P. 1
Format Format Kepegawaian

Format Format Kepegawaian

5.0

|Views: 22,518|Likes:
Dipublikasikan oleh nirsinggih
posting by http://deuniv.blogspot.com/
posting by http://deuniv.blogspot.com/

More info:

Published by: nirsinggih on Dec 08, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/26/2015

pdf

text

original

1

PENJELASAN PENGGUNAAN FORMAT KEPEGAWAIAN Sebagai kelengkapan ketatalaksanaan kepegawaian disediakan format-format untuk menata pelaksanaan kegiatan tertentu yang diperlukan . Sesuai dengan prinsip ketatalaksanaan kepegawaian sekolah dasar yang menyeluruh dan berkelangsungan, telah diusahakan bentuk-bentuk pelayanan hak-hak pegawai/guru bertugas di sekolah tertentu, pindah tempat, sampai yang bersangkutan berhenti menjadi pegawai/guru. Penggunaan format sesuai dengan kebutuhan pelaksanaan suatu kegiatan pelayanan administrasi dalam rangka pembinaan pegawai/ guru secara berkelangsungan, berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dalam hubungan itu telah disediakan sejumlah 24 format yaitu: 1. PEG 1 2. PEG 2 3. PEG 3a 4. PEG 3b 5. PEG 4 6. PEG 5 7. PEG 6 8. PEG 7 9. PEG 8 10. PEG 9 11. PEG 10 : Rencana Kebutuhan Pegawai/Guru : Usul Pengadaan Pegawai/Guru : Usul Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Menjadi Pegawai Negeri Sipil. : Daftar Riwayat Hidup : Usul Kenaikan Gaji : Usul Kenaikan Pangkat : Buku Catatan Penilaian Pegawai Negri Sipil. : Daftar Penilaian Pelaksana Pekerjaan ( DP3) Pegawai Negeri Sipil. : Daftar Urut Kepangkatan Pegawai Negeri Sipil (DUK) : Buku Cuti Pegawai / Guru : Contoh Surat Pemintaan Berhenti dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil Hak Pensiun. 12. PEG 11a : Contoh Surat Permintaan Pensiun Negeri Sipil. 13. PEG 11b : Contoh Daftar Susunan Keluarga. 14. PEG 11c : Contoh Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP4). 15. PEG 12 16. PEG 13 17. PEG 14 18. PEG 15 19. PEG 16 : Contoh Permintaan Pembayaran Pensiun Janda/Duda Pertama. : Contoh Surat Permintaan Pensiun Janda/Duda Bagi Anak-anak. : Contoh Permintaan Pensiun Janda/Duda bagi Anak-anak yang diajukan Wali. : Contoh Surat Pengaduan Permohonan Pensiun Bekas Pegawai Negeri Sipil/Permohonan Pembayaran Pensiun. : Contoh Surat Pengaduan Untuk Pensiun Janda/Duda 20. PEG 17a : Daftar Hadir/Tidak Hadir Pegawai/Guru. 21. PEG 17b : Daftar Rangkuman Tidak Daftar Hadir Pegawai/Guru ( Bulan ). 22. PEG 17c : Daftar Rangkuman Tidak Daftar Hadir Pegawai/Guru ( Triwulan ) 23. PEG 18 24. PEG 19 : Daftar Kepegawaian. : Kartu Pribadi Pegawai/Guru.

2

Format : PEG - 1 Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH ALAMAT SEKOLAH DESA / KELURAHAN KECAMATAN KAB / KODYA DATI II PROPINSI DATI I : .………………………… : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : …………………………..

RENCANA KEBUTUHAN PEGAWAI / GURU
TAHUN AJARAN Perkiraan jumlah anak usia 7 -12 tahun Di desa Perkiraan Kelurahan yang dapat diterima di SD (2) (3) Jumlah pegawai / guru yang dibutuhkan Perkiraan jumlah kelas (4) Perkiraan jumlah ruang belajar (5) Guru Kepala Sekolah (6) Guru umum (7) Guru Agama (8) Guru orkes (9) Jml guru (10) Penjaga Ket

(1)

(11)

(12)

