PEMBIMBING
PENYUSUN
: Theresa Shintauli
(110100242)
Theodora Purba
(110100267)
(110100473)
LEMBAR PENGESAHAN
Telah dibacakan pada tanggal :
September 2015
Nilai :
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat dan rahmatNya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini dengan judul
STEMI INFERIOR ONSET 4 JAM KILLIP I TIMI 4/14. Penulisan laporan
kasus ini adalah salah satu syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik
Senior Program Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Kardiologi, Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada Dokter
pembimbing, dr. Hilfan Ade Putra Lubis, Sp.JP, yang telah meluangkan
waktunya untuk membimbing penyusunan laporan kasus ini, sehingga penulis
dapat menyelesaikan tepat pada waktunya.
Penulis menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini masih jauh dari
kesempurnaan, baik isi maupun susunan bahasanya, untuk itu penulis
mengharapkan saran dan kritik dari pembaca sebagai koreksi dalam penulisan
laporan kasus selanjutnya. Semoga makalah laporan kasus ini berguna bagi semua
pembaca. Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih.
Penulis
DAFTAR ISI
Lembar Pengasahan............................................................................. 2
Kata Pengantar.................................................................................... 3
Daftar Isi............................................................................................... 4
Daftar Tabel.......................................................................................... 5
Daftar Gambar..................................................................................... 5
BAB 1 Pendahuluan............................................................................. 6
BAB 2 Laporan Kasus......................................................................... 7
BAB 3 Diskusi Kasus........................................................................... 23
Kesimpulan........................................................................................... 39
Daftar Pustaka....................................................................................... 40
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Klasifikasi Killip......................................................................... 13
Tabel 2.2. TIMI Risk Score untuk Infark Miokard dengan elevasi ST........ 13
Tabel 2.3. Stratifikasi risiko berdasarkan skor TIMI untuk memprediksi
angka mortalitas dalam 30 hari.................................................... 14
DAFTAR GAMBAR
Gambar 3.1. Mekanisme kematian sel pada infark miokardium................. 24
Gambar 3.2. Evolusi gambaran EKG pada STEMI.....................................32
Gambar 3.3 Pendekatan Manajemen STEMI..............................................37
BAB 1
PENDAHULUAN
1. 1.
Latar Belakang
Penyakit jantung koroner (PJK) merupakan masalah kesehatan utama di
dunia. Diperkirakan 17,3 juta orang meninggal akibat PJK pada tahun 2008,
mewakili 30% dari total kematian di dunia.1 Berdasarkan data statistik dari
American Heart Association (AHA) tahun 2008, terdapat 1,4 juta orang dirawat di
rumah sakit karena menderita SKA. 2 Sementara di Indonesia, prevalensi penyakit
jantung koroner (PJK) sebesar 1,5%. Angka kejadiannya sering terjadi pada
golongan usia 45-54 dan meningkat seiring dengan bertambahnya usia, tertinggi
pada kelompok umur > 55 tahun yaitu 30,6%.3
Sindroma
koroner
akut
(SKA)
merupakan
suatu
istilah
yang
BAB 2
STATUS PASIEN
Kepaniteraan Klinik Senior
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Rekam Medik
No
: 00.65.28.73
Hari
: Senin
Umur
Seks
: Lk
Pekerjaan
: Wiraswasta
: 53 tahun
Agama : Protestan
No.6, Medan
Keluhan utama
: Nyeri Dada
Anamnesa
Hal ini dialami os sejak 4 jam sebelum masuk ke rumah sakit, pukul 24.00
pada saat os menonton TV. Nyeri dirasakan os pada dada sebelah kiri, terasa
seperti ditusuk-tusuk, menjalar ke bahu, tangan kiri,leher serta punggung.
Nyeri dada dirasakan selama >20 menit. Keringat dingin dan mual dijumpai,
muntah tidak dijumpai.Os langsung mengkonsumsi obat nitrogliserin untuk
mengurangi keluhannya.Os mengaku nyeri dadanya sedikit berkurang setelah
os mengkonsumsi obat tersebut. Riwayat nyeri dada sebelumnya dijumpai 6
bulan yang lalu, tetapi tidak dijumpai mual, muntah, dan keringat.
