PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RSUD HJ. ANNA LASMANAH BANJARNEGARA
DENGAN
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 019.6 / /RSUD/TAHUN 2016
NOMOR :

Pada hari SENIN tanggal SATU bulan AGUSTUS tahun 2016 (dua ribu
enam belas), yang bertanda tangan dibawah ini :

1. dr. AGUNG BUDIANTO, : Direktur RSUD Hj. ANNA LASMANAH

M.Kes Banjarnegara yang berkedudukan
dan berkantor di Jalan Jendral
Sudirman 42 Banjarnegara, dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut berdasarkan Surat
Keputusan Bupati Banjarnegara
Nomor 821.2/032 tanggal 14
Pebruari 2014 untuk dan atas nama
RSUD Hj. ANNA LASMANAH
Banjarnegara, selanjutnya disebut
PIHAK KESATU.

2. dr. H. SETYOKO. M : Direktur Rumah Sakit Islam

Banjarnegara yang berkedudukan
dan berkantor di Jln. Raya Bawang
Km 8 Banjarnegara, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut
berdasarkan hukum Negara Republik
Indonesia untuk dan atas nama
Rumah Sakit Islam Banjarnegara,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kerjasama ini dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 50 Tahun 2007
tentang Tata Cara Pelaksanaan Kerjasama Daerah;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2009 tentang
Petunjuk Teknis Tata Cara Kerjasama;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 23 Tahun 2009 tentang
Tata Cara Pembinaan dan Pengawasan Kerjasama;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012 Tahun
2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
780/MenKes/Per/VIII/2008 tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Radiologi;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
410/MenKes/SK/III/2010 tentang Perubahan atas KepMenKes RI
nomor 1014 /MenKes/SK/XI/2008 tentang Standar Pelayanan
Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 5 Tahun 2014
tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah
Kabupaten Banjarnegara;
14. Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 19 Tahun 2014 Tata Cara
Pelaksanaan Kerja Sama Daerah;
15. Peraturan Bupati Banjarnegara No. 41 Tahun 2014 tentang Tata
Kelola RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara.

Berdasarkan hal – hal tersebut di atas, PIHAK KESATU dan PIHAK

KEDUA bersepakat untuk mengikatkan diri dalam Perjanjian ini
dengan ketentuan – ketentuan dan syarat – syarat sebagai berikut :

BAB I
KETENTUAN UMUM
PASAL 1

(1) Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Banjarnegara

(2) Rumah Sakit Umum Daerah adalah Rumah Sakit Umum Daerah
Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara yang selanjutnya disebut RSUD
(3) Rumah Sakit Islam adalah Rumah Sakit Islam Banjarnegara yang
selanjutnya disebut RSI
(4) Direktur Rumah Sakit adalah Direktur RSUD Hj. Anna Lasmanah
Banjarnegara yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
(5) Direktur Rumah Sakit Islam adalah Direktur RSI Banjarnegara
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
(6) PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA
PIHAK
(7) Pelayanan Kesehatan adalah segala bentuk pelayanan yang
berkaitan dengan peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan
penyelenggaraan sesuai dengan aturan yang berlaku
(8) Pelayanan Laboratorium adalah melakukan kegiatan pelayanan
pemeriksaan laboratorium/bahan Pemeriksaan dalam rangka
penyaringan, diagnostic dan prognostic suatu penyakit
untuk pasien rawat jalan, rawat inap, medikal Chek Up (MCU)
(9) Pelayanan Radiologi adalah Pelayanan radiologi diagnostic yang
meliputi pelayanan radiodiagnostik, imejing diagnostic dan radiologi
intervensional dalam hal ini adalah pemeriksaan rontgen, USG dan
CT-Scan.
(10) Bahan Habis Pakai adalah bahan yang terdiri obat-obatan,
reagen laborat, film x-ray dan gas medis yang selanjutnya disebut
BHP
(11) Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas
pelayanan kesehatan baik PIHAK KESATU maupun PIHAK KEDUA

