FORMULIR

REGISTRASI

Tanggal:
2015
Nomor Reg
(Oleh petugas):

THE 6TH CCTU (Comprehensive

Contraceptive Technology Updates) 2015
Mohon diisi dengan huruf cetak dan diberi tanda silang (x) bila perlu
Nama lengkap (beserta gelar)

: dr. MITA NOVITA

Nama yang akan ditulis pada sertifikat : dr. MITA NOVITA

Tempat Tanggal Lahir

: JAKARTA, 14 MARET 1992

Institusi/Alamat

: FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA (UGM)

No. Telepon

: 082221481375

Email

: mitanovitaaa@gmail.com

Dari mana anda mengetahui informasi seminar ini (media sosial, media cetak(poster/flyer), teman, milis
perusahaan/BEM, keluarga, lain-lain) ? TEMAN

HARGA REGISTRASI (LATE BIRD)

Kategori

SEMINAR ONLY

SEMINAR & WORKSHOP

Dokter Umum

Rp. 600.000,-

Rp. 1.000.000,-

Mahasiswa / Bidan

Rp. 450.000,-

Rp. 750.000,-

PEMBAYARAN KE REKENING PANITIA DI

BANK BNI
Cabang UI Depok a.n Zalicha Bintang. N
Nomor Rekening : 023-329-5704

PERATURAN YANG BERLAKU UNTUK REGISTRASI

-

Biaya Registrasi yang berlaku adalah yang mengacu pada tanggal bayar/transfer
Bukti transfer dikirim ke email cctu.pldfkui@gmail.com, dengan mencantumkan nama lengkap,

nama bank, nomor rekening pengirim, asal institusi, dan nomor hp

Tidak ada pengembalian dana untuk pembatalan registrasi
Pada hari pelaksanaan seminar dan workshop, bawalah bukti registrasi yang telah dicetak

(printed) dan kartu identitas yang berlaku untuk registrasi ulang

Nama yang telah terdaftar tidak dapat digantikan dengan alasan apapun
Nama yang tertulis saat registrasi adalah nama yang tercantum di sertifikat
Bukti transfer: dr. MITA NOVITA- BANK MANDIRI- 1370006568691- UNIV.GADJAH MADA
(UGM)- 082221481375