*) Coret yang tidak perlu

………………………19……

Kepala Sekolah,

Nama Terang

3

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PEG – 1 1. Nomor Statistik Sekolah : Isilah dengan kode nomor statistic sekolah (NSS) 2. Nama Sekolah 3. Status Sekolah 4. A l a m a t 5. Desa / Kelurahan 6. Kecamatan 7. Kab./ Kodya DATI II 8. Propinsi DATI I 9. Kolom (1) 10. Kolom (2) ke dalam kotak-kotak yang telah disediakan. : Isilah dengan nama sekolah ini. : Isilah dengan status sekolah ini; Negara / Subsidi / Swasta. : Isilah dengan nama jalan dan nomornya. : Isilah dengan nama desa / kelurahan (Pemerintah di bawah kecamatan). : Isilah dengan nama kecamatan. : Isilah dengan nama kabupaten / kota madya. : Isilah dengan nama propinsi. : Sudah jelas. : Diisi dengan jumlah anak usia 7-12 tahun yang ada di Desa / Kelurahan tempat sekolah ini berada. 11. Kolom (3) 12. Kolom (4) 13. Kolom (5) 14. Kolom (6) : Diisi dengan jumlah anak usia 7-12 tahun yang akan diterima sesuai dengan fasilitas yang ada. : Diisi dengan jumlah kelas. : Diisi dengan jumlah ruang belajar. : Diisi dengan angka 1 (satu) apabila sekolah ini belum mempunyai kepala sekolah. Apabila sekolah ini sudah mempunyai kepala sekolah, supaya kolom (6) ini diberi tanda (-). 15. Kolom (7) 16. Kolom (8) 17. Kolom (9) 18. Kolom (10) 19. Kolom (11) 20. Kolom (12) : Diisi : Diisi : Diisi dengan dengan dengan jumlah jumlah jumlah guru guru guru kelas agama olahraga yang yang dan dibutuhkan. dibutuhkan. kesehatan (Orkes) yang dibutuhkan. : Diisi dengan hasil penjumlahan dari kolom (7) + (8) + (9). : Diisi dengan tenaga 1 (satu) apabila sekolah ini belum mempunyai. : Diisi dengan keterangan bila diperlukan.

4

Format : PEG - 2

Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH ALAMAT SEKOLAH DESA / KELURAHAN KECAMATAN KAB / KODYA DATI II PROPINSI DATI I : .………………………… : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : …………………………..

USULAN PENGADAAN PEGAWAI / GURU TAHUN AJARAN : 19 .. / 19.. No. (1) I Jenis Komponen (2) Data penunjang a. Jumlah murid b. Jumlah kelas /rombongan belajar Data kepegawaian / guru a. Kepala Sekolah b. Guru Kelas c. Guru Agama d. Guru Or. Kes e. Penjaga Sekolah Keadaan Sekarang (3) …………anak …………kelas …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………. …………. …………. …………. …………. …………… …………… …………… …………… …………… Kebutuhan (4) Tambahan (5) Keterangan (6)

II

…………………..19… Kepala Sekolah Nama Terang NIP:…………………

5

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PEG – 2 1. Nomor Statistik Sekolah 2. Nama Sekolah 3. Status Sekolah 4. A l a m a t 5. Desa / Kelurahan 6. Kecamatan 7. Kab. / Kodya DATI II 8. Propinsi DATI I 9. Kolom (1) 10. Kolom (2) 11. Kolom (3) 12. Kolom (4) : Isilah dengan kode nomor statistik sekolah (NSS) ke dalam kotak-kotak yang telah disediakan. : Isilah dengan nama sekolah ini. : Isilah dengan status sekolah ini; Negeri Subsidi / Swasta. : Isilah dengan nama desa / kelurahan (Pemerintah dibawah kecamatan). : Isilah dengan nama desa / kelurahan (Pemerintah di bawah kecamatan). : Isilah dengan nama kecamatan. : Isilah dengan nama kabupaten / kota madya. : Isilah dengan nama propinsi. : Cukup jelas. : Cukup jelas. : Cukup jelas. : Untuk komponen Ia dan Ib tidak perlu diisi. Untuk komponen IIa sampai IIe isikan hasil perhitungan yang diperoleh dengan menggunakan data penunjang dan rumus yang telah disepakati. 13. Kolom (5) : Untuk komponen Ia dan Ib tidak perlu diisi. Untuk komponen IIa sampai dengan IIe, diisi dengan hasil pengurangan kolom (4), dikurangi kolom (3). 14. Kolom (6) : Kolom keterangan ini diisi dengan penjelasan / rumus yang dipakai dalam perhitungan kebutuhan pegawai / guru (kolom (4), untuk masing-masing komponen IIa sampai dengan IIe. Format PEG.2 ini diisi sebanyak 3 (tiga) rangkap, pada setiap awal tahun ajaran. Format isian yang asli dikirimkan kepada Ka. Dinas P dan K Kecamatan. Satu rangkap dikirimkan kepada Ka. Kandep P dan K Kecamatan, sedang sisanya satu rangkap sebagai arsip di sekolah.

