KESEPAKATAN BERSAMA ANTARA

KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

DENGAN
IKATAN DOKTER INDONESIA WILAYAH KALSEL DAN RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH (RSUD) ULIN BANJARMASIN
TENTANG
PEMERIKSAAN KESEHATAN MENYELURUH CALON GUBERNUR DAN
WAKIL GUBERNUR PROVINSI KALIMANTAN SELATAN TAHUN 2015

NO. KPU Prov Kalsel

: ..../..../KS/MOU/VII/KPU PROV/2015

NO. IDI kalsel

: .

NO. RSUD Ulin Banjarmasin : .

Pada hari ini, .. Tanggal .. Bulan .. Tahun Dua Ribu Lima

Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
Jabatan
Alamat

: DR. Samahuddin, S.IP., M.Si

: Ketua Komisi Pemilihan Umum Provinsi Kalimantan
Selatan
: Kantor Komisi Pemilihan Umum Provinsi
Kalimantan Selatan, Jalan A. Yani Km. 3,5 No. 212
Banjarmasin.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Komisi Pemilihan Umum
Provinsi Kalimantan Selatan dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. Nama
Jabatan
Alamat

: Dr. H.M. Rudiansyah, M.Kes., SpPD-FINASIM

: Ketua Ikatan Dokter Indonesia Wilayah Kalimantan
Selatan
: Jl. A. Yani KM. 2 Nomor 43 Banjarmasin.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Ikatan Dokter Indonesia
Provinsi Kalimantan Selatan dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

3. Nama
Jabatan
Alamat

: Dr. Hj. Suciati, M.Kes

: Direktur Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Ulin
Banjarmasin
: Jl. Jenderal A. Yani Km. 2 No. 43 Banjarmasin.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum
Daerah (RSUD) Ulin Banjarmasin dan selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KETIGA.
PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Kesepakatan Bersama
berkenaan dengan penjabaran lebih lanjut mengenai ketentuan
Pasal 7 huruf f Undang-Undang Nomor 8 tahun 2015 tentang
Perubahan atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor
1 Tahun 2015 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota
menjadi Undang-Undang, bahwa calon Gubernur dan Wakil
Gubernur mampu secara jasmani dan rohani berdasarkan hasil
pemeriksaan kesehatan secara menyeluruh dari Tim Dokter dengan
ketentuan sebagai berikut :
BAB I
DASAR KERJASAMA
Pasal 1
Dasar pokok kesepakatan
1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 1956 jo Undang-undang Nomor
21 Tahun 1958 tentang Penetapan Undang-undang Darurat
Nomor 10 Tahun 1957 antara lain mengenai Pembentukan
Daerah Swatantra Tingkat I Kalimantan Selatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 65, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1106);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4431);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 144 Tahun 2009n
dan Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 153 Tahun 2009);
5. Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan
Pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 101, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5246);
6. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun
2014 Tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, Dan Walikota
menjadi Undang-Undang Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5678);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1988 tentang Koordinasi
Kegiatan Instansi Vertikal di Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 10 Tahun 1988);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
9. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 43 Tahun 2009
tentang Perubahan atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 04 Tahun 2009 Tentang Tata Naskah Dinas Komisi
Pemilihan Umum;
10. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 2 Tahun 2015 tentang
Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati
dan/atau Walikota dan Wakil Walikota;
11. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati
dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota.
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 51
Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 44 Tahun 2015 tentang Pengelolaan Dana Kegiatan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota.

13. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Kalimantan Selatan

Nomor 012/Kpts/KPU-Prov-022/2015 tentang Tahapan, Program
dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur Kalimantan Selatan Tahun 2015;
14. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Kalimantan Selatan
Nomor 025/Kpts/KPU-Prov-022/2015 tentang Pedoman Teknis
Pencalonan
Pemilihan
Gubernur
dan
Wakil
Gubernur
Kalimantan Selatan Tahun 2015;
BAB II
MAKSUD, TUJUAN DAN SASARAN
Pasal 2
1. Maksud kesepakatan ini adalah dalam rangka pelaksanaan
amanat Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015 tentang
Perubahan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang
Nomor 1 tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan
Walikota menjadi UNDANG-undang.
2. Tujuan kesepakatan ini adalah untuk pemenuhan persyaratan
calon Gubernur dan Wakil Gubernur, khususnya pada
persyaratan kesehatan yang dilakukan secara menyeluruh yang
dilakukan secara profesional, sehingga memenuhi aspek
kepastian, aspek keadilan, aspek manfaat.
3. Sasaran kesepakatan ini adalah agar data dan keterangan yang
didapatkan dapat dipertanggungjawabkan baik secara yuridis,
secara teknis, dan secara medis.
BAB III
PELAKSANAAN
Pasal 3
1. Kesepakatan ini dilaksanakan dengan berpegang kepada tugas
dan kewenangan baik secara yuridis institusional maupun
berdasarkan kode etik yang berlaku bagi masing-masing pihak.
2. PIHAK PERTAMA dengan resmi menunjuk Ikatan Dokter
Indonesia (IDI) Wilayah Kalimantan Selatan sebagai PIHAK

