP
: 19740920 200604 1 010
Pangkat / Gol. : Pangatur Tk. I / (II/d)

Jabatan
Perawat
Pelaksana
selaku
Petugas
Program TB Paru RSUD Kabupaten Kudus

2.
Nama
: Khamdan Darmaji, AMK, AK
NIP
: 19780120 200604 1 012
Pengelola
Jabatan
: Staf Laboratorium selaku Petugas Laborat
Program

Keperluan
: Pertemuan Validasi data program penanggulangan

Tuberkulosis.
Tempat
: RM. Saung Bambu Wulung, Jl. Raya Kudus-Pati Km. 5

Kudus
Pata tanggal : 30 dan 31Mei 2012

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan agar dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
pada tanggal
Mei 2012

Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001

KUDUS 59348
NOMOR :
.
1.
2.
Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan
Khamdan Darmaji, AMK, AK

19780120 200604 1 012
a. Pangkat dan GolonganPGPS Tahun

1968/ PP 1997/
b. Jabatan
3.
c. Gaji Pokok

b. Petugas Laborat Program TB Paru RSUD
Kabupaten Kudus
c.
d.
4.
Pertemuan Monitoring Evaluasi dan Validasi

Data Program Penanggulangan Tuberkulosisi
5.
Umum
6.
7.
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan

b. Ke : RM. Saung Bambu Wulung
d. 2 (dua) hari
e. 30 dan 31 Mei 2012
f.
f.
30 dan 31 Mei 2012
Pengikut
8.
1.
2.
Pembebanan Anggaran
9.
10.
c. Instansi Proyek
a.GF ATM Componen B
d. Mata Anggaran
b.
Lihat sebelah
pada tanggal
Mei2012

Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001

KUDUS 59348
NOMOR :
.
1.
2.

1968/ PP 1997/
b. Jabatan
3.
c. Gaji Pokok

Joko Mono, AMK
NIP.19740920 200604 1 010
b. Petugas Pengelola Program TB Paru RSUD
Kabupaten Kudus
c.
d.
4.

5.
Umum
6.
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan

7.
g. 2 (dua) hari
h. 30 dan 31 Mei 2012
i.
i.
30 dan 31 Mei 2012
Pengikut
8.
1.
2.
Pembebanan Anggaran
9.
10.
e. Instansi Proyek
a. GF ATM Componen B
f.
b.
Mata Anggaran
Lihat sebelah
pada tanggal
Mei 2012

Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001
Berangkat dari : RSUD Kabupaten Kudus

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 30 dan 31 Mei 2012
Ke
: RM Saung Bambu Wulung

Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001
I.
Tiba di
: RM. Saung Bambu Wulung
Pada tanggal :30 dan 31 Mei 2012
Kepala
II.
Nama
NIP
Nama
NIP
Tiba di
:
Pada tanggal :
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala
Kepala
III.
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

: 30 dan 31 Mei 2012
:
:
:
:
:
Nama
NIP
Nama
NIP
Tiba di
:
Pada tanggal :
Berangkat dari :
Ke
:
Kepala
IV.
Pada tanggal
Kepala
:
:
Nama
NIP
Nama
NIP

Pada tanggal :

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang

Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001

Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001
Catatan Lain :
Pejabat yang berwenang memberikan SPJ pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat /tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian (angka 8 lampiran SE Menteri keuangan tgl. 15 April 1979, S.24/NK/03/1979)

KUDUS 59348
Nomor :
Nama
: drg. Syakib Arsalan, M.Kes
NIP
: 19570324 198311 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda / IV/c

Jabatan
: Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Kudus
1.
Nama
: Joko Mono, AMK
NIP
: 19740920 200604 1 010

Jabatan
Perawat Pelaksana selaku Petugas Pengelola

Program TB Paru RSUD Kabupaten Kudus
2.
Nama
: Khamdan Darmaji, AMK, AK
NIP
: 19780120 200604 1 012

Jabatan
: Staf Laboratorium selaku Petugas Laborat
Program

Keperluan
: Pertemuan Validasi data program penanggulangan

Tuberkulosis.
Tempat
: RM. Saung Bambu Wulung, Jl. Raya Kudus-Pati Km. 5

Kudus
Pata tanggal : 6 dan 7 Juni 2012

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan agar dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
pada tanggal
Juni 2012

Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001

KUDUS 59348
NOMOR :
.
1.
2.
Khamdan Darmaji, AMK, AK

19780120 200604 1 012

1968/ PP 1997/
b. Jabatan
3.
c. Gaji Pokok

b. Petugas Laborat Program TB Paru RSUD
Kabupaten Kudus
c.
d.
4.