6

`

Format : PEG. 3a Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH ALAMAT SEKOLAH DESA / KELURAHAN KECAMATAN KAB / KODYA DATI II PROPINSI DATI I : .………………………… : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : …………………………..

USUL PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL Kepada Yth. Dinas P dan K Kecamatan ……………………… di ………………………

Nomor : Lampiran : Hal : Usul pengangkatan calon Pegawai negeri sipil a.n. Sdr ………….,menjadi Pegawai negeri sipil.

Dengan hormat, Bersama ini kami mengusulkan pengangkatan Calin Pegawai Negeri Sipil : Nama : ……………………........... NIP : …………………................ Tempat dan tanggal lahir : …………………………… Golongan / ruang : …………………………… Menjadi pegawai negeri sipil, dengan pertimbangan yang bersangkutan telah menjalankan tugasnya sebagai calon pegawai negeri sipil selama ……… (………………….) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk pengangkatan yang diperlukan sebagai pegawai negeri sipil. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan: 1. Daftar Riwayat Hidup. 2. Salinan sah surat keputusan pengangkatan sebagai calon pegawai negeri sipil. 3. Surat keterangan kesehatan dari Tim Penguji Kesehatan. 4. Salinan sah Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan dalam tahun terakhir. Demikian untuk menjadi maklum. ……………,…………….19….. Kepala Sekolah, Nama Terang, NIP : ……………. *) Coret yang tidak perlu.

7

Format PEG. 3b

Lampiran 1 SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINSTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 05 / SE / 1976 TANGGAL : 8 Maret 1976. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. N A M A II. TEMPAT / TGL LAHIR III. JENIS KELAMIN IV. KAWIN / BELUM KAWIN / JANDA / DUDA V. A G A M A VI. A L A M A T

: : : : : :

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

VII. PENDIDIKAN NO. (1) Pendidikan / Kursus. (2) Tahun Lulus (3) Tempat (4) Ijazah / STTB Nomor Tanggal (5) (6) Keterangan (7)

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

…………….,……………19.. Pembuat, *) Coret yang tidak perlu Nama Terang NIP : ………………..

8

RIWAYAT PEKERJAAN No (1) Pengalaman Pekerjaan (2) Mulai dan Sampai (3) Golongan / ruang gaji (4) Gaji Pokok (5) Surat Keputusan / Bukti Pengalaman Pejabat Nomor Tanggal (6) (7) (8)

……………………..19.. Mengetahui, A.n. KEPALA DINAS P DAN K PROPINSI DAERAH TKT.I …………………………….. Kepala Bagian Kepegawaian, Pembuat,

Nama Terang NIP …………

Nama Terang NIP : ………….

9

Format PEG. 4 Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH ALAMAT SEKOLAH DESA / KELURAHAN KECAMATAN KAB / KODYA DATI II PROPINSI DATI I

: .………………………… : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : …………………………..

USUL KENAIKAN GAJI

Nomor : Lampiran : Hal : Usul kenaikan gaji ….*) Sdr …………….

Kepada Yth. Dinas P dan K Kecamatan ………………… Di ___________________

Dengan hormat, Bersama ini kami mengajukan usul kenaikan gaji ………………..*) Nama : …………………………. NIP : …………………………. No. KARPEG : …………………………. Tempat dan tanggal lahir : …………………………. Jabatan : …………………………. Pangkat dan Golongan ruang ; …………………………. Dengan pertimbangan yang bersangkutan telah menjalankan tugasnya dalam pangkatnya terakhir selama ……………(…………….) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk untuk kenaikan gaji …………*) yang diperlukan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan: 1. Salinan sah surat keputusan pengangkatan terakhir. 2. Salinan sah Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan. Demikian untuk menjadi maklum. ………………..19... *) Sebutkan kenaikan gaji berkala Atau kenaikan gaji istimewa. **) Coret yang tidak perlu Kepala Sekolah, Nama Terang NIP : ………….

