Format Format Kepegawaian

1
PENJELASAN PENGGUNAAN FORMAT KEPEGAWAIAN
Sebagai kelengkapan ketatalaksanaan kepegawaian disediakan format-format untuk

menata pelaksanaan kegiatan tertentu yang diperlukan .
Sesuai dengan prinsip ketatalaksanaan kepegawaian sekolah dasar yang menyeluruh
dan berkelangsungan, telah diusahakan bentuk-bentuk pelayanan hak-hak pegawai/guru
bertugas di sekolah tertentu, pindah tempat, sampai yang bersangkutan berhenti menjadi
pegawai/guru.
Penggunaan format sesuai dengan kebutuhan pelaksanaan suatu kegiatan pelayanan
administrasi dalam rangka pembinaan pegawai/ guru secara berkelangsungan,
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Dalam hubungan itu telah disediakan sejumlah 24 format yaitu:
1. PEG 1 : Rencana Kebutuhan Pegawai/Guru
2. PEG 2 : Usul Pengadaan Pegawai/Guru
3. PEG 3a : Usul Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Menjadi Pegawai Negeri
Sipil.
4. PEG 3b : Daftar Riwayat Hidup
5. PEG 4 : Usul Kenaikan Gaji
6. PEG 5 : Usul Kenaikan Pangkat
7. PEG 6 : Buku Catatan Penilaian Pegawai Negri Sipil.
8. PEG 7 : Daftar Penilaian Pelaksana Pekerjaan ( DP3) Pegawai Negeri Sipil.
9. PEG 8 : Daftar Urut Kepangkatan Pegawai Negeri Sipil (DUK)
10. PEG 9 : Buku Cuti Pegawai / Guru
11. PEG 10 : Contoh Surat Pemintaan Berhenti dari Calon Pegawai Negeri
Sipil/Pegawai Negeri Sipil Hak Pensiun.
12. PEG 11a : Contoh Surat Permintaan Pensiun Negeri Sipil.
13. PEG 11b : Contoh Daftar Susunan Keluarga.
14. PEG 11c : Contoh Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP4).
15. PEG 12 : Contoh Permintaan Pembayaran Pensiun Janda/Duda Pertama.
16. PEG 13 : Contoh Surat Permintaan Pensiun Janda/Duda Bagi Anak-anak.
17. PEG 14 : Contoh Permintaan Pensiun Janda/Duda bagi Anak-anak yang diajukan
Wali.
18. PEG 15 : Contoh Surat Pengaduan Permohonan Pensiun Bekas Pegawai Negeri
Sipil/Permohonan Pembayaran Pensiun.
19. PEG 16 : Contoh Surat Pengaduan Untuk Pensiun Janda/Duda
20. PEG 17a : Daftar Hadir/Tidak Hadir Pegawai/Guru.
21. PEG 17b : Daftar Rangkuman Tidak Daftar Hadir Pegawai/Guru ( Bulan ).
22. PEG 17c : Daftar Rangkuman Tidak Daftar Hadir Pegawai/Guru ( Triwulan )
23. PEG 18 : Daftar Kepegawaian.
24. PEG 19 : Kartu Pribadi Pegawai/Guru.
2
Format : PEG - 1
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH : .…………………………

STATUS SEKOLAH : …………………………..
ALAMAT SEKOLAH : …………………………..
DESA / KELURAHAN : …………………………..
KECAMATAN : …………………………..
KAB / KODYA DATI II : …………………………..
PROPINSI DATI I : …………………………..
RENCANA KEBUTUHAN PEGAWAI / GURU
Perkiraan jumlah anak usia Jumlah pegawai / guru yang dibutuhkan

TAHUN 7 -12 tahun
AJARAN Di desa Perkiraan Perkiraan Perkiraan Guru Penjaga Ket
Kelurahan yang dapat jumlah jumlah Kepala
diterima di kelas ruang Sekolah Guru Guru Guru Jml
SD belajar umum Agama orkes guru
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
*) Coret yang tidak perlu ………………………19……
Kepala Sekolah,
Nama Terang
3
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PEG – 1
1. Nomor Statistik Sekolah : Isilah dengan kode nomor statistic sekolah

(NSS) ke dalam kotak-kotak yang telah
disediakan.
2. Nama Sekolah : Isilah dengan nama sekolah ini.
3. Status Sekolah : Isilah dengan status sekolah ini; Negara /
Subsidi / Swasta.
4. A l a m a t : Isilah dengan nama jalan dan nomornya.
5. Desa / Kelurahan : Isilah dengan nama desa / kelurahan
(Pemerintah di bawah kecamatan).
6. Kecamatan : Isilah dengan nama kecamatan.
7. Kab./ Kodya DATI II : Isilah dengan nama kabupaten / kota madya.
8. Propinsi DATI I : Isilah dengan nama propinsi.
9. Kolom (1) : Sudah jelas.
10. Kolom (2) : Diisi dengan jumlah anak usia 7-12 tahun yang
ada di Desa / Kelurahan tempat sekolah ini
berada.
11. Kolom (3) : Diisi dengan jumlah anak usia 7-12 tahun yang
akan diterima sesuai dengan fasilitas yang ada.
12. Kolom (4) : Diisi dengan jumlah kelas.
13. Kolom (5) : Diisi dengan jumlah ruang belajar.
14. Kolom (6) : Diisi dengan angka 1 (satu) apabila sekolah ini
belum mempunyai kepala sekolah. Apabila
sekolah ini sudah mempunyai kepala sekolah,
supaya kolom (6) ini diberi tanda (-).
15. Kolom (7) : Diisi dengan jumlah guru kelas yang
dibutuhkan.
16. Kolom (8) : Diisi dengan jumlah guru agama yang
dibutuhkan.
17. Kolom (9) : Diisi dengan jumlah guru olahraga dan
kesehatan (Orkes) yang dibutuhkan.
18. Kolom (10) : Diisi dengan hasil penjumlahan dari kolom (7) +
(8) + (9).
19. Kolom (11) : Diisi dengan tenaga 1 (satu) apabila sekolah ini
belum mempunyai.
20. Kolom (12) : Diisi dengan keterangan bila diperlukan.
4
Format : PEG - 2