KEDUA selaku Tim Pemeriksa khusus dan PIHAK KEDUA

menyatakan kesediaannya untuk melaksanakan tugas dan
maksud tersebut, selanjutnya PIHAK PERTAMA juga secara
resmi menunjuk Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD), Ulin
Banjarmasin sebagai tempat dilaksanakannya pemeriksaan
kesehatan secara menyeluruh bagi pasangan calon Gubernur dan
Wakil Gubernur Kalimantan Selatan, dan PIHAK KETIGA
menyatakan kesediaannya untuk menyediakan tempat dan segala
fasilitas yang diperlukan.
3. Penunjukan secara resmi PIHAK PERTAMA seperti disebut pada
ayat (2) di atas akan dituangkan dalam Surat penunjukan yang
dilampiri dengan Panduan Teknis Pelaksanaan yang akan dibuat
bersama.
BAB IV
PEMERIKSAAN KESEHATAN UNTUK CALON
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
Pasal 4
1. Para calon Gubernur dan Wakil Gubernur yang akan melakukan
pemeriksaan kesehatan akan diberitahukan dan diundang resmi
oleh PIHAK PERTAMA dan berdasarkan surat pemberitahuan itu
PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA akan melaksanakan tugas
dan kewajibannya.
2. Para calon Gubernur dan Wakil Gubernur yang telah melakukan
pemeriksaan kesehatan akan diberikan Surat Keterangan oleh
PIHAK KEDUA yang formatnya disediakan oleh PIHAK
PERTAMA, dan Surat Keterangan tersebut digunakan untuk
pelengkap persyaratan administratif yang bersifat sementara
dalam pendaftaran pasangan calon.
Pasal 5
1. PIHAK KEDUA akan menyampaikan hasil pemeriksaan
kesehatan para calon kepada PIHAK PERTAMA dalam amplop
tertutup dan memberikan penjelasan resmi di depan rapat pleno
tertutup PIHAK PERTAMA.
2. Jika diperlukan PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA menyatakan
kesediaannya untuk ikut memberikan penjelasan resmi bersama

PIHAK PERTAMA
pemeriksaan.

kepada

publik

mengenai

hasil

akhir

3. PIHAK KEDUA jika diminta dapat memberikan hasil

pemeriksaan kepada para calon setelah PIHAK PERTAMA
mengumumkan hasil penetapan pasangan calon.
BAB V
BIAYA
Pasal 6
Pembiayaan pelaksanaan kesepakatan yang berkenaan dengan
penggunaan fasilitas Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Ulin
Banjarmasin dan pemeriksaan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur
Provinsi Kalimantan Selatan oleh Tim Pemeriksa Khusus dibiayai oleh
Komisi Pemilihan Umum Provinsi Kalimantan Selatan bersumber dari
Dana Hibah APBD Kalimantan Selatan Tahun Anggaran 2015.
BAB VI
JANGKA WAKTU
Pasal 7
1. Kesepakatan ini mulai berlaku setelah ditandatangani sampai
dengan selesainya tahapan penyelenggaraan pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur Provinsi Kalimantan Selatan tahun 2015.
2. Kesepakatan ini dapat diperpanjang apabila disepakati kembali
oleh para pihak.

BAB VII
TEMPAT PEMERIKSAAN KESEHATAN
Pasal 8
1. Pemeriksaan kesehatan pasangan Calon Gubernur dan Wakil
Gubernur dilaksanakan bertempat di Rumah Sakit Ulin
Banjarmasin oleh Tim Pemeriksa Khusus.
2. Segala Prosedur dan ketentuan yang termuat dalam kesepakatan
Komisi Pemilihan Umum Provinsi Kalimantan Selatan, Ikatan
Dokter Indonesia Wilayah Kalimantan Selatan dan Rumah Sakit
Umum Daerah (RSUD) Ulin Banjarmasin untuk dilaksanakan
oleh para pihak.
BAB VIII
PENUTUP
Pasal 9
Untuk membahas, membicarakan, dan merumuskan tindak lanjut
Kesepakatan Bersama ini para pihak sepakat membentuk kelompok
kerja teknis dari unsur masing-masing, dan yang dianggap perlu.
Pasal 10
Demikian Kesepakatan Bersama ini dibuat rangkap 3 (tiga) di atas
kertas bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama,
masing-masing satu rangkap untuk Komisi Pemilihan Umum Provinsi
Kalimantan Selatan, Ikatan Dokter Indonesia Kalimantan Selatan dan
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Ulin Banjarmasin.

Banjarmasin, ......................... 2015

PIHAK PERTAMA
KETUA KPU PROV KALSEL

DR. SAMAHUDDIN, S.IP., M.SI

PIHAK KEDUA

PIHAK KETIGA

KETUA IDI KALSEL

DIREKTUR RSUD ULIN

BANJARMASIN

...............................................