10

Format PEG. 5 Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH ALAMAT SEKOLAH DESA / KELURAHAN KECAMATAN KAB / KODYA DATI II PROPINSI DATI I

: .………………………… : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : …………………………..

USUL KENAIKAN GAJI

Nomor : Lampiran : Hal ; Usul kenaikan pangkat Sdr…………………... dari…………………. menjadi……………...

Kepada Yth. Dinas P dan K Kecamatan ………………………. di ______________

Dengan hormat, Bersama ini kami mengajukan usul kenaikan gaji …………………….*) Nama : ………………………………........ NIP : ………………………………........ No. KARPEG : …………………………………… Tempat dan tanggal lahir : …………………………………… Jabatan : …………………………………… Pangkat dan Golongan ruang : …………………………………… Untuk dinaikkan pangkatnya dalam pangkat dan golongan ruang ... dengan pertimbangan yang bersangkutan pangkatnya terakhir selama ........... (………………..) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk kenaikan pangkat yang diperlukan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan: 1. Daftar Riwayat Hidup. 2. Salinan sah surat keputusan kenaikan pangkat terakhir. 3. Salinan san Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan. 4. Salinan Ijasah / STTB. Demikian untuk menjadi maklum. ………………………..19.. *) Sebutkan jenis kenaikan pangkat. **) Coret yang tidak perlu Kepala Sekolah, Nama Terang________ NIP : …………………

11

Format PEG.6 Nomor Statistik Sekolah Lampiran II Surat Edaran Kepala BAKN Nomor : 02 / SE / 1980 Tanggal : 11 Pebruari 1980
NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH ALAMAT SEKOLAH DESA / KELURAHAN KECAMATAN KAB / KODYA DATI II PROPINSI DATI I : .………………………… : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : …………………………..

RAHASIA DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN ( DP. 3 ) PEGAWAI NEGERI SIPIL Departemen/Lembaga / Daerah Tingkat ………………….. 1. YANG DINILAI a. N a m a b. N I P c. Pangkat, golongan ruang d. Jabatan / Pekerjaan e. Unit Organisasi PEJABAT PENILAI a. N a m a b. N I P c. Pangkat, golongan ruang d. Jabatan / Pekerjaan e. Unit Organisasi ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a b. N I P c. Pangkat, golongan ruang d. Jabatan /Pekerjaan e. Unit Organisasi Jangka waktu penilaian Bulan ……………..s/d ……….19..

2.

3.

*) Coret yang tidak perlu.

12

4.

PENILAIAN UNSUR YANG DINILAI a. Kesetian b. Prestasi Kerja c. Tanggung Jawab d. Ketaatan e. Kejujuran f. Prakasa g. Kerjasama h. Kepemimpinan i. JUMLAH j. NILAI RATA-RATA NILAI ANGKA SEBUTAN KETERANGAN

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) Tanggal ……………………..

RAHASIA

13

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ………………………….. 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ……………………...... 8. LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL ……………. PEJABAT PENILAI

Nama Terang ( ……………………….) NIP : 10. DITERIMA TANGGAL ………… PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI Nama Terang ( ………………………. ) NIP :