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
PASAL 2

Para Pihak mengadakan kerjasama di bidang pelayanan kesehatan

dengan maksud dan tujuan :
(1) Perjanjian Kerjasama ini dibuat dengan maksud agar segala
sesuatu yang menyangkut hak dan kewajiban dari kedua belah
pihak dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya berdasarkan
peraturan yang berlaku
(2) Perjanjian kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan dan
mengembangkan mutu pelayanan rumah sakit para pihak

BAB III
RUANG LINGKUP
PASAL 3

Ruang lingkup kerjasama ini meliputi penyelenggaraan pelayanan

kesehatan yang profesional dan bermutu dalam hal ini :
(1) Pasien yang dirujuk karena tempat tidur penuh dan tidak
mempunyai pelayanan spesialis tertentu oleh PARA PIHAK sesuai
dengan kewenangan dan kompetensi PARA PIHAK
(2) Kerusakan alat radiologi dan atau alat laboratorium pada PARA
PIHAK
(3) Kekosongan persediaan BHP

BAB IV
HAK DAN KEWAJIBAN
PASAL 4

(1) PARA PIHAK mempunyai hak sebagai berikut :

a. Mendapatkan surat rujukan dilengkapi dengan resume pasien
yang tidak bisa ditangani karena tempat tidur penuh
b. Mendapatkan surat permintaan pemeriksaan radiologi dan atau
laborat secara resmi
 c. Mendapatkan surat permohonan pinjam pakai untuk kekosongan
persediaan BHP
d. Mendapatkan informasi terlebih dahulu sebelum pengiriman
pasien
e. Menolak pasien yang tidak membawa surat rujukan, permintaan
pemeriksaan radiologi dan atau laborat, dan permohonan pinjam
pakai BHP.
f. Menerima pengganti pembiayaan pelayanan radiologi dan atau
pemeriksaan laborat yang diberikan sesuai tarif yang berlaku,
pada awal bulan berikutnya (maksimal tanggal 10) dari hasil
rekapitulasi selama satu bulan
g. Menerima penggantian BHP dengan spesifikasi yang sama pada
waktu yang sudah disepakati

(2) PARA PIHAK mempunyai kewajiban sebagai berikut :

a. Memberikan surat rujukan dilengkapi dengan resume pasien
yang tidak bisa ditangani karena tempat tidur penuh
b. Memberikan surat permintaan pemeriksaan radiologi dan atau
laborat secara resmi
c. Memberikan surat permohonan pinjam pakai untuk kekosongan
persediaan BHP
d. Memberi informasi terlebih dahulu sebelum pengiriman pasien
e. Membawa kembali pasien yang tidak membawa surat rujukan,
permintaan pemeriksaan radiologi dan atau laborat, dan
permohonan pinjam pakai BHP.
f. Melakukan pembayaran pembiayaan pelayanan radiologi dan
atau pemeriksaa laborat yang diberikan sesuai tarif yang berlaku,
pada awal bulan berikutnya (maksimal tanggal 10) dari hasil
rekapitulasi selama satu bulan
g. Memberikan penggantian BHP dengan spesifikasi yang sama
pada waktu yang sudah disepakati

BAB V
KETENTUAN LAIN YANG DIPERLUKAN
PASAL 5

(1) Status pasien yang dirujuk karena tempat tidur pasien penuh
diberlakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, sedangkan
untuk pasien yang hanya membutuhkan pemeriksaan radiologi,
laboratorium dan BHP diberlakukan sebagai pasien umum
(2) Semua hak dan kewajiban PARA PIHAK berdasarkan perjanjian
kerjasama ini berikut perubahan, perpanjangan dan
pembaharuannya yang timbul dikemudian hari tidak akan
berakhir karena PARA PIHAK habis periode masa jabatannya
atau alih tugas atau karena sebab-sebab lain, Perjanjian
Kerjasama ini akan tetap berlanjut serta harus ditaati oleh PARA
PIHAK
 (3) Besaran tarif pelayanan pemeriksaan radiologi, laborat dan BHP
sebagai akibat dari perjanjian kerjasama ini diatur sesuai
peraturan yang berlaku pada PARA PIHAK
(4) Prosedur tetap alur pelayanan pemeriksaan Radiologi,
laboratorium dan kebutuhan BHP (terlampir)
(5) Hal-hal lain yang belum diatur atau belum cukup diatur dengan
Perjanjian Kerjasama ini, akan diatur kemudian oleh PARA
PIHAK dalam Perjanjian Tambahan (Addendum) yang merupakan
satu kesatuan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
Kerjasama ini.