KECAMATAN : …………………………..
USULAN PENGADAAN PEGAWAI / GURU

TAHUN AJARAN : 19 .. / 19..
No. Jenis Komponen Keadaan Kebutuhan Tambahan Keterangan

Sekarang
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
I Data penunjang
a. Jumlah murid …………anak
b. Jumlah kelas /rombongan …………kelas
belajar
II Data kepegawaian / guru
a. Kepala Sekolah …………….. …………. ……………
b. Guru Kelas …………….. …………. ……………
c. Guru Agama …………….. …………. ……………
d. Guru Or. Kes …………….. …………. ……………
e. Penjaga Sekolah …………….. …………. ……………
…………………..19…
Kepala Sekolah
Nama Terang
NIP:…………………
5
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PEG – 2
1. Nomor Statistik Sekolah : Isilah dengan kode nomor statistik sekolah (NSS)
ke dalam kotak-kotak yang telah disediakan.
2. Nama Sekolah : Isilah dengan nama sekolah ini.
3. Status Sekolah : Isilah dengan status sekolah ini; Negeri Subsidi /
Swasta.
4. A l a m a t : Isilah dengan nama desa / kelurahan (Pemerintah
dibawah kecamatan).
5. Desa / Kelurahan : Isilah dengan nama desa / kelurahan (Pemerintah
di bawah kecamatan).
6. Kecamatan : Isilah dengan nama kecamatan.
7. Kab. / Kodya DATI II : Isilah dengan nama kabupaten / kota madya.
8. Propinsi DATI I : Isilah dengan nama propinsi.
9. Kolom (1) : Cukup jelas.
12. Kolom (4) : Untuk komponen Ia dan Ib tidak perlu diisi.
Untuk komponen IIa sampai IIe isikan hasil
perhitungan yang diperoleh dengan menggunakan
data penunjang dan rumus yang telah disepakati.
13. Kolom (5) : Untuk komponen Ia dan Ib tidak perlu diisi.
Untuk komponen IIa sampai dengan IIe, diisi
dengan hasil pengurangan kolom (4), dikurangi
kolom (3).
14. Kolom (6) : Kolom keterangan ini diisi dengan penjelasan /
rumus yang dipakai dalam perhitungan kebutuhan
pegawai / guru (kolom (4), untuk masing-masing
komponen IIa sampai dengan IIe.
Format PEG.2 ini diisi sebanyak 3 (tiga) rangkap, pada setiap awal tahun ajaran. Format
isian yang asli dikirimkan kepada Ka. Dinas P dan K Kecamatan. Satu rangkap
dikirimkan kepada Ka. Kandep P dan K Kecamatan, sedang sisanya satu rangkap sebagai
arsip di sekolah.
6
`
Format : PEG. 3a

KECAMATAN : …………………………..
USUL PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Kepada
Nomor : Yth. Dinas P dan K Kecamatan
Lampiran : ………………………
Hal : Usul pengangkatan calon di
Pegawai negeri sipil a.n. ………………………
Sdr ………….,menjadi
Pegawai negeri sipil.
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengusulkan pengangkatan Calin Pegawai
Negeri Sipil :
Nama : ……………………...........
NIP : …………………................
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………
Golongan / ruang : ……………………………
Menjadi pegawai negeri sipil, dengan pertimbangan yang bersangkutan telah

menjalankan tugasnya sebagai calon pegawai negeri sipil selama ………
(………………….) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk
pengangkatan yang diperlukan sebagai pegawai negeri sipil.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Daftar Riwayat Hidup.
2. Salinan sah surat keputusan pengangkatan sebagai calon pegawai negeri
sipil.
3. Surat keterangan kesehatan dari Tim Penguji Kesehatan.
4. Salinan sah Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan dalam tahun
terakhir.
Demikian untuk menjadi maklum.
……………,…………….19…..
Kepala Sekolah,
Nama Terang,
NIP : …………….
*) Coret yang tidak perlu.
7
Format PEG. 3b Lampiran 1
SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINSTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA NOMOR : 05 / SE / 1976
TANGGAL : 8 Maret 1976.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. N A M A : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II. TEMPAT / TGL LAHIR : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III. JENIS KELAMIN : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV. KAWIN / BELUM KAWIN / JANDA / DUDA : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V. A G A M A : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI. A L A M A T : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII. PENDIDIKAN
NO. Pendidikan / Tahun Tempat Ijazah / STTB Keterangan

Kursus. Lulus Nomor Tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di
kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
…………….,……………19..
Pembuat,
*) Coret yang tidak perlu

Nama Terang
NIP : ………………..
8
RIWAYAT PEKERJAAN
No Pengalaman Pekerjaan Mulai dan Sampai Golongan / ruang Gaji Pokok Surat Keputusan / Bukti Pengalaman
gaji Pejabat Nomor Tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
……………………..19..
Mengetahui,
A.n. KEPALA DINAS P DAN K PROPINSI DAERAH TKT.I
…………………………….. Pembuat,
Kepala Bagian Kepegawaian,
Nama Terang Nama Terang

NIP ………… NIP : ………….
9
Format PEG. 4

KECAMATAN : …………………………..
USUL KENAIKAN GAJI
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Dinas P dan K Kecamatan
Hal : Usul kenaikan gaji ….*) …………………
Sdr ……………. Di
___________________
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan usul kenaikan gaji ………………..*)
Nama : ………………………….
NIP : ………………………….
No. KARPEG : ………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Pangkat dan Golongan ruang ; ………………………….
Dengan pertimbangan yang bersangkutan telah menjalankan tugasnya

dalam pangkatnya terakhir selama ……………(…………….) tahun dan
telah memenuhi syarat-syarat untuk untuk kenaikan gaji …………*) yang
diperlukan.
1. Salinan sah surat keputusan pengangkatan terakhir.
2. Salinan sah Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan.
………………..19...
*) Sebutkan kenaikan gaji berkala Kepala Sekolah,