Os mengeluhkan sering batuk namun tidak disertai dahak. Riwayat demam
dijumpai.
Riwayat darah tinggi dijumpai, dengan tekanan sistol tertinggi 140 mmHg,
: ISDN
Status Presens:
KU: Sedang
RR: 22 x/m
Dispnoe:(-)
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : Mata : anemia (-/-), ikterik (-/-)
Telinga/hidung/mulut : dalam batas normal
Leher
: Simetris Fusiformis
Palpasi
Perkusi
Batas Jantung :
-
Atas
Bawah
: Diagfragma
Kanan
: LPSD
Kiri
Auskultasi
Jantung
: S1 (N)
S2 (N)
S3 (-)
S4 (-)
: Reguler
Murmur (-)
Suara Pernafasan : Vesikuler
Suara tambahan : Ronki (-)
Wheezing : (-)
Clubbing (-)
Inferior
: Edema (-)
Akral
: Hangat
10
: 14.90 g%
(13,2 17,3)
Eritrosit
: 4,22 x 106/mm3
(4,20 4,87)
Leukosit
: 13,40 x 103/mm3
(4,5 11,0)
Hematokrit
: 41,4 %
(43 49)
Trombosit
: 245 x 103/mm3
(150 450)
MCV
: 86,8 fL
(85 95)
MCH
: 31,2 pg
(28 32)
MCHC
: 36 %
(33 35)
RDW
: 13,3 %
(11,6 14,8)
11
MPV
: 8,9 fL
PDW
: 9,7 fL
Hitung jenis
(7,0 10,2)
Neutrofil
Limfosit
: 14,9 % (20-40)
Monosit
: 5,4 % (2-8)
Eosinofil
: 0,9 % (1-6)
Basofil
: 0,1 % (0-1)
Ginjal
Ureum
Kreatinin
Elektrolit
Natrium (Na) : 137 mEq/dL (131- 135)
Kalium (K)
: 4.0
Klorida (Cl)
(<200)
CK-MB
: 29 U/L
(7-25)
Troponin T
: - g/L
(0,0-0,1)
INR : 0,91
Diagnosa kerja
1. Fungsional
:-
2. Anatomi
3. Etiologi
: Atherosclerosis
Pengobatan:
12
O2 2-4 L/i
Inj Pethidine 25 mg
Clopidogrel 1 x 75 mg
Aspilet 1 x 80 mg
Atorvastatin 1x 40
Insulin R 10-10-10
Alprazolam 2x0,5 mg
AGDA
Lipid profile
Cek EKG serial
Angiografi koroner
D-dimer
Echocardiography
Definisi
Proporsi
Mortalitas
13
I
II
III
IV
pasien
(%)
40-50%
30-40%
17
10-15%
5-10%
30-40
60-80
Tabel 2.2. TIMI Risk Score untuk Infark Miokard dengan elevasi ST
Parameter
Usia 65-74 tahun
Usia > 75 tahun
Diabetes mellitus/hipertensi atau angina
TDS <100mmHg
Frekuensi jantung > 100x/i
Klasifikasi Killip II-IV
Berat < 67 kg
Elevasi ST anterior atau LBBB
Waktu ke reperfusi > 4 jam
Skor risiko = total poin (0-14)
Tabel 2.3. Stratifikasi risiko berdasarkan skor TIMI untuk memprediksi angka
mortalitas dalam 30 hari
Skor TIMI (Poin)
0
1
2
3
4
5
6
7
14
8
9-14
26,8
35,9
15
Nama
Umur
: 53 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Hari/
Tanggal
31/8/15
Nyeri
Sens: CM
- STEMI
Jam
dada
TD: 110/90mmHg
10.10
(+)
HR:90x/i
inferior Onset
4 jam Killip I
CVCU
dengan
RR:20x/i
TIMI Risk
skala
4/14 post
nyeri
ikterik (-/-)
fibrinolitik
5/10
- DM tipe 2
Thorax:
- Susp TB
Paru
Tirah baring
kkal
10 gtt/i (mikro)
Inj Pethidine 25
mg (k/p)
Clopidogrel 1 x 75
mg
ST:rongki(-/-), wheezing
Aspilet 1 x 80 mg
Atorvastatin 1x 40
mg
12 jam
akral hangat
KGD: 275
Inj.