BAB VI
MASA PERJANJIAN
PASAL 6

(6) Perjanjian ini berlaku dalam jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung
sejak tanggal ditandatangani oleh PARA PIHAK (surat perjanjian ini
sampai dengan tahun 2018 (dua ribu delapan belas).)
(7) Terhadap jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1) dilakukan
evaluasi setiap jangka waktu 1(satu) tahun

BAB VII
FORCE MAJEURE
PASAL 7

(1) Salah satu Pihak dalam Perjanjian ini tidak dapat menuntut Pihak
lainnya untuk melaksanakan atau memenuhi ketentuan –
ketentuan Perjanjian ini atau menganggap pihak lainnya telah
melanggar Perjanjian ini karena adanya Force Majeure;
(2) Force Majeure atau keadaan memaksa dalam perjanjian ini adalah
peristiwa yang terjadi diluar kekuasaan dari PARA PIHAK (dan/atau
hasil dari peristiwa itu) diantaranya adalah Kebakaran, tersambar
petir, ledakan, kejatuhan pesawat terbang, kerusuhan, pemogokan,
kejahatan, huru – hara, terorisme dan sabotase, perang (terduga
ataupun yang tidak terduga) akibat dari keputusan Pemerintah
Pusat atau setempat, angin taufan, badai, banjir, gempa bumi,
tanah longsor, erosi/abrasi, penurunan tanah, tindakan pemerintah
dalam bidang moneter yang mengguncangkan kehidupan
perekonomian dan lain – lain yang timbul di luar kekuasaan PARA
PIHAK dalam Perjanjian ini.
(3) Adanya Force Majeure harus selalu ditetapkan atau disetujui dan
dilengkapi dengan keterangan dari Instansi yang berwenang atau
keterangan dari media massa. Pihak yang tidak dapat
melaksanakan kewajibannya karena timbulnya Force Majeure
tersebut harus segera memberitahukan secara tertulis kepada pihak
lainnya selambat – lambatnya 7 (tujuh) hari setelah kejadian
 BAB VIII
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PASAL 8

(1) Tidak satu pihak pun dalam Perjanjian ini dapat mengajukan
tuntutan di Pengadilan (kecuali tuntutan di pengadilan untuk
mendapatkan putusan sela) berkenaan dengan suatu perselisihan
yang timbul dari atau yang berhubungan dengan Perjanjian ini
kecuali apabila suatu Pihak telah memenuhi pasal ini.
(2) Suatu pihak yang mengaku bahwa suatu perselisihan telah terjadi
harus memberitahukan kepada pihak lainnya dengan memberikan
secara tertulis rincian mengenai perselisihan itu.
(3) Selama jangka waktu 28 (dua puluh delapan) hari setelah suatu
pemberitahukan diberikan menurut ayat (2) (atau jangka waktu
lebih lama yang disetujui secara tertulis) para pihak harus
berusaha sebaik mungkin untuk menyelesaikan perselisihan
tersebut dengan cara musyawarah untuk mufakat.
(4) Dalam hal musyawarah tersebut tidak tercapai, setiap dan segala
perselisihan yang timbul sehubungan dengan Perjanjian ini akan
diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Banjarnegara.
(5) Atas terjadinya perselisihan sebagaimana dimaksud dalam pasal
ini, tidak dengan sendirinya melepaskan baik PIHAK KEDUA atau
PIHAK KESATU dari kewajiban apapun menurut Perjanjian ini.