Atau kenaikan gaji istimewa.
**) Coret yang tidak perlu Nama Terang

NIP : ………….
10
Format PEG. 5

KECAMATAN : …………………………..
USUL KENAIKAN GAJI
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Dinas P dan K Kecamatan
Hal ; Usul kenaikan pangkat ……………………….
Sdr…………………... di
dari…………………. ______________
menjadi……………...
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan usul kenaikan gaji …………………….*)
Nama : ………………………………........
NIP : ………………………………........
No. KARPEG : ……………………………………
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………
Pangkat dan Golongan ruang : ……………………………………
Untuk dinaikkan pangkatnya dalam pangkat dan golongan ruang ...

dengan pertimbangan yang bersangkutan pangkatnya terakhir selama ...........
(………………..) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk kenaikan
pangkat yang diperlukan.
1. Daftar Riwayat Hidup.
2. Salinan sah surat keputusan kenaikan pangkat terakhir.
3. Salinan san Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan.
4. Salinan Ijasah / STTB.
………………………..19..
*) Sebutkan jenis kenaikan pangkat. Kepala Sekolah,

**) Coret yang tidak perlu
Nama Terang________
NIP : …………………
11
Format PEG.6
Lampiran II Surat Edaran Kepala BAKN

Nomor : 02 / SE / 1980
Tanggal : 11 Pebruari 1980

KECAMATAN : …………………………..
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN ( DP. 3 ) PEGAWAI
NEGERI SIPIL
Departemen/Lembaga / Daerah Jangka waktu penilaian

Tingkat ………………….. Bulan ……………..s/d ……….19..
1. YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
d. Jabatan /Pekerjaan
e. Unit Organisasi
12
4. PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetian
b. Prestasi Kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Prakasa
g. Kerjasama
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal ……………………..
RAHASIA
13
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal …………………………..
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal ……………………......
8. LAIN-LAIN
9. DIBUAT TANGGAL …………….
PEJABAT PENILAI
Nama Terang
( ……………………….)
NIP :
10. DITERIMA TANGGAL …………

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI
Nama Terang
( ………………………. )
NIP :
11. DITERIMA TANGGAL ………
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Terang
( ……………………….)
NIP :
14
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PEG. 7
N0 LAJUR URAIAN
ANGKA HURUF
(1) (2) (3) (4)
1 1 a Cukup Jelas
2 1 b Cukup jelas
3 1 c Tulislah pangkat / golongan ruang terakhir yang
bersangkutan
4 1 d Tulislah nama jabatan atau pekerjaan dari pegawai negeri
sipil yang dinilai.
5 1 e Tulislah Unit Organisasi tempat Saudara bekerja serendah-
rendahnya :
1) Untuk Pusat : Biro, Direktorat dan Unit lainnya yang
setingkat dengan itu. Umpamanya Urusan C/1/2 Sub
Bagian IV / C/1.
Bagian IV c Biro Tata Usaha Kepegawaian.
2) Untuk Daerah : Dinas dan Unit lainnya yang setingkat
dengan itu, umpamanya Seksi A Sub. Bagian II Dinas
Agraria.
6 2 a s/d e Untuk pengisian lajur-lajur Pejabat Penilai agar
memperhatikan pengisian lajur-lajur angka 1 huruf a s/d e
tersebut di atas.
7 3 a s/d e Untuk pengisian lajur-lajur Atasan Pejabat Penilai agar
memperhatikan pengisian lajur-lajur angka huruf a s/d e
tersebut di atas.
8 4 a s/d h Tulislah nilai, angka dan sebutan pada masing-masing
unsur yang dinilai dengan ketentuan sebagai berikut:
No. NILAI
SEBUTAN ANGKA
1 Amat baik 91 s/d 100
2 Baik 76 s/d 90
3 Cukup 61 s/d 75
4 Sedang 51 s/d 60
5 Kurang 50 s/d ke bawah
Penilai unsure kepemimpinan sebagaimana tersebut dalam

lajur angka 4 huruf h hanya dikenakan bagi pegawai negeri
sipil yang berpangkat Pengatur Muda Gol. Ruang II / a ke
atas yang memangku suatu jabatan.
9 4 i Tulislah jumlah nilai angka dari semua unsure yang dinilai,
yaitu jumlah nilai dari unsure kepemimpinan. Dalam lajur
1 perlu mengisi nilai sebutan.
10 4 j Tulislah nilai rata-rata yaitu jumlah nilai angka dibagi
jumlah unsure yang dinilai, umpamanya yang dinilai
adalah seorang Pimpinan dengan jumlah nilai angka = 640,
maka untuk mendapatkan nilai rata-rata yang bersangkutan
= 80, nilai adalah Pegawai Negeri Sipil yang bukan
pimpinan maka jumlah nilai hanya di bagi 7 unsur yang
dinilai.
11 5 - Apabila ada keberatan dari Pegawai Negeri Sipil yang
dinilai atas sebagian atau seluruhnya nilai yang terdapat
dalam daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan, maka
Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan menulis
keberatannya dengan alasan-alasan pada lajur ini, tulislah
tanggal keberatan itu dibuat pada tempat yang telah
tersedia. Apa bila tidak ada keberatan maka lajur ini
dengan sendirinya tidak perlu diisi.
12 6 - Apabila ada keberatan dari pegawai Negeri Sipil yang
dinilai, maka Pejabat Penilai menuliskan tanggapan-
15
tanggapan atas keberatan tersebut, tulislah tanggal bulan,
dan tahun dibuat tanggapan tersebut.
13 7 - Apabila ada keberatan dari Pegawai Negeri Sipil yang
dinilai maka Atasan Pejabat Penilai mengukuhkan nilai
yang sudah dibuat oleh Pejabat Penilai atau mengubahnya
apabila mempunyai alas an-alasan yang kuat.
Tulislah tempat dibuat keputusan Atasan Pejabat Penilai
atas keberatan tersebut.
14 8 - Tulislah keterangan-keterangan lain apabila perlu.
15 9 - Tulislah tanggal, bulan dan tahun pembuatan Daftar Nilai
Pelaksanaan Pekerjaan oleh Pejabat Penilai, kemudian
bubuhkan tanda tangan, nama dan NIP Pejabat Penilai.
16 10 - Tulislah tanggal, bulan dan tahun penerimaan Daftar
Penilai Pelaksanaan Perkerjaan oleh Pegawai Negeri Sipil
yang dinilai, kemudian dibubuhkan tandatangan, nama dan
NIP dari Pegawai Negeri Sipil yang dinilai.
17 11 - Tulislah tanggal, bulan dan tahun penerimaan Daftar
Penilai Pelaksanaan Pekerjaan oleh Atasan Pejabat Penilai
kemudian dibubuhkan tanda tangan, nama dan NIP atasan
Pejabat Penilai.
16
Format PEG. 8

