Lampiran

IV :

PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL
:

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: RIBKA KUMOMBONG, S.Pd.
NIP
: 19630309 199001 2 001
NUPTK
: 5641741643300052
Pangkat/Golongan ruang/TMT
: Pembina, IVa / 01 Oktober 2011
Jabatan
: Kepala Sekolah
Unit Kerja
: SDLB Negeri Merauke
Menyatakan bahwa :
Nama
: HAJERATAN H., S.Pd.
NIP
: 19710310 200501 2 011
NUPTK
: 6642749651200042
Pangkat/Golongan ruang/TMT
: Penata Muda, III/a / 01 Oktober 2013
Jabatan
: Guru Kelas
Unit Kerja
: SDLB Negeri Merauke
Telah melakukan Kegiatan penunjang tugas guru sebagai berikut :
N
o
1
1.
2.

3.

Uraian Kegiatan

Tanggal

2
Penulisan ujian
sekolah/ madrasah,
SD, SDLB, Paket A
Sosialisasi dan
penyusunan RPP
Kurikulum 2013

3
14 s.d.
16 Maret
2016
15 s.d.
19
Septemb
er 2014
7 s.d 13
Oktober
2013

Bimbingan teknisi
pengembangan
model
pembelajaran
pendidikan khusus
tuna daksa
Jumlah

4
Sudah
dilakuka
n
Sudah
dilakuka
n

5
25

6
1

Jumla
h
Angk
a
Kredit
7
1

52

Fotokopi
sertifikat

Sudah
dilakuka
n

60

Fotokopi
sertifikat

137

Satuan
Hasil

Jumlah Angk
Volume
a
Kegiata Kredi
n
t

Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Fotokopi
sertifikat

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik dapat

dipergunakan sebagai mana mestinya.

Merauke, 23 Mei 2016

Kepala Sekolah SDLB

RIBKA KUMOMBONG, S.Pd.

NIP. 19630309 199001 2 001