BAB IX
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
PASAL 9

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri karena hal-hal sebagai berikut:

a. Berakhirnya jangka waktu perjanjian
b. Adanya kesepakatan PARA PIHAK untuk mengakhiri perjanjian
c. Hasil evaluasi perjanjian yang menyatakan pelaksanaan
perjanjian merugikan kepentingan salah satu pihak dan tidak
melaksanakan kewajibannya atau melanggar perjanjian
(2) Atas pengakhiran perjanjian ini, Para Pihak sepakat untuk
mengesampingkan ketentuan dalam pasal 1266 Kitab Undang-
Undang Hukum Perdata, sehingga pembatalan Perjanjian ini dapat
dilakukan secara sah cukup dengan surat pemberitahuan secara
tertulis dari pihak yang membatalkan kepada pihak yang menerima
pembatalan, tanpa menunggu dengan adanya keputusan
pengadilan.
(3) Dengan terjadinya pengakhiran Perjanjian sebagaimana dimaksud
dalam pasal ini, tidak dengan sendirinya melepaskan baik PIHAK
KEDUA atau PIHAK KESATU dari hak dan kewajiban apapun
menurut perjanjian ini. PARA PIHAK harus menyelesaikan
kewajiban-kewajibannya menurut Perjanjian ini diakhirinya
perjanjian.
 BAB X
PEMBERITAHUAN
PASAL 10

(1) Segala pemberitahuan harus dilakukan dalam bentuk tertulis

dengan ketentuan sebagai berikut :
h. Ditujukan secara langsung kepada alamat penerima
sebagaimana dimaksud dalam ayat ini.
i. Diserahkan secara tidak langsung atau dikirim melalui pos,
faksimili dan email.
(2) Dalam hal kepentingan mendesak (pelayanan terganggu) maka
pemberitahuan dapat dilakukan per telepon. Dan dalam waktu 1 x
24 jam dari pemberitahuan tersebut dilengkapi dengan surat
tertulis

Alamat dan nomor telp, faksimili dan surat elektronik dari Para Pihak
adalah :
Alamat PIHAK KESATU : RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara
Jl. Jend, Sudirman 42 Banjarnegara, Jawa
Tengah Indonesia
No. Telp : +62-0286-591464
No. Fax : +62-0286-592462
Email : rsud@banjarnegarakab.go.id
Alamat PIHAK KEDUA : RSI Banjarnegara
Jl. Raya Bawang Km 8 Banjarnegara. Jawa
Tengah. Indonesia
No. Telp : +62-0286-
No. Fax : +62-0286-
Email :

BAB XI
EVALUASI
PASAL 11

(1) PARA PIHAK akan mengadakan evaluasi pada 6 (enam) bulan

pertama, dan atas persetujuan para pihak evaluasi berikutnya
dilakukan setiap setahun sekali pada minggu kedua bulan
Desember
(2) Apabila dalam periode 1 (satu) tahun, terdapat hal-hal yang
dianggap mendesak maka Para Pihak akan mengadakan evaluasi
luar biasa
(3) Materi evaluasi terdiri dari :
a. Pelaksanaan kegiatan
b. Permasalahan yang muncul selama periode 1 tahun
(4) Apabila pada masa evaluasi PARA PIHAK tidak mencapai
kesepakatan maka para pihak akan mengadakan pertemuan dan
berusaha dengan itikad baik membuat kesepakatan secara tertulis
untuk memperbaiki kondisi tersebut
 BAB XII
PENUTUP
PASAL 12