KECAMATAN : …………………………..
DAFTAR URUT KEPANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN AJARAN : 19 . . / 19 . .
No Pangkat Jabatan Masa kerja Latihan Pendidikan Umur Catatan

Urut Nama NIP Jabatan Tertinggi Tingkat Tanggal mutasi Keterangan
Golongan Terhitung Terhitung Bulan Lulus Ijazah bulan Kepega-
ruang mulai Nama mulai Tahun Bulan Nama dan Jumlah Nama Tahun Tahun) waian
tanggal tanggal tahun
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
*) Coret yang tidak perlu ……………………19 . .

Kepala Sekolah,
Nama Terang_______
NIP :
17
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PEG.8
NO NOMOR LAJUR URAIAN
(1) (2) (3)

1 1 Cukup jelas.
2 2 Tulislah nama sebagaimana tercamtum dalam surat keputusan
pengangkatan.
3 3 Cukup jelas.
4 4 Cukup jelas
5 5 Tulislah tanggal, bulan dan tahun pengangkatan dalam pangkat
yang dimiliki oleh Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.
6 6 Culup jelas.
7 7 Perhatikan uaraian lajur 5.
8 8 dan 9 Tulislah masa kerja golongan Pegawai Negeri Sipil yang
bersangkutan (masa kerja yang dapat diperhitungkan untuk
penetapan gaji) pada waktu pembuatan Daftar Urut Kepangkatan.
9 10 Tulislah nama latihan jabatan yang diikuti oleh Pegawai Negeri
Sipil yang bersangkutan.
10 11 Tulislah bulan dan tahun selesainya / lulus Pegawai Negeri Sipil
yang bersangkutan dari latihan jabatan tersebut.
Kalau lulus tulislah “lulus” dan kalau tidak lulus tulislah “tidak
lulus” dalam kurang.
11 12 Tulislah jumlah jam pelajaran dari latihan jabatan Pegawai Negeri
Sipil yang bersangkutan.
12 13 Tulislah nama pendidikan yang tertinggi yang ditempuh oleh
Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan umpamanya SD, SLTP,
SLTA, fakultas Hukum dan sebagaimana.
13 14 Tulislah tahun lulus Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dari
pendidikan tersebut.
14 15 Tulislah tingkat Ijazah / Akte Diploma / STTB yang diperoleh.
15 16 Tulislah tanggal, bulan dan tahun lahir Pegawai Negeri Sipil yang
bersangkutan. Apabila tidak diketahui tanggal lahir cukup
dituliskan bulan dan tahun, apabila tanggal dan bulan tidak di
ketahui cukup ditulis tahun lahir saja.
16 17 Tulislah mutasi kepegawaian yang terjadi antara ditetapkannya
DUK dan pembuatan DUK berikutnya.
17 18 Tulislah hal-hal yang dianggap perlu.
18
Format PEG.9

KECAMATAN : …………………………..
Tahun . . . . . . . BUKU CUTI PEGAWAI / GURU
Cuti yang telah diambil Cuti yang diambil

No. Nama Pegawai / dalam tahun kalender tahun Keterangan
Guru yang lampau
Jenis Dari Dari
cuti tgl Berapa Jenis Tgl Berapa
…. hari Cuti … hari
s/d s/d
tgl tgl
…. …
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
*) Coret yang tidak perlu …………………. 19 . .
Kepala Sekolah,
Nama Terang______
NIP : ………….
19
Format PEG.10
SURAT PERMINTAAN BERHENTI DARI CALON PEGAWAI NEGERI

SIPIL / PEGAWAI NEGERI SIPIL DENGAN HAK PENSIUN
………………………. 19 . .
Kepada
Yth. Menteri / Gubernur KDH TK.I
…………………..
Di
…………………
1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
a. N a m a : …………………………………..
b. NIP : …………………………………..
c. No. Seri KARPEG : …………………………………..
d. Pangkat dan golongan ruang : …………………………………..
e. Unit organisasi : …………………………………..
f. Alamat rumah sekarang : ………………………………….
g. Alamat rumah sesudah pensiun : ………………………………….
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil / Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun*) terhitung mulai akhir bulan ……….*)
karena …………………*).
2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan:
a. Daftar susunan keluarga.
b. Surat Permintaan Pembiyaan Pensiun Pertama (SP4).
c. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok terakhir.
d. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru.
3. Dengan ini saya nyatakan bahwa saya akan menjalankan bebas tugas mulai bulan ………../
tidak akan menjalankan bebas tugas *).
4. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
*1) Coret yang tidak perlu.
*2) Hanya dibuat apabila Pegawai Negeri Sipil
Yang bersangkutan akan berhenti dengan Nama Terang______
Hormat dengan hak pensiun. NIP :
*3) Tulislah bulan dan tahun Pegawai Negeri
Yang bersangkutan mencapai batas usia
Pensiun.
*4) Tulislah alas an permintaan berhenti,
Umpamanya telah memenuhi syarat-syarat
Pensiun.
20
Format PEG. 11a
SURAT PERMINTAAN PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
………………, ……………19 ..
Kepada
Yth. Menteri / Gubernur KDH TK.I
……………………..
di
……………………….
1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

