1771

KEPALA PUSKESMAS SIANTAN HULU

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SIANTAN HULU

NOMOR : 445/ 09 /PSH-SK.c/I/2017

TENTANG

INFORMED CONSENT

KEPALA PUSKESMAS SIANTAN HULU,

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk

memperoleh penjelasan mengenai tindakan
kedokteran yang akan dilaksanakan
terhadapnya;
b. bahwa tindakan kedokteran harus
mendapatkan persetujuan baik lisan maupun
tulisan:
c. bahwa setiap tindakan kedokteran yang
beresiko tinggi harus mendapatkan
persetujuan tertulis yang ditandatangani yang
berhak memberikan persetujuan;
d. untuk melaksanakan maksud tersebut pada
huruf a, huruf b dan huruf c perlu ditetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Siantan Hulu
tentang Informed Consent;

Mengingat : Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 27
Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-
Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang
Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1953 Nomor 9) sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1965
tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Tanah
Laut, Daerah Tingkat II Tapin dan Daerah
Tingkat II Tabalong dengan mengubah
Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959
tentang Penetapan Undang-Undang Darurat
Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan
Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor
51, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 2756);
 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5038);
Undang – Undang Republik Indonesia Nomor
36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144);
5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011
tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
Undangan (Lembaran Negara Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor
5234);
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587);
Undang – Undang Republik Indonesia Nomor
36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298);
Peraturan Menteri Pendayagunaan Apartur
Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 36
Tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis
Penyusunan, Penetapan dan Penerapan
Standar Pelayanan;
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Republik Indonesia Nomor 15 Tahun
2014 Tentang Pedoman Standar Pelayanan;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Nomor 1676 Tahun 2014) ;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 290 Tahun 2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek
mandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049);
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80
Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
 Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 741/MENKES/PER/VII/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
6. Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2010
tentang Pelayanan Publik Pemerintah Kota
Pontianak (Lembaran Daerah Kota Pontianak
Tahun 2010 Nomor 3 Seri E Nomor 3,
Tambahan Lembaran Daerah Kota Pontianak
Nomor 91);
Peraturan Walikota Nomor 30 Tahun 2013
tentang Petunjuk Teknis Penyusunan,
Penetapan dan Penerapan Standar Pelayanan
di lingkungan Pemerintah Kota Pontianak
(Berita Daerah Kota Pontianak Tahun 2013
Nomor 30);
Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota
Pontianak Nomor 4357.4 /D-KES/TAHUN
2015 tentang Kebijakan Mutu Dan
Keselamatan Pasien
Pusat Kesehatan Masyarakat Di Lingkungan
Dinas Kesehatan Kota Pontianak;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SIANTAN HULU

TENTANG INFORMED CONSENT.
Kesatu : Menetapkan kebijakan tentang informed consent
seperti tersebut dalam lampiran surat keputusan ini.
Kedua : Kebijakan ini dimaksudkan untuk meningkatkan
mutu pelayanan klinis, keselamatan pasien dan
keamanan hukum petugas pemberi layanan .
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pontianak
pada tanggal : 6 Januari
2017

KEPALA PUSKESMAS
SIANTAN HULU,

TRI LESTARI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS SIANTAN HULU
NOMOR : 445/ 09 /PSH-SK.c/I/2017
TENTANG : INFORMED CONSENT

PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED

CONSENT)

1. Kewajiban memberikan informasi dan penjelasan tindakan

kedokteran dilakukan oleh Dokter yang akan melakukan
tindakan kedokteran, dokter atau perawat gigi yang akan
melakukan tindakan, bidan dan perawat yang melakukan
imunisasi, bidan yang melakukan tindakan invasif.

2. Untuk pemeriksaan penunjang laboratorium, maka

kewenangan untuk memberikan informasi tindakan adalah
Dokter yang memberikan instruksi.

3. Informasi dan penjelasan disampaikan secara lisan dengan

bahasa yang mudah dimengerti dan dipahami oleh pasien.
Informasi secara tertulis hanya dilakukan sebagai pelengkap
penjelasan yang telah disampaikan secara lisan. .

4. Untuk tindakan kedokteran yang memerlukan informed

consent harus mendapatkan persetujuan secara tertulis yang
ditandatangani oleh pasien untuk mendapatkan
persetujuannya. Persetujuan diberikan pada pasien setelah
mendapatkan informasi yang jelas tentang perlunya tindakan
medis serta risiko yang akan ditimbulkannya.

