STATUS PENDERITA

A. PENDAHULUAN
Laporan ini disusun berdasarkan kasus yang diambil dari seorang
wanita yang berusia 35 tahun yang tercatat sebagai pasien rawat inap di
Puskesmas Jatilawang dengan keluhan utama nyeri perut bagian kanan bawah.

B. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. S
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Wanita
Status : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Tinggarjaya RT 1/II
Suku : Jawa
Kewarganegaraan : Indonesia
Tanggal periksa : 1 Agustus 2010

C. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset : sejak pukul 18.00 tanggal 1Agustus 2010
Lokasi : Perut bagian kanan bawah
Frekwensi : Sering
Kualitas : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
Yang memperingan : Tidur
Gejala penyerta : Nyeri saat BAK, tidak bisa BAB sudah 2
hari, tidak bisa kentut, demam menggigil.
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit : hipertensi disangkal, DM disangkal,
asam urat disangkal
- Riwayat mondok :-
- Riwayat alergi obat/makanan : Disangkal
- Riwayat pengobatan : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Orang tua : Diabetes disangkal, penyakit
jantung disangkal, hipertensi
disangkal, penyakit paru disangkal
- Keluarga : Disangkal
- Saudara kandung : Disangkal

Riwayat Sosial dan Exposure

- Community : Pasien dalam kesehariannya tinggal
dalam lingkungan padat penduduk
- Home : Pasien dalam kesehariannya tinggal
di rumah yang dinding terbuat dari
batu bata, lantai keramik
- Hobby : jalan- jalan sore
- Occupational : ibu rumah tangga
- Personal habit : pasien memiliki kebiasaan menahan
kencing terutama ketika masih
bekerja sebagai buruh pabrik.
- Diet :-
- Drug : Disangkal
Riwayat Gizi :
Pasien kesehariannya mengkonsumsi sayur, tempe, tahu, ikan, atau
ayam. Pasien menyukai makanan jengkol dan minum teh dan kopi. Pasien
jarang minum air putih.

1. Riwayat Psikologis
Pasien termasuk seseorang yang tenang dan sabar.

2. Riwayat Ekonomi
Pasien berasal dari keluarga ekonomi kelas menengah ke bawah.
Pekerjaan suaminya sebagai petani terhitung mampu menghidupi keluarga
pasien secara sederhana.

3. Riwayat Demografis
Hubungan antara pasien dengan keluarganya baik-baik saja. Pasien
sangat menyayangi suami, dan kedua anaknya. Antar anggota keluarga
tercipta hubungan komunikasi yang baik. Apabila ada masalah, antar
anggota keluarga biasa untuk saling bercerita.

4. Riwayat Sosial
Penyakit yang diderita pasien dirasakan sangat menghambat
aktivitas karena penyakitnya membuat dia di rawat dipuskesmas, sehingga
pasien tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya. Hubungan pasien
dengan masyarakat sekitar termasuk baik-baik saja. Pasien biasa
mengikuti kegiatan yang diadakan di lingkungan sekitarnya.

5. Anamnesis Sistemik
a. Keluhan Utama : Sakit perut bagian kanan bawah
b. Kulit : Sianosis (-), Warna sawo matang
c. Kepala : Simetris, ukuran normal, sakit kepala (-)
d. Mata : Penglihatan jelas
e. Hidung : Keluar cairan (-)
 f. Telinga : Pendengaran jelas, keluar cairan (-)
g. Mulut : Sariawan (-), mulut kering (-)
h. Tenggorokan : Sakit menelan (-)
i. Pernafasan : Sesak nafas (-), mengi (-), batuk (+)
j. Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-)
k. Sistem Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-),
l. Sistem Muskuloskeletal : Lemas (-)
m. Sistem Genitourinaria : nyeri saat BAK,
n. Ekstremitas : Atas : Bengkak (-), luka (-),
Bawah : bengkak (-), luka (-)

D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Tampak baik, kesadaran compos mentis.
1. Tanda Vital
a. Tekanan darah:
100/70 mmHg
b. Nadi : 72
x /menit, regular
c. RR
: 20 x /menit
d. Suhu : 37O C
2. Status gizi
BB : 50 kg
TB : 160 cm
Kesan status gizi : Baik.
3. Kulit : Sianosis (-), turgor kulit kembali cepat (<1 detik),
ikterus (-)
4. Kepala : Bentuk kepala normal
5. Mata : Edema palpebra (-/-), konjunctiva anemis (-/-)
sklera ikterik (-/-), air mata (+/+), mata cekung (-/-)
6. Telinga : Bentuk normal, sekret (-/-)
7. Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-/-)
8. Mulut : Bibir sianosis (-), mulut basah (+), lidah kotor (-)
9. Tenggorokan : Radang (-)
10. Leher : Deviasi trakea (-), JVP meningkat (-),
pembesaran kelenjar limfe (-)
11. Thoraks : Bentuk simetris normal, benjolan (-),retraksi (-)

Jantung :
Inspeksi : Bentuk dada normal simetris,benjolan (-),tanda radang (-),
jejas (-), lesi (-)
Auskultasi : Bunyi jantung normal, bising (-), denyut jantung reguler
Palpasi : Kardiomegali (-), nyeri tekan (-), thril (-)
Perkusi : Normal redup
12. Pulmo :
Inspeks : Bentuk dada normal simetris, retraksi (-), gerakan
paru simetris, benjolan (-), tanda radang (-), jejas(-),
lesi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), retraksi (-)
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : Vesikular normal, wheezing (-)
13. Punggung : skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)
14. Abdomen :
Inspeksi : Datar, asites (-), benjolan (-), lesi (-), jejas (-),
tanda radang (-)
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : Nyeri tekan supra pubik (+), hepar dan lien tidak
teraba
Perkusi : Timpani normal
Pemeriksaan lain : Psoas sign (+)
14 Genitalia : Tidak dilakukan
15 Anorektal : Tidak dilakukan
16 Ekstremitas :
 Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)
Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

E. DIAGNOSIS BANDING
1. Infeksi saluran kemih
2. Appendisitis

F. PEMERIKSAAN
Dilakukan pemeriksaan penunjang darah rutin dan pemeriksaan urin
mikroskopis dan mikroskopis. Untuk menyingkirkan diagnosis banding dapat
dilakukan pemeriksaan urinalisis dan foto polos abdomen.