Furosemide
20mg/8jam (k/p)
Insulin R 10-10-10
Alprazolam
mg
2x0,5
16
Rencana:
Konsul
endokrin,
konsul
paru,
echocardiography
Diagnostik:
Cek KGD 2 jam PP,
lipid
profile
urinalisa
Tirah baring
1/9/15
Nyeri
Sens: CM
-STEMI
Jam
dada (-)
TD : 100/70 mmHg
07:50
HR : 96x/i
inferior Onset
4 jam Killip I
CVCU
RR : 20x/i
TIMI Risk
4/14 post
ikterik (-/-)
fibrinolitik
- DM tipe 2
Thorax:
- Susp TB
Paru
kkal
10 gtt/i (mikro)
Inj Pethidine 25
mg(k/p)
Clopidogrel 1 x 75
mg
Aspilet 1 x 80 mg
basal(-/-)
Atorvastatin 1x 40
mg
Abdomen: simetris,
soepel, H/L tidak teraba
12 jam
KGD: 153
Inj.
Furosemide
20mg/8jam (k/p)
Alprazolam
2x0,5
17
mg
Rencana:
Konsul
Paru
Tirah baring
2/9/15
Nyeri
Sens: CM
STEMI
Jam
dada (-).
TD : 130/100 mmHg
07.15
Sesak
HR p: 83x/ip
inferior Onset
4 jam Killip I
RIC
nafas (-).
RR : 22x/i
TIMI Risk
Kepala:Mata: anemis
4/14 post
fibrinolitik
- DM tipe 2
Thorax:
-Pneumonia
Copr: S1,pS2 N
- Susp TB
Paru
kkal
10 gtt/i (mikro)
Inj Pethidine 25 mg
(k/p)
Clopidogrel 1 x 75
mg
Aspilet 1 x 80 mg
(-/-) minimal
Atorvastatin 1x 40
mg
Abdomen: simetris,
soepel, H/L tidak teraba
12 jam
Inj.
Furosemide
20mg/8jam (k/p)
Alprazolam
1x0,5
mg
Concor 1x2,5 mg
Inj
Ceftriaxone
1gr/12 jam
Diagnostik: CT Scan
dengan foto kontras
18
3/9/15
Nyeri
Sens: CM
STEMI
RIC
dada (-)
TD:130/80
HR : 88x/i
inferior Onset
4 jam Killip I
RR : 24x/i
TIMI Risk
4/14 post
ikterik (-/-)
fibrinolitik
- DM tipe 2
Thorax:
-Pneumonia
Cor: S1,S2 N
- Susp CA
Paru
Tirah baring
kkal
10 gtt/i (mikro)
Inj Pethidine 25 mg
(k/p)
Clopidogrel 1 x 75
mg
Aspilet 1 x 80 mg
Atorvastatin 1x 40
mg
(-/-) minimal
(+)
Alprazolam
1x0,5
mg
Concor 1x2,5 mg
Inj
Ceftriaxone
1gr/12 jam
Amitryptiline 1x1/2
tab
4/9/15
Nyeri
Sens: CM
STEMI
-6/9/15
dada (-)
TD:110/80mmHg
HR : 88x/i
inferior Onset
4 jam Killip I
RR : 36x/i
TIMI Risk
RIC
Tirah baring
kkal
19
T: 35,7C
4/14 post
fibrinolitik
ikterik (-/-)
- DM tipe 2
-Pneumonia
Thorax:
- Susp CA
Cor: S1S2 N
Paru
Inj Pethidine 25 mg
(k/p)
Clopidogrel 1 x 75
mg
Aspilet 1 x 80 mg
Atorvastatin 1x 40
paru kanan
mg
(-/-)
akral hangat
Alprazolam
1x0,5
mg
Concor 1x2,5 mg
Inj
Ceftriaxone
1gr/12 jam
Amitryptiline 1x1/2
tab
Diagnostik:
Angiography
7/9/15
Nyeri
Sens: CM
- STEMI
Jam
dada
TD: 150/110mmHg
07.05
(-)
HR: 88x/i
inferior Onset
4 jam Killip I
RR:24x/i
TIMI Risk
4/14 post
ikterik (-/-)
fibrinolitik
- DM tipe 2
RIC
Tirah baring
kkal
10 gtt/i (mikro)
Inj Pethidine 25 mg
20
Thorax:
-Pneumonia
- Susp CA
Paru
(k/p)
Clopidogrel 1 x 75
mg
Aspilet 1 x 80 mg
paru kanan
Atorvastatin 1x 40
ST:rongki(-/-), wheezing
mg
Metformin 1x 100
mg
Micardis 1x80 mg
Amlodipine
1x10
mg
KGD: 84
Alprazolam
1x0,5
mg