11. DITERIMA TANGGAL ……… ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama Terang ( ……………………….) NIP :

14

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PEG. 7 N0 LAJUR ANGKA HURUF (1) (2) (3) a 1 1 b 1 2 c 1 3 4 5 1 1 d e URAIAN (4) Cukup Jelas Cukup jelas Tulislah pangkat / golongan ruang terakhir yang bersangkutan Tulislah nama jabatan atau pekerjaan dari pegawai negeri sipil yang dinilai. Tulislah Unit Organisasi tempat Saudara bekerja serendahrendahnya : 1) Untuk Pusat : Biro, Direktorat dan Unit lainnya yang setingkat dengan itu. Umpamanya Urusan C/1/2 Sub Bagian IV / C/1. Bagian IV c Biro Tata Usaha Kepegawaian. 2) Untuk Daerah : Dinas dan Unit lainnya yang setingkat dengan itu, umpamanya Seksi A Sub. Bagian II Dinas Agraria. Untuk pengisian lajur-lajur Pejabat Penilai agar memperhatikan pengisian lajur-lajur angka 1 huruf a s/d e tersebut di atas. Untuk pengisian lajur-lajur Atasan Pejabat Penilai agar memperhatikan pengisian lajur-lajur angka huruf a s/d e tersebut di atas. Tulislah nilai, angka dan sebutan pada masing-masing unsur yang dinilai dengan ketentuan sebagai berikut: NILAI No. SEBUTAN ANGKA Amat baik 91 s/d 100 1 Baik 76 s/d 90 2 Cukup 61 s/d 75 3 Sedang 51 s/d 60 4 Kurang 50 s/d ke bawah 5 Penilai unsure kepemimpinan sebagaimana tersebut dalam lajur angka 4 huruf h hanya dikenakan bagi pegawai negeri sipil yang berpangkat Pengatur Muda Gol. Ruang II / a ke atas yang memangku suatu jabatan. Tulislah jumlah nilai angka dari semua unsure yang dinilai, yaitu jumlah nilai dari unsure kepemimpinan. Dalam lajur 1 perlu mengisi nilai sebutan. Tulislah nilai rata-rata yaitu jumlah nilai angka dibagi jumlah unsure yang dinilai, umpamanya yang dinilai adalah seorang Pimpinan dengan jumlah nilai angka = 640, maka untuk mendapatkan nilai rata-rata yang bersangkutan = 80, nilai adalah Pegawai Negeri Sipil yang bukan pimpinan maka jumlah nilai hanya di bagi 7 unsur yang dinilai. Apabila ada keberatan dari Pegawai Negeri Sipil yang dinilai atas sebagian atau seluruhnya nilai yang terdapat dalam daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan, maka Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan menulis keberatannya dengan alasan-alasan pada lajur ini, tulislah tanggal keberatan itu dibuat pada tempat yang telah tersedia. Apa bila tidak ada keberatan maka lajur ini dengan sendirinya tidak perlu diisi. Apabila ada keberatan dari pegawai Negeri Sipil yang dinilai, maka Pejabat Penilai menuliskan tanggapan15

6 7 8

2 3 4

a s/d e a s/d e a s/d h

9 10

4 4

i j

11

5

-

12

6

-

13

7

-

14 15 16

8 9 10

-

17

11

-

tanggapan atas keberatan tersebut, tulislah tanggal bulan, dan tahun dibuat tanggapan tersebut. Apabila ada keberatan dari Pegawai Negeri Sipil yang dinilai maka Atasan Pejabat Penilai mengukuhkan nilai yang sudah dibuat oleh Pejabat Penilai atau mengubahnya apabila mempunyai alas an-alasan yang kuat. Tulislah tempat dibuat keputusan Atasan Pejabat Penilai atas keberatan tersebut. Tulislah keterangan-keterangan lain apabila perlu. Tulislah tanggal, bulan dan tahun pembuatan Daftar Nilai Pelaksanaan Pekerjaan oleh Pejabat Penilai, kemudian bubuhkan tanda tangan, nama dan NIP Pejabat Penilai. Tulislah tanggal, bulan dan tahun penerimaan Daftar Penilai Pelaksanaan Perkerjaan oleh Pegawai Negeri Sipil yang dinilai, kemudian dibubuhkan tandatangan, nama dan NIP dari Pegawai Negeri Sipil yang dinilai. Tulislah tanggal, bulan dan tahun penerimaan Daftar Penilai Pelaksanaan Pekerjaan oleh Atasan Pejabat Penilai kemudian dibubuhkan tanda tangan, nama dan NIP atasan Pejabat Penilai.

16

Format PEG. 8 Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH ALAMAT SEKOLAH DESA / KELURAHAN KECAMATAN KAB / KODYA DATI II PROPINSI DATI I

: .………………………… : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : …………………………..

