Kuesioner Penelitian

GAMBARAN PASIEN INFARK MIOKARD DENGAN ELEVASI SEGMEN ST (STEMI) YANG

DIRAWAT DI RSUD BELITUNG TIMUR PERIODE JANUARI 2015-MEI 2016

No Kuesioner

Identitas
Nama

No. Rekam Medis

Tgl Lahir/usia

Alamat

Pekerjaan

Pendidikan terakhir

Tidak tamat SD

SD

Diploma
Tanggal Masuk RS

SMP

SMA

Sarjana

Kondisi saat masuk Rumah Sakit

Keluhan Utama ( bila >1 , tandailah dengan menggunakan nomor urut dimulai dari gejala yg paling
berat )
Nyeri Dada
Sesak Nafas
Kesadaran berkabut
berdebar
Mual muntah /keringat dingin (
=Angina Ekuivalent)
Lainnya (sebutkan)

Tipikal
Atipikal

[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]

Onset : ____ jam

Komorbid/factor risiko saat masuk

Hipertensi
Diabetes Melitus
CKD
Infeksi (sebutkan)
Dislipidemi
Asma
Riwayat keluarga
Lainnya:

[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]

CHF
Arritmia
Stroke
Obesitas
Merokok
COPD

[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]

Pemeriksaan fisis saat masuk

Kesadaran
Tekanan Darah
Frek.NADI
Frek Napas
*Ket: bila pasien dtg dengan ALO

JVP*
Ronki basah halus*
((Berat badan))

Parameter Laboratorium
Hb / Ht
Leukosit
GDS
kreatin

Foto EKG masuk

Analisis EKG

Irama
Sinus rhythm/arritmia
Infark (ST Elevasi), lead:
Rate
______x/menit, reg/irreg
Perubahan Resiprokal
(-) / (+) lead ____
Axis
Normo/Left /Right Deviasi
Q patologi
Ada/tidak
Hipertrof LAH/RAH/LVH/RVH
T waves
Tall T/Inverted
i
Kesimpulan: STEMI Anterior/Inferior/Lateral/Posterior/combined ___________

Pengobatan diberikan

Oksigen
Ya/Tidak
ISDN
Ya / Tidak
Aspilet
Ya, dosis ____/Tidak
CPG
Ya dosis ____/tidak
Lainnya ______(bila berhubungan)

Simvastatin
Antihipertensi
Antikoagulan (sebutkan)
Streptokinase

Ya, dosis ____/tidak

Outcome
Lama perawatan
Sembuh (perbaikan/ reperfusi)
Terjadi komplikasi

Meninggal

______hari
Ya / tidak
Shock Cardiogenic
Edema Paru Akut
Aritmia
Ruptur dinding bebas
Efusi Perikard
Tamponade jantung
Lainnya (sebutkan)
Ya , di hari ke ____

Manggar,_________2016
Diperiksa oleh

Responden Penelitian

Petugas,

------------------------------( Nama Terang )

----------------------------( Nama Terang )