Concor 1x2,5 mg
Inj
Ceftriaxone
1gr/12 jam
Amitryptiline 1x1/2
tab
8/9/15
Nyeri
Sens: CM
- STEMI
Jam
dada
TD: 110/80mmHg
07.05
(-)
HR: 80x/i
inferior Onset
4 jam Killip I
RR:20x/i
TIMI Risk
4/14 post
ikterik (-/-)
fibrinolitik
- DM tipe 2
Thorax:
- Pneumonia
- Susp CA
Paru
RIC
Tirah baring
kkal
10 gtt/i (mikro)
Inj Pethidine 25 mg
(k/p)
Clopidogrel 1 x 75
mg
21
paru kanan
ST:rongki(-/-), wheezing
Aspilet 1 x 80 mg
Atorvastatin 1x 40
mg
Metformin 1x 100
mg
Micardis 1x80 mg
Amlodipine
1x10
mg
Alprazolam
1x0,5
mg
Concor 1x2,5 mg
Inj
Ceftriaxone
1gr/12 jam
Amitryptiline 1x1/2
tab
N- acetylsistein 3x
200mg
22
9/9/15
Nyeri
Sens: CM
- STEMI
Jam
dada
TD: 100/70mmHg
07.05
(-)
HR: 84x/i
inferior Onset
4 jam Killip I
RR:28x/i
TIMI Risk
4/14 post
ikterik (-/-)
fibrinolitik
- DM tipe 2
Thorax:
-Pneumonia
- Susp CA
Paru
RIC
Inj Pethidine 25 mg
(k/p)
Clopidogrel 1 x 75
mg
Aspilet 1 x 80 mg
Atorvastatin 1x 40
mg
Metformin 1x 100
mg
kkal
10 gtt/i (mikro)
Tirah baring
Micardis 1x80 mg
Amlodipine
1x10
mg
Alprazolam
1x0,5
mg
Concor 1x2,5 mg
Inj
Ceftriaxone
1gr/12 jam
Amitryptiline 1x1/2
tab
23
N- acetylsistein 3x
200mg
BAB 3
DISKUSI KASUS
3.1. Patofisiologi
Sindrom koroner akut terjadi akibat plak pembuluh darah koroner yang
mengalami aterosklerosis koyak atau pecah dan disertai dengan disfungsi endotel.
Ruptur plak disebabkan oleh faktor kimia yang merusak komposisi plak, dimana
plak ateroma yang berisi sel lemak dengan dan dibungkus dengan jaringan ikat,
semakin lemah akibat mediator inflamasi, yang dikeluarkan akibat adanya plak,
memicu gangguan integritas plak. Salah satunya adalah limfosit T dan interferon
mencegah sintesis kolagen sehingga jaringan ikat pembungkus plak menipis,
membuat plak semakin mudah ruptur. Trauma mekanis pada plak (peningkatan
tekanan darah dalam lumen endotel, peningkatan heart rate, dan kontraksi
ventrikel) juga dapat mendesak plak sehingga plak semakin mudah ruptur.8
Plak yang ruptur akan memicu proses agregasi trombosit, yang
mengakitifkan juga jalur koagulasi dan mengeluarkan agen-agen vasokonstriktor,
sehingga lumen pembuluh darah semakin sempit dan aliran darah semakin
kencang sehingga memicu aktivasi platelet
endotel pada aterosklerosis juga memperberat penyempitan lumen endotel. Agenagen vasodilator (NO dan prostacyclin) berkurang jumlahnya sehingga proses
pelebaran dan inhibisi agregasi platelet berkurang, semakin memperberat keadaan
lumen. Lumen endotel semakin sempit oleh trombus, trombus semakin mudah
ruptur dan menyumbat pembuluh darah yang lebih distal, dan pembuluh darah
semakin sempit akibat respon vasokonstriksi.8
24
untuk
memperoleh
penanganan.