a. N a m a : …………………………………..
b. NIP : …………………………………..
c. No. Seri KARPEG : …………………………………..
e. Unit organisasi : …………………………………..
f. Alamat rumah sekarang : ………………………………….
g. Alamat rumah sesudah pensiun : ………………………………….
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
dengan hak pensiun terhitung mulai akhir bulan ………… karena …………………*1).
2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan:
a. Daftar susunan keluarga.
b. Daftar riwayat pekerjaan.
c. Surat Permintaan Pembiyaan Pensiun Pertama (SP4).
d. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok terakhir.
e. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru.
3. Dengan ini saya nyatakan bahwa saya akan menjalankan bebas tugas mulai awal bulan
………../ tidak akan menjalankan tugas *2).
4. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dirgunakan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
*1) Tulislah alas an permintaan berhenti dengan,
hormat,umpamanya karena mencapai batas
usia pensiun. Nama Terang_____
2*) Coret yang tidak perlu. NIP :
21
Format PEG. 11b

KECAMATAN : …………………………..
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
Susunan Keluarga
No Nama *1) Hubungan Tanggal Pekerjaan / Tanggal Keterangan
Urut keluarga lahir Sekolah *2) Perkawinan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Mengesahkan Pegawai Negeri Sipil yang

Camat, …………………… bersangkutan,
Nama Terang_______ Nama Terang_______

NIP : NIP :
*1) Tulislah nama isteri / suami / anak kandung / anak tiri / anak angkat, yang masih menjadi
tanggungan dalam daftar gaji.
*2) Tulislah pekerjaan isteri / suami atau nama tingkat sekolah anak.
22
Format PEG.11c
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN PERTAMA (SP4)
……………..,………..19 ..
Kepada
Perihal : Permintaan pembayaran Yth. Kepala Kantor Perbendaharan Negara
Pensiun pertama di ……………………
Melalui Departemen ……….
………………………………
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat keputusan Menteri / Gubernur KDII Tk.I*) ………….
Nomor …………….. tanggal ……………….. *2) tentang pemberhentian dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan ini saya mengajukan permintaan agar
pensiun saya dapat dibayarkan mulai bulan ………………… dan dapat di terima pada
Kantor Kas Negara / Kantor Pos / Sentral Giro Pos / Bank Pemerintah *) di
……………………..*3).
Atas perhatian Saudara, saya ucapkan terima kasih.
Pemohon,
Tanda tangan : ……………..
Nama : ……………..
NIP : ……………..
Alamat : ……………..
*1) Coret yang tidak perlu

*2) Diisi oleh Instansi yang bersangkutan.
*3) Diisi oleh Pegawai Negeri yang bersangkutan.
23
Format PEG.12
PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN JANDA / DUDA PERTAMA
……………, ………….19. ..
Kepada
Yth. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara
Di ………………………
Melalui Departemen …...
………………………….
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat keputusan Menteri / Gubernur KDH Tk. 1*)
…………... … Nomor …………….. tanggal ………… tentang pemberian pensiun janda
/ duda atas nama saya :
Nama ` : ………………………*2)
Janda / duda dari almarhum / almarhumah : ………………………*3)
Waktu hidupnya : ………………………*4)
Di : ………………………*5)
Dengan ini saya mengajukan permohonan agar pensiun janda / duda saya dapat
dibayarkan mulai bulan ……………………… dan dapat diterima pada kantor Kas
Negara / Kantor Pos / Sentral Giro Pos / Bank Pemerintah *) di ……………………..(
rekening Nomor ……………… ).
Atas perhatian Saudara saya ucapkan terima kasih.
Pemohon,
Tanda tangan : ………..
Nama : ………...
Alamat : ………...
………...

*2) Tulislah nama janda / duda yang berhak
Menerima pensiun janda / duda.
*3) Tulislah nama pegawai / guru dari janda /
Duda tersebut angka*) (pemohon).
*4) Tulislah pekerjaan dan nama SD di mana
Almarhum / almarhumah dimaksud *).
*5) Tulislah alamat SD dimaksud *).
24
Format PEG.13
SURAT PERMINTAAN PENSIUN JANDA / DUDA

BAGI ANAK-ANAK
………………, ………… 19 ..
Kepada
Yth. Menteri / Gubernur KDH Tk. 1
……………………..
di
……………..
Dengan hormat,
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a : ………………………….
b. Alamat rumah sekarang : ………………………….
c. Alamat rumah sesudah pensiun : ………………………….
d. Anak tertua dari almarhum / almarhumah *1) yang semasa hidupnya
(1) N a m a : ………………………….
(2) NIP : ………………………….
(3) Nomor Seri KARPEG : ………………………….
(4) Pangkat dan golongan ruang : ………………………….
(5) Unit Organisasi : ………………………….
(6) Meninggal dunia / tewas
Pada tanggal : ………………………….
Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada saya dan adik saya *) diberikan
pensiun janda / duda / bagian pensiun janda / duda *1) menurut peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
2. Sebagaimana bahan administrasi bersama ini saya lampirkan:
a. Salinan sah surat nikah;
b. Surat keterangan kematian yang sah;
c. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru;
d. Surat Permintaan Pembayaran Pensium Pertama (SP4);
e. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok
terakhir *3);
f. Salinan / foto copy yang sah dari KARPEG *4).
g. Asli dari surat keputusan pensiun almarhum / almarhumah;
h. Surat keterangan tentang anak-anak yang diberikan oleh Pamong praja.
3. Dengan ini saya menyatakan bahwa bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran
dari keterangan-keterangan di atas.
Hormat saya,
Nama Terang_______