5. Jenis tindakan yang memerlukan informed cnsent adalah

tindakan yang beresiko dan invasive sebagai berikut :
a. Tindakan operatif
b. Pembiusan local atau blok
c. Penjahitan luka
d. Pemasangan infus
e. Pemasangan implant
f. Pencabutan gigi
g. Pemberian injeksi obat
h. imunisasi

2. Formulir Informed Consent dianggap benar jika memenuhi

ketentuan sebagai berikut:
a. Persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran ( informed
consent) diberikan untuk tindakan kedokteran yang
dinyatakan secara spesifik.
b. Persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran ( informed
consent) diberikan tanpa paksaan (voluntary).
 c. Persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran ( informed
consent) diberikan kepada seorang (pasien) yang sehat
mental dan dijelaskan oleh yang berhak memberikannya.
d. Persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran ( informed
consent) diberikan setelah diberikan cukup informasi dan
penjelasan yang diberikan.

3. Informasi dan penjelasan dianggap cukup jika paling sedikit

sepuluh hal pokok di bawah ini:
a. Informasi dan penjelasan tentang Diagnosis.
b. Informasi dan penjelasan tentang Dasar Diagnosis.
c. Informasi dan penjelasan tentang tindakan kedokteran yang
akan dilakukan.
d. Informasi dan penjelasan tentang indikasi tindakan
kedokteran yang akan dilakukan.
e. Informasi dan penjelasan tentang tata cara tindakan
kedokteran yang akan dilakukan.
f. Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek
keberhasilan tindakan medis yang akan dilakukan.
g. Informasi dan penjelasan tentang risiko dan komplikasi
yang mungkin akan terjadi.
h. Informasi dan penjelasan tentang prognosis penyakit
apabila tindakan tersebut dilakukan.
i. Informasi dan penjelasan tentang alternatif tindakan lain
yang tersedia dan risiko dari masing-masing tindakan
tersebut.
j. Informasi dan penjelasan tentang risiko jika tindakan tidak
dilakukan.
4. Pihak yang boleh menyatakan persetujuan:
a. Pasien sendiri, yaitu apabila pasien telah berumur 18 tahun
atau sudah menikah.
b. Bagi pasien dibawah umur 18 tahun, atau tidak mempunyai
orang tua atau orang tuanya berhalangan hadir.
Persetujuan (Informed Consent) atau penolakan tindakan
medis diberikan oleh mereka, menurut urutan hak sebagai
berikut:
1. Ayah/ Ibu (baik kandung maupun adopsi)
2. Saudara-saudara kandung
3. Nama-nama yang tercantum di dalam General Consent
c. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan
(informed consent) atau penolakan tindakan medis diberikan
oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut:
1. Ayah/Ibu kandung
2. Wali yang sah
3. Saudara-saudara kandung
4. Nama-nama yang tercantum di dalam General Consent
 d. Bagi pasien dewasa yang berada di bawah pengampuan
(curatelle), persetujuan atau penolakan tindakan medis
diberikan menurut urutan hak tersebut:
1. Wali
2. Curator
e. Bagi pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua,
persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan oleh
mereka menurut urutan hak tersebut:
1. Suami/ isteri
2. Ayah/ ibu kandung
3. Anak-anak kandung
4. Saudara-saudara kandung
5. Nama-nama yang tercantum di dalam General Consent

5. Demi kepentingan pasien, Informed Consent tidak diperlukan

bagi pasien gawat darurat dalam keadaan tidak sadar dan
tidak didampingi oleh keluarga pasien yang berhak
memberikan persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran ( life
saving).

6. Format isian Persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran

(informed consent) yang digunakan dengan ketentuan sebagai
berikut :
a. Diketahui dan ditandatangani oleh dua orang saksi.
Keluarga bertindak sebagai saksi.
b. Formulir Informed Consent dimasukkan dalam berkas rekam
medis pasien.
c. Formulir harus sudah diisi dan ditandatangani maksimal
segera sebelum tindakan kedokteran dilakukan.
d. Dokter harus ikut membubuhkan tandatangan sebagai bukti
bahwa telah memberikan informasi dan penjelasan
secukupnya.
e. Sebagai ganti tanda tangan, pasien atau keluarganya yang
buta huruf harus membubuhkan cap jempol ibu jari tangan
kanan.

Ditetapkan di : Pontianak
pada tanggal : 6 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS
SIANTAN HULU,

TRI LESTARI