Penegakan
diagnosis
STEMI
25
3.3. Anamnesis
Anamnesis riwayat pasien harus dilakukan sementara EKG sedang
dikerjakan dan terapi awal diberikan. Terdapat 2 gejala yaitu nyeri yang tipikal
dan atipikal. Nyeri tipikal meliputi rasa tertekan/berat daerah retrosternal,
menjalar ke lengan kiri, leher, rahang, area interskapular, bahu, atau epigastrium.
Keluhan ini dapat berlangsung intermiten/beberapa menit atau persisten (>20
menit). Keluhan angina tipikal sering disertai keluhan penyerta seperti
diaphoresis, mual/muntah, nyeri abdominal, sesak napas, dan sinkop.5,9
Presentasi angina atipikal yang sering dijumpai antara lain nyeri di daerah
penjalaran angina tipikal, rasa gangguan pencernaan (indigestion), sesak napas
yang tidak dapat diterangkan, atau rasa lemah mendadak yang sulit diuraikan.
Keluhan atipikal ini lebih sering dijumpai pada pasien usia muda (25-40 tahun)
atau usia lanjut (>75 tahun), wanita, penderita diabetes, gagal ginjal menahun,
atau demensia. Walaupun keluhan angina atipikal dapat muncul saat istirahat,
keluhan ini patut dicurigai sebagai angina ekuivalen jika berhubungan dengan
aktivitas, terutama pada pasien dengan riwayat penyakit jantung koroner (PJK).
Hilangnya keluhan angina setelah terapi nitrat sublingual tidak prediktif terhadap
diagnosis SKA.5
Untuk mengenali nyerinya, tanyakan pasien bagimana nyeri dada yang
dialami, awal mulai, bagaimana rasanya (menusuk, menekan, terbakar), dan
apakah menyebar ke bagian lain dari tubuh. Nyeri dada adalah gejala kardinal
infark miokard, tetapi tidak selalu hadir, jadi pastikan untuk bertanya tentang
nyeri pada rahang, bahu, leher, lengan, dan apakah ada pusing, mual, dan sesak
napas. Tanyakan juga apakah pasien pernah merasakan hal seperti ini sebelumnya,
apakah intensitasnya sama atau berbeda, apakah ada sesuatu yang membuat lebih
baik atau lebih buruk, atau jika mengkonsumsi sesuatu akan mengurangi
ketidaknyamanan. Informasi masalah medis sebelumnya, prosedur bedah masa
lalu, obat yang pernah dikonsumsi (jika pasien ingat), dan riwayat alergi.9
26
Pada pasien dijumpai: Nyeri dada pada dada sebelah kiri, terasa seperti
ditusuk-tusuk, menjalar ke bahu, tangan kiri,leher serta punggung. Nyeri dada
dirasakan selama >20 menit. Keringat dingin dan mual dijumpai. Riwayat nyeri
dada sebelumnya dijumpai 6 bulan yang lalu, tetapi tidak dijumpai mual, muntah,
dan keringat.
3.4. Faktor Risiko
Faktor risiko pada penyakit jantung koroner terdiri dari faktor risiko yang
dapat dimodifikasi dan yang tidak dapat dimodifikasi. Faktor risiko yang tidak
dapat dimodifikasi adalah umur, jenis kelamin, dan riwayat keluarga. Sedangkan
faktor risiko yang dapat dimodifikasi adalah hipertensi, dislipidemia, merokok,
obesitas, diabetes melitus, kurangnya aktivitas fisik, diet tidak sehat, dan stres.