F. DIAGNOSIS
Penderita Ny. S berusia 30 tahun, pekerjaan swasta dengan diagnosis
klinik ISK. Kondisi psikologis pasien baik, pasien termasuk orang yang
penyabar. Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar baik-baik saja, pasien
aktif dalam kegiatan yang diadakan lingkungannya. Keluarga pasien termasuk
kelurga dengan tingkat ekonomi menengah ke bawah.
a. Diagnosis Biologis : ISK dd. Appendisitis
b. Diagnosis Psikologis : Pasien memiliki sifat tenang dan sabar
c. Diagnosis Ekonomi : Status ekonomi menengah ke bawah
d. Diagnosis Sosial : Hubungan dengan masyarakat baik
e. Diagnosis Demografi : Hubungan yang terjalin antar anggota
keluarga baik.

G. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
- Infus RL 16 tetes/menit
- Mecoquin 2x1 tab
- Neurodec 3 x 1 tab
- Scopma 3x1 tab
- Laxadin 2 x 1 tab
 2. Non Medika mentosa
- Edukasi kepada pasien untuk lebih memperhatikan kebersihan dan
kesehatan saluran kencing
- Edukasi untuk banyak minum air mineral
- Hindari makanan yang mengandung asam urat, seperti melinjo, jeroan,
bayam, petai, jengkol
- Hindari terlalu banyak konsumsi teh, kopi, minuman bersoda
- Konsumsi makanan tinggi serat untuk melancarkan BAB
3. Pencegahan
- Menjaga dengan baik kebersihan sekitar organ intim dan
saluran kencing.
- Setiap buang air seni, bersihkanlah dari depan ke belakang.
Hal ini akan mengurangi kemungkinan bakteri masuk ke saluran urin
dari rektum
- Buang air seni sesering mungkin (setiap 3 jam) untuk
mengosongkan kandung kemih dan jangan menunda membuang air
seni.
- Pilih toilet umum dengan toilet jongkok. Jika terpaksa
menggunakan toilet duduk, sebelum menggunakannya sebaiknya
bersihkan dulu pinggiran atau dudukan toilet.
- Ganti selalu pakaian dalam setiap hari, agar bakteri tidak
berkembang biak. Gunakan pakaian dalam dari bahan katun yang
menyerap keringat agar tidak lembab.

H. FOLLOW UP
Senin, 2 Agustus 2010
S : perut sakit (+), nyeri saat BAK, anyang-anyangan
O : Keadaan umum tampak baik, peristaltik normal, psoas sign (-)
VS : Tensi : 100/70 mmHg RR : 18 x/mnt, reguler
Nadi : 80 x/mnt Suhu : 37,5° C
A : ISK
 P : Pemeriksaan laboratorium urin. Terapi medikamentosa dan non
medikamentosa dengan banyak minum air putih, istirhat cukup, makan
makanan yang bergizi.

Selasa, 3 Agustus 2010

S : nyeri perut berkurang
O : Keadaan umum tampak baik, peristaltik normal
VS : Tensi : 120/70 mmHg RR : 20 x/mnt, reguler
Nadi : 80 x/mnt Suhu : 37° C
A : ISK
P : Lanjutkan terapi medikamentosa dan nonmedikamentosa dengan edukasi
terhadap pasien.

Rabu, 4 Agustus 2010

S : nyeri perut (-)
O : Keadaan umum tampak baik, peristaltik normal
VS : Tensi : 120/80 mmHg RR : 20 x/mnt, reguler
Nadi : 90 x/mnt Suhu : 36,6° C
A : ISK
P : Lanjutkan terapi medikamentosa dan nonmedikamentosa dengan edukasi
terhadap pasien.

Kesimpulan :
Dari follow up yang telah dilakukan dari tanggal 2 Agustus 2010 hingga 4
Agustus 2010 pasien mengalami perkembangan ke arah yang lebih baik.

I. FLOW SHEET
Nama : Ny. S
Diagnosis : ISK
Tabel 2. Flow Sheet
TD N RR t RB
No. Tgl Problem o
Planning Target
mmHg x/1’ x/1’ C W
1. 02- Nyeri perut 100/90 80 18 37,5 - Infus RL 16
tetes/menit
08- (+), nyeri
- Mecoquin 2x1 tab
10 saat BAK,
- Neurodec 3 x 1tab
anyang-
- Scopma 3x1 tab
anyangan,
- Laxadin 2 x 1 tab

2 03- Nyeri perut 120/70 80 20 37

-Infus RL 16
08- (+) tetes/menit
10 Sudah bisa - Mecoquin 2x1 tab

. BAB - Neurodec 3 x 1tab

- Scopma 3x1 tab

3. 04- Nyeri perut 120/80 90 20 36,6 - Infus RL 16

tetes/menit
08- (-) - Mecoquin 2x1 tab
10 - Neurodec 3 x 1tab
- Scopma 3x1 tab
 Laporan Kepaniteraan Kedokteran Keluarga
ISK

Oleh
Ndaru Kartyka S
K1A004023

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
JURUSAN KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

FEBRUARI 2010