*2) Dalam hal almarhum / almarhumah yang bersangkutan tewas, dilengkapi tentang
kematiannya yang dibuat oleh yang berwajib.
*3) Tidak perlu dilampirkan apabila yang meninggal dunia itu seorang penerima pensiun.
*4) Hanya dilampirkan apabila yang meninggal dunia itu seorang penerima pensium.
25
Format PEG.14
PERMINTAAN PENSIUM
JANDA / DUDA BAGI ANAK-ANAK
YANG DIAJUKAN WALI ………………, …………19 . .
Kepada
Yth. Menteri / Gubernur KDH Tk.I
……………………….
di
_______________
Dengan hormat,
1. Yang bertandatangan di bawah ini :
a. N a m a : ……………………………………
b. Alamat rumah : ……………………………………
c. Wali dari anak-anak almarhum / almarhumah *) yang semasa hidupnya:
(1) N a m a : ……………………………………
(2) N I P : ……………………………………
(3) Nomor Seri KARPEG : ……………………………………
(4) Pangkat dan golongan ruang : ……………………………………
(5) Unit Organisasi : ……………………………………
(6) Meninggal dunia / tewas *) : pada tanggal ……………………..
Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada anak-anak almarhum / almarhumah
diberikan pensiun janda / duda *) menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Sebagia bahan administrasi bersama ini saya lampirkan:

a. Salinan sah surat nikah;
b. Surat keterangan kematian yang sah *2);
c. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru;
d. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP4);
e. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok terakhir *3);
f. Salinan / foto copy yang sah dari KARPEG *);
g. Asli dari surat keputusan pensiun almarhum / almarhumah *4);
h. Surat keterangan tentang anak-anak yang diberikan oleh Pamong praja.
3. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari
keterangan-keterangan di atas.
Hormat saya,
Nama Terang

*2) Dalam hal almarhum / almarhumah yang bersangkutan tewas, dilengkapi tentang
kematiannya yang dibuat oleh yang berwajib.
*3) Tidak perlu dilampirkan apabila yang meninggal dunia itu seorang penerima pensiun.
*4) Hanya dilampirkan apabila yang meninggal dunia itu seorang penerima pensium.
26
Format PEG.15
SURAT PENGADUAN PERMOHONAN PENSIUN

BEKAS PEGAWAI NEGERI SIPIL / PERMOHONAN
PEMBAYARAN PENSIUN
……………, …………19 ..
Kepada
Yth. Bapak Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara
di
JAKARTA
Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama : …………………………………..
b. NIP : …………………………………..
c. Nomor Seri KARPEG : …………………………………..
e. Unit Organisasi dan Instansi
tempat bekerja : …………………………………..
f. Alamat rumah sekarang : …………………………………..
telah mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak
pensiun terhitung mulai tanggal ……………………….. dari segala syarat-syarat administrasi
pensium sebagaimana ditentukan dalam Surat Edaran Bersama Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara dan Direktur Jenderal Anggaran Nomor 10 / SE /1980 dan No. SE. 1.16 /
DJA / 1.03 / 80 (No SE / 48 / 80) tanggal 24 Maret 1980 telah saya penuhi persyaratannya.
Tetapi hingga saat ini ( ………………….. bulan / tahun) belum juga ada penyelesaiannya di
Instansi ………………… disebabkan karena ………………………......................selanjutnya
walaupun Surat Keputusan Pensiun telah diterima tetapi belum dapat dibayarkan oleh KPN di
………………………….disebabkan karena ………………………………………………………
Demikianlah surat pengaduan ini saya buat kepada Bapak Kepala Badan Administrasi
Negara agar mendapat bantuan penyelesaiannya.
Hormat saya,
Nama Terang
Tembusan Yth:
1. Menteri Negara Penertiban Aparatur Negara.
2. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta.
3. Pertinggal
27
Format PEG.16
SURAT PENGADUAN UNTUK

PENSIUN JANDA / DUDA
……………, …………19 ..
Kepada
Yth. Bapak Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara
di
JAKARTA
Yang bertandatangan di bawah ini :

1. N a m a : …………………………………..
2. Janda / duda dari almarhum / almarhumah : …………………………………..
3. Data Kepegawaian dari Suami / Isteri saya adalah sebagai berikut:
a. N I P : …………………………………..
b. Nomor Seri KARPEG : …………………………………..
c. Pangkat dan golongan ruang : …………………………………..
d. Unit Organisasi dan Instansi
tempat bekerja : …………………………………..
e. Alamat rumah sekarang : …………………………………..
f. Nomor surat keputusan Pensiun
Suami / Isteri : …………………………………..
telah mengajukan permintaan pensiun janda / duda terhitung mulai tanggal

……………………….. dari segala syarat-syarat administrasi pensiun sebagaimana ditentukan
dalam Surat Edaran Bersama Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara dan Direktur
Jenderal Anggaran Nomor 10 / SE /1980 dan No. SE. 1.16 / DJA / 1.03 / 80 (No SE / 48 / 80)
tanggal 24 Maret 1980 telah saya penuhi persyaratannya. Tetapi hingga saat ini (
………………….. bulan / tahun) belum juga ada penyelesaiannya di Instansi …………………
disebabkan karena ……………………….........................................................................................
Demikianlah surat pengaduan ini saya buat kepada Bapak Kepala Badan Administrasi
Negara agar mendapat bantuan penyelesaiannya.
Hormat saya,
Nama Terang
Termbusan Yth:
1. Menteri Negara Penertiban Aparatur Negara.
2. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta.
3. Pertinggal
28
Format PEG.17a

KECAMATAN : …………………………..
DAFTAR HADIR / TIDAK HADIR PEGAWAI / GURU
Bulan : ………………….
Tahun Ajaran : 19 . . / 19 . .
No Nama TANGGAL Keterangan

Urut Pegawai / NIP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 H S I A
Guru
JUMLAH
CATATAN X) 1) Kolom tanggal diisi dengan paraf pegawai / guru ybs. Untuk kehadirannya. …………………, ………………19..
2) Apabila pegawai / guru tidak hadir Kepala Sekolah membubuhkan tanda S, I, atau Kepala SD,
A pada kolom tanggal.
3) Pada kolom jumlah dicatatkan kehadirannya guru ybs. Oleh Kepala Sekolah Nama Terang
H = Hadir NIP :
S = Sakit
I = Izin
A = Alpa
29
Format PEG.17b