a. Usia
Risiko terjadinya penyakit arteri koroner meningkat dengan bertambahnya
umur, diatas 45 tahun pada pria dan diatas 55 tahun pada wanita. Pasien usia
lanjut lebih sering mengalami perubahan abnormalitas anatomi dan fisiologi
kardiovaskular, termasuk respon simpatis beta yang terbatas, peningkatan
afterload jantung karena penurunan compliance arteri dan hipertensi arterial,
hipotensi ortostatik, hipertrofi jantung, dan disfungsi ventrikular terutama
disfungsi diastolik dibandingkan dengan pasien yang masih muda.11
b. Jenis kelamin
Laki-laki memiliki risiko lebih tinggi dari pada perempuan.Walaupun setelah
menopause angka kematian perempuan akibat penyakit jantung meningkat, tapi
tetap tidak sebanyak tingkat kematian laki-laki akibat penyakit jantung. Pada
wanita, hormon esterogen memiliki efek atheroprotective, meningkatkan HDL
dan mengurangi LDL, serta efek antioksidan dan antiplatelet sehingga resiko
aterosklerosis dan gangguan endotel lebih jarang terjadi pada wanita yang belum
menopause. 8,12
c. Riwayat keluarga
27
Merokok
Merokok mampu memicu infark miokard melalui proses aterosklerosis.
aterosklerosis
rentan
terjadi.
Merokok
juga
memicu
respon
e. Hipertensi
Hipertensi
merupakan
penyebab
langsung
aterosklerosis.
Hipertensi
28
partikel small dense LDL yang aterogenik cenderung meningkat, terutama pada
pasien
dengan
resistensi
insulin
yang
berkaitan
dengan
adipositas
29
pasien dengan STEMI. Batuk, mengi, dan batuk berdahak yang berbusa bisa
dijumpai pada pasien dengan STEMI. Demam biasanya terjadi dalam waktu 2448 jam (Emedicine, 2014). Tekanan darah juga penting untuk diperiksa untuk
melihat apakah pasien dalam keadaan hipotensi karena syok kardiogenik, atau
hipertensi yang berat (kontraindikasi terapi fibrinolitik). Pada 6-10 % kasus
STEMI dapat dijumpai syok kardiogenik dengan onset antara 6 jam setelah terjadi
serangan. Syok kardiogenik sendiri terjadi 75% pada 24 jam sewaktu onset.
Hipotensi, takikardia saat istirahat, perubahan status mental, oliguria, ekstremitas
dingin, dan kongesti paru dapat dijumpai pada pasien STEMI dengan syok
kardiogenik.5
Dalam pemeriksaan fisik juga dapat ditemui suara jantung S4 yang terjadi
akibat iskemia dan kurangnya ATP sehingga menyebabkan kekakuan otot jantung.
Desah holosistolik yang dapat ditemui terjadi akibat regurgitasi mitral yang
diakibatkan iskemia inferior. Desah holosistolik ini terdengar paling kuat di apeks
dan mengalami radiasi ke arah aksila.14
Tanda dan Gejala pada SKA 8
Tanda dan Gejala yang bisa ditemui pada SKA
Karakteristik nyeri
Berat, persisten, berlokasi di substernal
Efek simpatis
Diaphoresis
Ekstremitas dingin
Parasimpatis (efek vagal)
Mual, muntah
Kelemahan
Respon inflamatorik
Demam dengan derajat rendah
S4 (dan S4 jika gangguan sistolik terjadi)
Temuan pada jantung
Gallop
Penonjolan diskinetik
Mumur sistolik
Lainnya
Ronki basah basal pada paru-paru
Distensi vena jugular
Pada pasien:
-TD: 130/80 mmHg, HR: 83x/i, reguler
30
31
3.2Evo
lusi
gambaran EKG pada STEMI 8
Lokasi Infark Berdasarkan sadapan EKG 5
Sadapan dengan deviasi Segmen
Lokasi Iskemia atau Infark
V1-V4
Anterior
V5-V6,I, aVL
Lateral
II, III, aVF
Inferior
V7-V9
Posterior
V3R-V4R
Ventrikel kanan
Pada pasien ini EKG disimpulkan dengan STEMI inferior dengan ST elevasi di
lead II, III, dan AVF.
Marka Jantung
1.