(1) Perjanjian ini merupakan keseluruhan kesepakatan dan perjanjian

diantara PARA PIHAK mengenai pokok permasalahannya.
(2) Perjanjian ini diatur menurut peraturan perundang – undangan
yang berlaku di Indonesia.
(3) Untuk melaksanakan perjanjian ini PARA PIHAK sepakat untuk
memilih domisili hukum yang tetap di Kantor Kepaniteraan
Pengadilan Negeri Banjarnegara.
(4) Perjanjian ini berlaku dan mengikat PIHAK KEDUA dan PIHAK
KESATU, serta penggantinya dan kuasa yang ditunjuk oleh PARA
PIHAK secara sah.
(5) Lampiran dari Perjanjian ini merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.
(6) Perubahan dalam perjanjian ini hanya dapat dilakukan apabila
disetujui oleh PARA PIHAK dan dituangkan dalam
addendum/perubahan Perjanjian yang ditandatangani oleh PARA
PIHAK.
(7) Kecuali ditentukan lain di dalam Perjanjian ini :
a. Judul – judul di dalam Perjanjian ini tidak merupakan bagian
dari isi Perjanjian ini dan tidak mempengaruhi arti Perjanjian ini.
b. Kata – kata yang membawa arti tunggal mencakup arti jamak
dan sebaliknya.
c. Kata – kata yang membawa arti orang mencakup perusahaan,
perkongsian, usaha patungan, asosiasi, perseroan atau badan
hukum lainnya dan instansi pemerintah.
d. Acuan – acuan di dalam Perjanjian ini pada suatu klausul,
Lampiran atau Daftar merupakan acuan pada suatu dokumen
mencakup administrator, pengganti hak dan penerima hak yang
diijinkan dari pihak itu
(8) Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua), rangkap pertama dan
rangkap kedua bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama dimana rangkap pertama diberikan kepada PIHAK
KEDUA, sedangkan rangkap kedua diberikan kepada PIHAK
KESATU.
(9) Demikian perjanjian ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana
tersebut pada awal perjanjian ini

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

dr. H. SETYOKO. M dr. AGUNG BUDIANTO, M.Kes

 Lampiran 1

Tarif pemeriksaan Radiologi

RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara

TARIF
NO JENIS TINDAKAN Jasa Jasa
Jumlah
Sarana Pelayanan
1 Cranium 2 Posisi
85.200 56.800 142.000
2 Cranium Nasal
63.600 42.400 106.000
3 Waters
64.500 43.000 107.500
4 Mastoid
60.000 40.000 100.000
5 Towne
60.000 40.000 100.000
6 TMJ
60.000 40.000 100.000
7 Thorax PA Anak
62.400 41.600 104.000
8 Thorax 2 Posisi Anak
87.000 58.000 145.000
9 Thorax PA Dewasa
69.600 46.400 116.000
10 Thorax 2 posisi dewasa
104.700 69.800 174.500
11 Pelvis Anak
63.000 42.000 105.000
12 Pelvis Dewasa
72.000 48.000 120.000
13 BNO Anak
63.600 42.400 106.000
14 BNO Dewasa
72.000 48.000 120.000
15 Abdomen 3 Posisi Anak
105.600 70.400 176.000
16 Abdomen 3 posisi dewasa
134.400 89.600 224.000
17 Col. Vert. Cervical 2 Posisi
83.400 55.600 139.000
18 Col. Vert. Cervical 3 posisi
139.800 93.200 233.000
19 C.V. Thoracal 2 posisi
109.200 72.800 182.000
20 C.V. Thoracal 3 Posisi
120.000 80.000 200.000
21 C.V. Lumbal 2 posisi
109.200 72.800 182.000
22 C.V. Lumbal 3 Posisi
120.000 80.000 200.000
23 C.V. Sacrum 2 Posisi
72.000 48.000 120.000
24 C.V. Sacrum 3 Posisi
102.000 68.000 170.000
25 Panoramic
96.000 24.000 120.000
26 Shoulder Joint
71.600 17.900 89.500
27 Clavicula
71.600 17.900 89.500
28 Scapula
71.600 17.900 89.500
29 Humerus
67.800 45.200 113.000
30 Elbow Joint
 68.100 45.400 113.500
31 Antebrachi
67.800 45.200 113.000
32 Wrist Joint
67.800 45.200 113.000
33 Manus
67.800 45.200 113.000
34 Hip Joint
80.000 20.000 100.000
35 Femur Anak
84.000 21.000 105.000
36 Femur Dewasa
99.200 24.800 124.000
37 Knee joint
72.600 48.400 121.000
38 Cruris Anak
72.600 48.400 121.000
39 Cruris Dewasa
85.500 57.000 142.500
40 Ankle Joint
72.600 48.400 121.000
41 Pedis
68.100 45.400 113.500
42 Calcaneus
80.000 20.000 100.000
43 USG Abdomen
100.000 100.000 200.000
44 USG Kandungan
50.000 50.000 100.000
45 USG Kepala Bayi
60.000 60.000 120.000
46 USG Mammae
60.000 60.000 120.000
 47 USG Tyroid
60.000 60.000 120.000
48 Appendicografi
154.200 102.800 257.000
49 BNO-IVP
253.200 168.800 422.000
50 Colon in Loop
261.300 174.200 435.500
51 Cystografi
173.100 115.400 288.500
52 HSG
183.500 183.500 367.000
53 Fistulografi
258.300 172.200 430.500
54 Oesophagografi
211.500 141.000 352.500
55 OMD
231.600 154.400 386.000
56 Urethrografi
175.800 117.200 293.000
57 CT-Scan non-Kontras
450.000 300.000 750.000
58 CT-Scan Kontras
840.000 560.000 1.400.000
Keterangan :
Untuk Tarif Pembacaan tindakan Radiologi hanya dikenakan tarif Jasa
Pelayanan
 Lampiran 2