5.
Umum
6.
7.
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan

j.
j.
Lamanya perjalanan dinas
2 (dua) hari
k. 6 dan 7 Juni 2012
l.
l.
6 dan 7 Juni 2012
Pengikut
8.
1.
2.
Pembebanan Anggaran
9.
10.
g. Instansi Proyek
a. GF ATM Componen TB
h. Mata Anggaran
b.
Lihat sebelah
pada tanggal
Juni 2012

Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001

KUDUS 59348
NOMOR :
.
1.
2.

1968/ PP 1997/
b. Jabatan
3.
c. Gaji Pokok

Joko Mono, AMK
NIP.19740920 200604 1 010
b. Petugas Pengelola Program TB Paru RSUD
Kabupaten Kudus
c.
d.
4.

5.
Umum
6.
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan

7.
m. 2 (dua) hari
n. 6 dan 7 Juni 2012
o. Tanggal harus kembali
o. 6 dan 7 Juni 2012
Pengikut
8.
1.
2.
Pembebanan Anggaran
9.
10.
i.
Instansi Proyek
a. GF ATM Componen TB
j.
Mata Anggaran
b.
Lihat sebelah
pada tanggal
Juni 2012

Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001
Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Pada tanggal
: 6 dan 7 Juni 2012
Ke
: RM Saung Bambu Wulung

Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001
I.
Tiba di
Pada tanggal : 30 dan 31 Mei 2012
Kepala
II.
Nama
NIP
Nama
NIP
Tiba di
:
Pada tanggal :
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala
Kepala
III.
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

: 6 dan 7 Juni 2012
:
:
:
:
:
Nama
NIP
Nama
NIP
Tiba di
:
Pada tanggal :
Berangkat dari :
Ke
:
Kepala
IV.
Pada tanggal
Kepala
:
:
Nama
NIP
Nama
NIP

Pada tanggal :

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang

Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001

Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001
Catatan Lain :
Pejabat yang berwenang memberikan SPJ pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat /tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian (angka 8 lampiran SE Menteri keuangan tgl. 15 April 1979, S.24/NK/03/1979)
Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 21 Juni 2010

Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001
I.
Tiba di
: Hotel Patrajasa Semarang
Berangkat dari : Hotel Patrajasa Semarang

Ke
II.
Tiba di
:
Pada tanggal :
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Tiba kembali di : RSUD Kabupaten Kudus

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan

Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001
Catatan Lain :
Pejabat yang berwenang memberikan SPJ pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat /tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian (angka 8 lampiran SE Menteri keuangan tgl. 5 April
1979, S.24/NK/03/1979)
Pejabat yang berwenang memberikan SPJ pegawai yang melakukan perjalanan dinas
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba serta bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian (angka 8 lampiran SE Menteri keuangan tgl. 5 April 1979,
S.24/NK/03/1979)

KUDUS 59348
Nomor :
Berdasarkan Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah, tanggal 7 Juni
2010 No.423.2/7638/3 Perihal pertemuan Sosialisasi Pedoman Manajerial Pelayanan TB
dengan strategi DOTS di Rumah Sakit, Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Kudus dengan ini menugaskan kepada :
Nama
: dr. F. Hikari Widodo, M. Kes
NIP
: 19610425 199012 1 001
Golongan
: Pembina / IVa
Jabatan
: Kepala Bidang Pelayanan

Untuk Mengikuti pertemuan tersebut dengan keterangan sbb :

a. Angkatan ke
: 1 ( Satu )
b. Lama Pertemuan
: 1 (satu) hari
c. Tanggal Mulai
: 21 Juni 2010
d. Tanggal Selesai
: 21 Juni 2010
e. Tempat
: Patrajasa Semarang Convention Hotel

Jl. Sisingamangaraja Candi Baru Semarang
Telp.(024) 8414141 fax.(024) 8314448.
Demikian Surat perintah tugas ini diberikan agar dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab dan dipergunakan sebagaimana perlunya.
pada tanggal
Juni 2010

Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001

KUDUS 59348
Berdasarkan Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah, tanggal 7 Juni
2010 No.423.2/7638/3 Perihal pertemuan Sosialisasi Pedoman Manajerial Pelayanan TB
dengan strategi DOTS di Rumah Sakit, Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Kudus dengan ini menugaskan kepada :
Nama
NIP
: 19610425 199012 1 001
Golongan
: Pembina / IVa
Jabatan

a. Angkatan ke
: 1 ( Satu )
b. Lama Pertemuan
: 1 (satu) hari
c. Tanggal Mulai
: 21 Juni 2010
d. Tanggal Selesai
: 21 Juni 2010
e. Tempat