CK-MB
CK-MB merupakan isoenzim dari kreatinine kinase yang di temukan di
jantung sehingga dijadikan sebagai dasar dari kriteria standar pada diagnosis
miokardiak infark. CK-MB meningkat pada 3-12 jam dari onset nyeri dada dan
mencapai puncak dalam waktu 24 jam. Pada waktu 48 hingga 72 jam nilainya
akan kembali ke nilai normal. Spesifisitasnya tidak setinggi troponin tetapi
sensitivitasnya sekitar 95%.15
2.
Troponin
Cardiac troponin merupakan penanda kerusakan miokard yang memiliki
spesifisitas tinggi. Protein ini dilepaskan oleh area yang kecil pada kerusakan
miokardium sekitar 1 3 jam setelah terjadinya kerusakan otot jantung dan
kembali normal pada 5-7 hari. Sedangkan pada darah perifer, peningkatan terjadi
32
pada waktu 3 4 jam, menghilang dalam 2 3 hari dan bila nekrosis luas dapat
bertahan hingga 2 minggu.5 Troponin lebih spesifik dibanding CK-MB.
Faktor yang menyebabkan kenaikan dari troponin adalah :
1.
2.
3.
4.
Unstable angina
5.
Miokarditis
6.
Dissecting aneurysm
7.
8.
9.
Emboli paru
10.
Gangguan ginjal.
Marka jantung yang sering digunakan 11
Waktu
Waktu Peningkatan
Peningkatan Awal
Tertinggi
normal
CK-MB
4 8 jam
12 24 jam
72 96 jam
Troponin I
4 6 jam
12 jam
3 10 jam
Troponin T
4 8 jam
12 48 jam
7 10 jam
Penanda
CK-MB
: 29U/L
(7-25)
Troponin T
: negatif
(0,0-0,1)
Angiografi Koroner
Coronary angiography merupakan pemeriksaan khusus dengan sinar x
pada jantung dan pembuluh darah. Sering dilakukan selama serangan untuk
menemukan letak sumbatan pada arteri koroner. Jika ditemukan sumbatan,
33
34
Tatalaksana Umum5
1.
Oksigen
Suplemen oksigen harus diberikan pada pasien dengan saturasi oksigen
arteri <90%. Pada semua pasien STEMI tanpa komplikasi dapat diberikan oksigen
selama 6 jam pertama.
2.
Nitrogliserin
Nitrogliserin sublingual dapat diberikan dengan aman dengan dosis 0,4 mg
dan dapat diberikan sampai 3 dosis dengan interval 5 menit. Selain mengurangi
nyeri dada, nitrogliserin juga dapat menurunkan kebutuhan oksigen miokard
dengan menurunkan preload dan meningkatkan suplai oksigen miokard dengan
cara dilatasi pembuluh koroner yang terkena infark atau pembuluh kolateral. Jika
nyeri dada terus berlangsung dapat diberikan nitrogliserin intravena. Nitrogliserin
intravena juga diberikan untuk mengendalikan hipertensi atau edema paru.
3.
Morfin
Morfin sangat efektif mengurangi nyeri dada dan merupakan analgesik
pilihan dalam tatalaksana nyeri dada pada STEMI. Morfin diberikan dengan dosis
2 4 mg dan dapat diulang dengan interval 5 15 menit dengan dosis total 20
mg. Mengurangi dan menghilangkan nyeri dada sangat penting karena nyeri
dikaitkan dengan aktivasi simpatis yang menyebabkan vasokontriksi dan
meningkatkan beban jantung.11
4.
Aspirin
Aspirin merupakan tatalaksana dasar pada pasien yang dicurigai STEMI
dan efektif pada spektrum sindrom koroner akut. Inhibisi cepat siklooksigenase
trombosit yang dilanjutkan reduksi kadar tromboksan A2 dicapai dengan absorpsi
aspirin bukal dengan dosis 160-325 mg diruang emergensi. Selanjutnya aspirin
diberikan oral dengan dosis 75-162 mg.
5.
Penyekat Beta
35
ACE Inhibitor
ACE Inhibitor harus segera diberikan jika tekanan darah stabil dan tetap di
atas 100 mmHg. Keuntungan ACE Inhibitor terutama terlihat pada pasien dengan
gagal jantung, infark miokard, disfungsi ventrikel kiri. ACE Inhibitor seperti
captopril 6,25 mg diberikan 3 dosis, target 25-50 mg.
7.