KECAMATAN : …………………………..
DAFTAR RANGKUMAN TIDAK HADIR PEGAWAI / GURU

BULAN : ……………….
TAHUN AJARAN : 19 . . / 19 . . ……
No. Nama Pangkat Sebab jetidakhadiran

Urut Pegawai / NIP dan Guru Keterangan
Guru golongan kelas Sakit Ijin Alpa Jml
Ruang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
JUMLAH
*) Coret yang tidak perlu …………….., …………. 19 . .
Kepala Sekolah,
Nama Terang
NIP :
30
Format PEG 17c

KECAMATAN : …………………………..
DAFTAR RANGKUMAN TIDAK HADIR PEGAWAI / GURU

TRIWULAN : I / II / III / IV *)
TAHUN AJARAN : 19 . . / 19 . .
No. Nama Pangkat dan Sebab jetidakhadiran

Urut Pegawai / golongan Guru Keterangan
Guru Ruang kelas Sakit Ijin Alpa Jml
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
JUMLAH
Kepala Sekolah,
Nama Terang
NIP :
31
Fornat PEG.18

KECAMATAN : …………………………..
DATA KEPEGAWAIAN
TAHUN : 19 . . .
Nama Kawin / Tanggungan Guru Tempat Ijazah Pangkat Masa kerja per 1 Oktober Mulai bekerja di Keterangan
No. Pegawai / L/P tidak keluarga Kelas dan tgl tertinggi dan Jabatan Gol Seluruh sekolah ini
guru dan NIP kawin lahir dan th. Golongan Tahun Bulan Tahun Bulan
Ijazah Ruang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
Kepala Sekolah,
Nama Terang
NIP :
32
Format PEG.19

KECAMATAN : …………………………..
KARTU PRIBADI PEGAWAI / GURU

DAFTAR URUT KEPANGKATAN No. …………….
I. KETERANGAN DIRI PEGAWAI :
1. Nama lengkap : ………………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………
3. Alamat : ………………………………………
4. Jenis Kelamin : ………………………………………
5. A g a m a : ………………………………………
6. Golongan darah : ………………………………………
7. Jabatan : ………………………………………
8. Pangkat dan golongan ruang : ………………………………………
9. Status mengajar : ………………………………………
10. Status Perkawinan : ………………………………………
II. NOMOR PETUNJUK PEGAWAI
1. N I P : ………………………………………
2. No. Kartu Pegawai : ………………………………………
3. No. Kartu TASPEN : ………………………………………
4. No. Kartu ASKES : ………………………………………
*) Coret yang tidak perlu
33
III. KETERANGAN KELUARGA
a. Suami / Isteri
Suami / Isteri *) Nama Tempat dan tanggal lahir Tempat dan tanggal kawin Pekerjaan Keterangan
ke
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Ke – 1
Ke – 2
Ke – 3
Ke - 4
b. Anak (yang masih menjadi tanggungan)

No. Nama L/P Status Anak Tempat dan Sekolah / tidak sekolah Keterangan
(AK / AA / AT 1) Tanggal lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Catatan *) Coret yang tidak perlu.

1) AK = Anak Kandung; AA = Anak Angkat; AT = Anak Tiri
34
IV. RIWAYAT PENDIDIKAN / KURSUS
a. Pendidikan b. Kursus / Latihan Jabatan
No. Sekolah Berijazah Nomor dan Tidak beijazah No. Sekolah Berijazah Nomor dan Tidak beijazah
/ STTB Tahun Ijazah / sampai tingkat / STTB Tahun Ijazah / sampai tingkat
Ya / STTB berapa Ya / STTB berapa
Tidak Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (1) (2) (3) (4) (5)
35
V. PENATARAN YANG PERNAH DIIKUTI VI. KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN
Diselenggarakan
Nama Organisasi Dari tahun
Oleh Tahun
No. Kegiatan Jabatan s/d tahun
(1) (2) (3) (4) (5)
Kemasyarakatan
(1) (2) (3) (4)
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
36
VII. TANDA JASA / PENGHARGAAN
No Nama Penghargaan Tingkat Nama Negara /

Instansi yang Nomor Tahun
memberi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2
3
4
5
VIII. KEGEMARAN / HOBBY

1. ………………………………
2. ………………………………
3. ………………………………
4 ………………………………
5. ………………………………
6. ………………………………
7. ………………………………
IX. PEMINDAHAN
No Pindah ke Tnggal bulan Jabatan Baru Tandatangan

tahun Kepala Sekolah
Nomor Statistik Alamat
Sekolah (NSS)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
37
X. RIWAYAT PEKERJAAN
Uraian Perubahan- Golongan Gaji Surat Keputusan Terhitung Masa Kerja