Telp.(024) 8414141 fax.(024) 8314448.
pada tanggal
Juni 2010
a.n. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. M A R Y A T A
Pembina Tk. I
NIP. 19620210 199001 1 001

KUDUS 59348
Nomor :
Berdasarkan
Surat
Kepala
Dinas
Kesehatan
Provinsi
Jawa
Tengah,
tanggal 7 Juni 2010 No.423.2/7638/3 Perihal pertemuan Sosialisasi Pedoman Manajerial

Pelayanan TB dengan strategi DOTS di Rumah Sakit, Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Kudus dengan ini menugaskan kepada :
Nama
NIP
: 19610425 199012 1 001
Golongan
: Pembina / IVa
Jabatan


a. Angkatan ke
: 1 ( Satu )
b. Lama Pertemuan
: 1 (satu) hari
c. Tanggal Mulai
: 21 Juni 2010
d. Tanggal Selesai
: 21 Juni 2010
e. Tempat

Telp.(024) 8414141 fax.(024) 8314448.
pada tanggal
Juni 2010

Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001

KUDUS 59348
Nomor :
Nama
: drg. Sya
Nama
NIP
: 19610425 199012 1 001
Golongan
: Pembina / IVa
Jabatan


a. Angkatan ke
: 1 ( Satu )
b. Lama Pertemuan
: 1 (satu) hari
c. Tanggal Mulai
: 21 Juni 2010
d. Tanggal Selesai
: 21 Juni 2010
e. Tempat

Telp.(024) 8414141 fax.(024) 8314448.
pada tanggal
Juni 2010

Pembina Utama Muda
NIP. 19570324 198311 1 001

Rujuk Baru 2015

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rujuk Baru 2015

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

RSUD dr. LOEKMONO HADI

Lampiran Surat Perintah Tugas

Pejabat yang memberi perintah

Direktur RSUD dr. Loekmono Hadi

Nama Pegawai yang diperintahkan

SITI MUNAWAROH, AMK

a. Pangkat dan Golongan menurut

a. Penata Muda TK I / III b

PP. No. 6 Tahun 1997

b. Perawat Pelaksana RSUD dr. Loekmono Hadi

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

Maksud perjalanan dinas

pasien an. Sdr. Diki Firmansyah, No

CM. 730957 ; alamat : Colo RT 01/ 04 Dawe

Alat angkut yang dipergunakan

a. RSUD dr. Loekmono Hadi

b. RSUP dr. KARIADI Semarang

c. Tanggal harus kembali

a. RSUD dr. Loekmono Hadi

dr. ABDUL AZIZ ACHYAR, M.Kes

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

RSUDdr. LOEKMONO HADI

Lampiran Surat Perintah Tugas

Pejabat yang memberi perintah

Direktur RSUD dr. Loekmono Hadi

Nama Pegawai yang diperintahkan

a. Pangkat dan Golongan menurut

a. Pengatur Tk. I (II/d)

PP. No. 6 Tahun 1997

b. Perawat Pelaksana RSUD dr. Loekmono Hadi

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

Maksud perjalanan dinas

Alat angkut yang dipergunakan

a. RSUD dr. Loekmono Hadi

b. RSI Sultan Agung Semarang

f. Tanggal harus kembali

566538 alamat Rendeng 03/RW 04 Kota Kudus

a. RSUD dr. Loekmono Hadi

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

RSUDdr. LOEKMONO HADI

Lampiran Surat Perintah Tugas

Pejabat yang memberi perintah

Direktur RSUD dr. Loekmono Hadi

Nama Pegawai yang diperintahkan

ANDRI WIJAYANTI, AMK

a. Pangkat dan Golongan menurut

PP. No. 6 Tahun 1997

b. Perawat Pelaksana RSUD dr. Loekmono Hadi

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

Maksud perjalanan dinas

pasien an. Syauqi Rabani Salam No.

CM. 719579 alamat Jati Kulon, 04/05 Jati Kudus

Alat angkut yang dipergunakan

a. RSUD dr. Loekmono Hadi

b. RS Roemani Muhammadiyah Semarang

i. Tanggal harus kembali

a. RSUD dr. Loekmono Hadi

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

RSUDdr. LOEKMONO HADI

Lampiran Surat Perintah Tugas

Pejabat yang memberi perintah