Antagonis Kalsium
Tidak terdapat bukti yang mendukung penggunaan antagonis kalsium
secara rutin. Namun golongan obat ini dapat digunakan sebagai terapi tambahan
pada penderita dengan nyeri dada iskemik yang berlanjut walaupun telah
mendapatkan nitrat dan penyekat beta.
8.
Antitrombotik
Menurut John (2008) heparin dapat diberikan dalam bentuk unfractionated
heparin atau low molecular weight heparin. Unfractionated heparin diberikan
5000 Unit bolus dilanjutkan dengan 1000 Unit/jam. Dosis heparin kemudian
diteruskan sesuai pemeriksaan aPTT (target aPTT 1,5-2 x nilai normal).
9.
36
10.
Terapi Reperfusi
37
extrasystole)
pada
pantauan
elektrokardiografi
yang
Onset nyeri dada < 6 jam sangat bermanfaat, 6-12 jam bermanfaat, dan
>12 jam tidak bermanfaat, kecuali dengan penderita dengan iskemia lanjut,
yang terbukti berlanjutnya nyeri dada dan ST elevasi pada EKG.
Kontraindikasi
fibrinolitik
menurut
Bottiger
et.
al tahun
2008,
dalam 6 bulan
kapanpun
38
neoplasma
Trauma operasi/ trauma kepala yang
partum
Tempat tusukan yang tidak dapat
dikompresi
Resusitasi traumatik
bulan terakhir
Penyakit perdarahan
Diseksi aorta
PTCA
terbukti
memiliki
keberhasilan
membuka
dan
O2 2-4 L/i
Inj Pethidine 25 mg
Clopidogrel 1 x 75 mg
39
Aspilet 1 x 80 mg
Atorvastatin 1x 40
Insulin R 10-10-10
Alprazolam 2x0,5 mg
Pasien pulang berobat jalan tanggal 9 september 2015 dan diterapi dengan:
Clopidogrel 1 x 75 mg
Aspilet 1 x 80 mg
Atorvastatin 1x 40 mg
Metformin 1x 100 mg
Micardis 1x80 mg
Amlodipine 1x10 mg
Alprazolam 1x0,5 mg
Concor 1x2,5 mg
DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization , 2013. Cardiovascular Diseases (CDVs). Diunduh
dari www.who.int/mediacentre/facsheets/ .
2. Sharkes, Mikael, Anthony B, 2009.Acute Coronary Syndromes. Am Fam
Physician 2009; 80(4): 383-384
3. Kementerian Kesehatan RI, 2013. Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS)
2013. Diunduh dari www.litbang.depkes.go.id>download
4. Amsterdam EA, et al. 2014. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management
of Patients with Acute Coronary Syndromes. AHA/ACA ACS Guideline 2014:
13
40
Vol.
61,
No.
4,
2013.
Available
at:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2012.11.019
10. Kosowsky, J., M., et al, 2009. The Diagnosis And Treatment Of STEMI In
The Emergency Department. Emergency Medicine Practice June 2009 Volume
11, Number 6. Available at: ebmedicine.net
11. Fuster V, et al. Hursts: The Heart. 13th, 2011, Mc Graw Hill Publisher
12. Anand, S., S., et al, 2008. Risk factors for myocardial infarction in women and
men: insights from the INTERHEART study. European Heart Journal (2008)
29, 932940 doi:10.1093/eurheartj/ehn018
13. Huma, S., et al, 2012. Modifiable and Non-modifiable predisposing Risk
Factors of Myocardial Infarction -A Review. Journal Pharmaceutical Science
&
Research
Vol.4(1),
2012,1649-1653.
Available
at:
http://www.jpsr.pharmainfo.in/Documents/Volumes/vol4Issue01/jpsr
%2004120102.pdf
14. Coronary Artery
Disease
STEMI
Review
2014.
www.learntheheart.com/coronary-artery-disease-stemi/
15. Schreiber, D., et al, 2015. Cardiac Marker.
Available
Available
at:
at:
emeddicine.medscape/artile/811905-overview
16. Steg, G., 2013. Misrepresentation of the STEMI guideline. BMJ 2013; 99:23
1787-1788 Heart doi : 10.1136/heartjnl-2013-304498.
41