No perubahan Pangkat, Ruang gaji pokok Mulai tgl Tempat Keterangan
Jabatan, dsb Golongan Seluruhnya Tugas
Tahun Bulan Tahun Bulan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
…………………., ……………… 19 . .
Kepala Sekolah,
Nama Terang
NIP :
38
PETUNJUK PENGISIAN KARTU PRIBADI PEGAWAI / GURU
A. Petunjuk Umum
1. Kegunaan
a. Keterangan diri pegawai
b. Nomor petunjuk pegawai
c. Keterangan keluarga
d. Riwayat pendidikan / kursus
e. Penataran yang pernah diikuti.
f. Kegiatan di organisasi / kemasyarakatan.
g. Tanda penghargaan.
h. Kegemaran / hobby
i. Pemindaan.
J Riwayat pekerjaan.
2. Yang dimaksud dengan pegawai di sini adalah pegawai negeri pada SD negeri dan swasta yang
menjabat:
a. Kepala Sekolah
b. Guru yang mengajar di sekolah
c. Penjaga sekolah
3. Kartu pribadi pegawai diisi oleh kepala sekolah rangkap empat untuk:
a. Sekolah
b. Yang bersangkutan
c. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kecamatan.
d. KANDEP Pendidikan dan kebudayaan Kecamatan.
4. Kartu pribadi pegawai untuk sekolah disimpan oleh Kepala Sekolah di dalam map atau kotak
khusus untuk kartu pegawai.
5. Kartu pegawai diisi dengan data kepegawaian yang sebenarnya.
6. Kartu pegawai ditulis huruf cetak / balok dengan tinta hitam.
7. Kalau pegawai pindah tempat bertugas, kepala sekolah mengisi format pemindahan
kepegawaian 12 dan membubuhi tandatangan pada kolom yang telah disediakan baik pada
kartu pribadi pegawai untuk sekolah atau maupun kartu pribadi pegawai untuk sekolah atau
maupun kartu pribadi pegawai untuk pegawai yang bersangkutan yang akan diserahkan kepala
sekolah tempat ia bertugas.
a. Sekolah yang ditinggalkan.
b. Sekolah yang baru.
c. Dinas P dan K Kecamatan
d. KANDEP P dan K Kecamatan.
8. Pemilik kartu yang bersangkutan menempelkan pas foto dengan ukuran 3 x 4 cm pada kolom
yang telah disediakan untuk itu.
39
B. Petunjuk Khusus
I. Keterangan diri pegawai
1. Nama lengkap : Diisi dengan nama lengkap (jangan disingkat).
2. Tempat dan tgl lahir : Cantumkan pula gelar kesarjanaan jika dimiliki.
3. A l a m at : Diisi dengan nama jalan dan nomor.
4. Jenis kelamin : Diisi dengan jenis kelamin.
5. Agama : Diisi dengan agamanya.
6. Golongan darah : Diisi dengan golongan darah.
7. Jabatan : Diisi dengan : Kepala Sekolah, guru kelas atau penjaga sekolah
8. Status mengajar : Diisi dengan status mengajar.
9. Status perkawinan : Disi dengan status perkawinan.
II. Nomor Petunjuk Pegawai

1. N I P : Diisi dengan NIP
2. No. KARPEG ; Diisi dengan nomor Kartu Pegawai
3. No. Kartu TASPEN : Diisi dengan Kartu TASPEN
4. No. Kartu ASKES : Disi dengan nomor ASKES
III. Keterangan Keluarga

a. Suami / Isteri : Apabila isteri lebih dari seorang tuliskan pula nama isteri ke -
1, ke -2 dan seterusnya.
b. A n a k : Diisi dengan nama semua anak yang menjadi tanggungan.
Apabila anak itu anak angkat lajur keterangan diisi dengan
nama nomor tgl. Bulan dan tahun surat akte pengangkatan.
IV. Riwayat Pendidikan / Kursus : Diisi dengan riwayat pendidikan / kursus.
V. Penataran yang pernah diikuti : Diisi dengan penataran yang pernah diikuti.
VI Kegiatan di Organisasi /
Kemasyarakatan : Diisi dengan kegiatan dalam organisasi / kemasyarakatan.
VII. Tanda jasa / Penghargaan :
Contoh : Saudara Zaleba dinilai paling baik oleh panitia perlombaan
tersebut untuk tingkat nasional, maka dalam lajur tingkat,
ditulis Nasional. Pejabat yang memberi Surat Keputusan
adalah Presiden.
VIII. Kegemaran / Hobby : Diisi dengan kegemaran / hobby.
IX. Pemindahan : Diisi dengan data pemindahan.
X. Riwayat pekerjaan : Diisi dengan riwayat pekerjaan.
40

Format Format Kepegawaian

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Format Kepegawaian

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

PENJELASAN PENGGUNAAN FORMAT KEPEGAWAIAN

Sebagai kelengkapan ketatalaksanaan kepegawaian disediakan format-format untuk

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : .…………………………

RENCANA KEBUTUHAN PEGAWAI / GURU

Perkiraan jumlah anak usia Jumlah pegawai / guru yang dibutuhkan

*) Coret yang tidak perlu ………………………19……

1. Nomor Statistik Sekolah : Isilah dengan kode nomor statistic sekolah

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : .…………………………

USULAN PENGADAAN PEGAWAI / GURU

No. Jenis Komponen Keadaan Kebutuhan Tambahan Keterangan

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : .…………………………

USUL PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

Menjadi pegawai negeri sipil, dengan pertimbangan yang bersangkutan telah

*) Coret yang tidak perlu.

SURAT EDARAN KEPALA BADAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

NO. Pendidikan / Tahun Tempat Ijazah / STTB Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

*) Coret yang tidak perlu

Nama Terang Nama Terang

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : .…………………………

USUL KENAIKAN GAJI

Dengan pertimbangan yang bersangkutan telah menjalankan tugasnya

Demikian untuk menjadi maklum.

*) Sebutkan kenaikan gaji berkala Kepala Sekolah,

**) Coret yang tidak perlu Nama Terang

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : .…………………………

USUL KENAIKAN GAJI

Untuk dinaikkan pangkatnya dalam pangkat dan golongan ruang ...

Demikian untuk menjadi maklum.

*) Sebutkan jenis kenaikan pangkat. Kepala Sekolah,

Nomor Statistik Sekolah

Lampiran II Surat Edaran Kepala BAKN

NAMA SEKOLAH : .…………………………

Departemen/Lembaga / Daerah Jangka waktu penilaian

*) Coret yang tidak perlu.

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

9. DIBUAT TANGGAL …………….

10. DITERIMA TANGGAL …………

11. DITERIMA TANGGAL ………

ATASAN PEJABAT PENILAI

Penilai unsure kepemimpinan sebagaimana tersebut dalam

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : .…………………………

DAFTAR URUT KEPANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

No Pangkat Jabatan Masa kerja Latihan Pendidikan Umur Catatan

*) Coret yang tidak perlu ……………………19 . .

NO NOMOR LAJUR URAIAN

(1) (2) (3)

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : .…………………………

Tahun . . . . . . . BUKU CUTI PEGAWAI / GURU

Cuti yang telah diambil Cuti yang diambil

*) Coret yang tidak perlu …………………. 19 . .

SURAT PERMINTAAN BERHENTI DARI CALON PEGAWAI NEGERI

SURAT PERMINTAAN PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama Terang_ Nama Terang_