ALUR PEMERIKSAAN RADIOLOGI

PASIEN RSI BANJARNEGARA
DI RSUD Hj. ANNA LASMANAH BANJARNEGARA

1. Pasien RSI dengan didampingi petugas RSI datang setelah terlebih

dahulu memberikan informasi kedatangan lewat telpone
2. Pasien beserta Petugas RSI menuju loket pendaftaran di Instalasi
Radiologi untuk mendaftar pemeriksaan Radiologi (dengan
menunjukkan surat pengantar resmi dari dokter RSI)
3. Pasien menunggu diruang tunggu Instalasi Radiologi untuk
mendapat pemeriksaan sesuai antrian
4. Pasien menuju ke ruang pemeriksaan radiologi
5. Pasien kembali menunggu di ruang tunggu Instalasi Radiologi
untuk mendapatkan hasil pemeriksaan
6. Petugas RSI akan mendapat hasil pemeriksaan pasien dan bukti
tagihan sementara sesuai tariff yang berlaku
7. Petugas RSI dan RSUD membubuhkan tanda tangan pada buku
registrasi bukti pemeriksaan
8. Pasien beserta petugas RSI Pulang
 Lampiran 3

ALUR PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PASIEN RSI BANJARNEGARA
DI RSUD Hj. ANNA LASMANAH BANJARNEGARA

1. Pasien RSI dengan didampingi petugas RSI datang setelah terlebih

dahulu memberikan informasi kedatangan lewat telpone
2. Pasien beserta Petugas RSI menuju loket pendaftaran di Instalasi
Laboratorium untuk mendaftar pemeriksaan Laboratorium (dengan
menunjukkan surat pengantar resmi dari dokter RSI)
3. Pasien menunggu diruang tunggu Instalasi Laboratorium untuk
mendapat pemeriksaan sesuai antrian
4. Pasien menuju ke ruang pemeriksaan Laboratorium
5. Pasien kembali menunggu di ruang tunggu Instalasi Laboratorium
untuk mendapatkan hasil pemeriksaan
6. Petugas RSI akan mendapat hasil pemeriksaan pasien dan bukti
tagihan sementara sesuai tarif yang berlaku
7. Petugas RSI dan RSUD membubuhkan tanda tangan pada buku
registrasi bukti pemeriksaan
8. Pasien beserta petugas RSI Pulang