DAFTAR URUT KEPANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN AJARAN : 19 . . / 19 . . No Urut Pangkat Nama NIP Golongan Terhitung ruang mulai tanggal (4) (5) Nama (6) Terhitung mulai tanggal (7) Tahun (8) Bulan (9) Jabatan Masa kerja Latihan Jabatan Bulan Nama dan tahun (10) (11) Pendidikan Tertinggi Jumlah (12) Nama (13) Lulus Tahun (14) Catatan Umur Tingkat Tanggal mutasi Keterangan Ijazah bulan Kepegawaian Tahun) (15) (16) (17) (18)

(1)

(2)

(3)

*) Coret yang tidak perlu

……………………19 . . Kepala Sekolah, Nama Terang_______ NIP :

17

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PEG.8 NO (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NOMOR LAJUR (2) 1 2 3 4 5 6 7 8 dan 9 10 11 URAIAN (3) Cukup jelas. Tulislah nama sebagaimana tercamtum dalam surat keputusan pengangkatan. Cukup jelas. Cukup jelas Tulislah tanggal, bulan dan tahun pengangkatan dalam pangkat yang dimiliki oleh Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. Culup jelas. Perhatikan uaraian lajur 5. Tulislah masa kerja golongan Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan (masa kerja yang dapat diperhitungkan untuk penetapan gaji) pada waktu pembuatan Daftar Urut Kepangkatan. Tulislah nama latihan jabatan yang diikuti oleh Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. Tulislah bulan dan tahun selesainya / lulus Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dari latihan jabatan tersebut. Kalau lulus tulislah “lulus” dan kalau tidak lulus tulislah “tidak lulus” dalam kurang. Tulislah jumlah jam pelajaran dari latihan jabatan Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. Tulislah nama pendidikan yang tertinggi yang ditempuh oleh Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan umpamanya SD, SLTP, SLTA, fakultas Hukum dan sebagaimana. Tulislah tahun lulus Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dari pendidikan tersebut. Tulislah tingkat Ijazah / Akte Diploma / STTB yang diperoleh. Tulislah tanggal, bulan dan tahun lahir Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. Apabila tidak diketahui tanggal lahir cukup dituliskan bulan dan tahun, apabila tanggal dan bulan tidak di ketahui cukup ditulis tahun lahir saja. Tulislah mutasi kepegawaian yang terjadi antara ditetapkannya DUK dan pembuatan DUK berikutnya. Tulislah hal-hal yang dianggap perlu.

11 12 13 14 15

12 13 14 15 16

16 17

17 18

18

Format PEG.9 Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH ALAMAT SEKOLAH DESA / KELURAHAN KECAMATAN KAB / KODYA DATI II PROPINSI DATI I

: .………………………… : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : …………………………..

Tahun . . . . . . . No. Nama Pegawai / Guru

BUKU CUTI PEGAWAI / GURU Cuti yang diambil tahun Jenis Cuti Dari Tgl … s/d tgl … (8) Berapa hari Keterangan

(1)

(2)

(3)

Cuti yang telah diambil dalam tahun kalender yang lampau Jenis Dari Berapa cuti tgl hari …. s/d tgl …. (4) (5) (6)

(7)

(9)

(10)

*) Coret yang tidak perlu

…………………. 19 . . Kepala Sekolah, Nama Terang______ NIP : ………….

19

Format PEG.10 SURAT PERMINTAAN BERHENTI DARI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL / PEGAWAI NEGERI SIPIL DENGAN HAK PENSIUN ………………………. 19 . . Kepada Yth. Menteri / Gubernur KDH TK.I ………………….. Di ………………… 1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya: a. N a m a : ………………………………….. b. NIP : ………………………………….. c. No. Seri KARPEG : ………………………………….. d. Pangkat dan golongan ruang : ………………………………….. e. Unit organisasi : ………………………………….. f. Alamat rumah sekarang : …………………………………. g. Alamat rumah sesudah pensiun : …………………………………. Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun*) terhitung mulai akhir bulan ……….*) karena …………………*). Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan: a. Daftar susunan keluarga. b. Surat Permintaan Pembiyaan Pensiun Pertama (SP4). c. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok terakhir. d. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru. Dengan ini saya nyatakan bahwa saya akan menjalankan bebas tugas mulai bulan ………../ tidak akan menjalankan bebas tugas *). Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Hormat saya, *1) Coret yang tidak perlu. *2) Hanya dibuat apabila Pegawai Negeri Sipil Yang bersangkutan akan berhenti dengan Hormat dengan hak pensiun. *3) Tulislah bulan dan tahun Pegawai Negeri Yang bersangkutan mencapai batas usia Pensiun. *4) Tulislah alas an permintaan berhenti, Umpamanya telah memenuhi syarat-syarat Pensiun. Nama Terang______ NIP :

2.

