DAFTAR DOKUMEN DAN FASILITAS UNTUK AKREDITASI VERSI 2012

KOMPARTEMEN I : KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

Pokja Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Kebijakan/Panduan
a. Skrining
b. Triase
c. Pendaftaran pasien rawat
jalan & penerimaan
pasien rawat inap

d. Identifikasi pasien (SKP 1)

e. Penundaan pelayanan
atau pengobatan
f. Transfer dan Rujukan
pasien (intra/ inter RS)
(termasuk di dalamnya ttg
kriteria keluar dan masuk
pelayanan intensif serta
kriteria rujukan ke RS
lain)

PIC

Cek

Kebijakan/Panduan/SPO
SPO skrining pasien
SPO Triage
SPO pendaftaran pasien
rawat jalan
SPO penerimaan pasien
rawat inap
SPO penahanan pasien untuk
observasi
SPO penanganan pasien bila
tidak tersedia tempat tidur
yang dituju
SPO pemasangan gelang
identifikasi pasien
SPO penundaan pelayanan
atau pengobatan
SPO pemberian informasi
SPO transfer pasien intra RS
SPO rujukan pasien antar RS

PIC

Cek

Dokumen Lain2
Rekam medis
Sertifikasi pelatihan
Triage

PIC

Cek

Rekam medis

checklist kriteria
transfer/rujuk
Uraian Tugas dan
Wewenang
pendamping pasien
dirujuk
MoU dg UPK rujukan
Daftar RS rujukan
dan pelayanan yang
dimiliki
Bukti proses
penyusunan kriteria
Sertifikat pelatihan
transfer pasien
Proses rujukan

g. Rencana pemulangan
pasien
(termasuk di dlmnya ttg
kebijakan menetapkan
bhw resume asuhan
pasien dibuat oleh DPJP
sebeum pasien pulang
dari RS)

SPO pemulangan pasien

SPO pulang paksa (rawat
jalan & rawat inap)/
penolakan pelayanan atau
pengobatan

h. Panduan Resume Medis

terdiri dari :
Kebijakan tentang resume
pasien pulang (resume
ranap):
- Dibuat oleh DPJP
sebelum pasien
pulang
- Berisi tttg : alasan
masuk RS,
penemuan kelainan
fisik yang penting,
prosedur, diagnosis
dan pengobatan yang
telah dilakukan,
pemberian medika
mentosa dan
pemberin obat waktu
pulang, status/kondisi
pasien waktu pulang,
instruksi follow
up/tindak lanjut

SPO pembuatan resume

pasien pulang (ranap)
SPO pembuatan resume
pasien rawat jalan

i. Pelaksanaan praktik
kedokteran

SPO pelaksanaan praktik

didokumentasikan
dalam rekam medis
(formulir catatan
rujukan)
checklist discharge
planning
rekam medis

Formulir RM resume
medis pasien ranap
Formulir resume
rawat jalan
Rekam medis

j. Panduan Koordinasi
pelayanan pasien (antara
DPJP dengn dokter dan
nakes lain)
k. Pemberian edukasi dan
informasi pasien (PPK)

l. Kebijakan RS dalam
mengidentifikasi
hambatan dalam populasi
pasiennya
m. Panduan Pelayanan
Ambulance

kedokteran
Prosedur pelayanan oleh
DPJP

SPO pemberian informasi

pelayanan yg berisi :
pelayanan yang dianjurkan,
hasil pelayanan yang
diharapkan, perkiraan biaya.
SPO cara mengatasi,
membatasi dan mengurangi
hambatan dalam pelayanan
pasien
SPO pemeliharaan
transportasi RS

n. Program Diklat :
Skrining/triase
Transfer pasien
Komunikasi Efektif

Uraian tugas dan

wewenang DPJP
Rekam medis
Rekam medis

Data Cakupan RS
(demografi pasien)
Bukti pemeliharaan
fasilitas
transportasi/ambulan
ce
Pre/post test
Daftar hadir
Sertifikat
Laporan kegiatan

1. Panduan Skrining Pasien

2.
3. Panduan Identifikasi Pasien
4. Panduan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan & Rawat Inap
5. Panduan Praktik Kedokteran
6. Panduan Penundaan Pelayanan Pasien
7. Panduan Informasi Pelayanan Pasien
8. Panduan Pelayanan Unit Intensif
9. Panduan Pemulangan Pasien
10. Panduan Transfer (di dalam/ keluar RS) Pasien
11. Panduan Pelayanan Ambulance
3