3. 4.

20

Format PEG. 11a SURAT PERMINTAAN PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL ………………, ……………19 .. Kepada Yth. Menteri / Gubernur KDH TK.I …………………….. di ………………………. 1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya: a. N a m a : ………………………………….. b. NIP : ………………………………….. c. No. Seri KARPEG : ………………………………….. d. Pangkat dan golongan ruang : ………………………………….. e. Unit organisasi : ………………………………….. f. Alamat rumah sekarang : …………………………………. g. Alamat rumah sesudah pensiun : …………………………………. Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai akhir bulan ………… karena …………………*1). Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan: a. Daftar susunan keluarga. b. Daftar riwayat pekerjaan. c. Surat Permintaan Pembiyaan Pensiun Pertama (SP4). d. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok terakhir. e. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru. Dengan ini saya nyatakan bahwa saya akan menjalankan bebas tugas mulai awal bulan ………../ tidak akan menjalankan tugas *2). Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dirgunakan sebagaimana mestinya. Hormat saya, *1) Tulislah alas an permintaan berhenti dengan, hormat,umpamanya karena mencapai batas usia pensiun. 2*) Coret yang tidak perlu. Nama Terang_____ NIP :

2.

3. 4.

21

Format PEG. 11b
NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH ALAMAT SEKOLAH DESA / KELURAHAN KECAMATAN KAB / KODYA DATI II PROPINSI DATI I : .………………………… : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : …………………………..

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA No Urut (1) Nama *1) (2) Hubungan keluarga (3) Susunan Keluarga Tanggal Pekerjaan / lahir Sekolah *2) (4) (5) Tanggal Keterangan Perkawinan (6) (7)

Mengesahkan Camat, …………………… Nama Terang_______ NIP :

Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan, Nama Terang_______ NIP :

*1) Tulislah nama isteri / suami / anak kandung / anak tiri / anak angkat, yang masih menjadi tanggungan dalam daftar gaji. *2) Tulislah pekerjaan isteri / suami atau nama tingkat sekolah anak.

22

Format PEG.11c SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN PERTAMA (SP4) ……………..,………..19 .. Perihal : Permintaan pembayaran Pensiun pertama Kepada Yth. Kepala Kantor Perbendaharan Negara di …………………… Melalui Departemen ………. ………………………………

Dengan hormat, Sehubungan dengan surat keputusan Menteri / Gubernur KDII Tk.I*) …………. Nomor …………….. tanggal ……………….. *2) tentang pemberhentian dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan ini saya mengajukan permintaan agar pensiun saya dapat dibayarkan mulai bulan ………………… dan dapat di terima pada Kantor Kas Negara / Kantor Pos / Sentral Giro Pos / Bank Pemerintah *) di ……………………..*3). Atas perhatian Saudara, saya ucapkan terima kasih. Pemohon, Tanda tangan : …………….. Nama : …………….. NIP : …………….. Alamat : …………….. *1) Coret yang tidak perlu *2) Diisi oleh Instansi yang bersangkutan. *3) Diisi oleh Pegawai Negeri yang bersangkutan.

23

Format PEG.12 PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN JANDA / DUDA PERTAMA ……………, ………….19. .. Kepada Yth. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara Di ……………………… Melalui Departemen …... …………………………. Dengan hormat, Sehubungan dengan surat keputusan Menteri / Gubernur KDH Tk. 1*) …………... … Nomor …………….. tanggal ………… tentang pemberian pensiun janda / duda atas nama saya : Nama ` : ………………………*2) Janda / duda dari almarhum / almarhumah : ………………………*3) Waktu hidupnya : ………………………*4) Di : ………………………*5) Dengan ini saya mengajukan permohonan agar pensiun janda / duda saya dapat dibayarkan mulai bulan ……………………… dan dapat diterima pada kantor Kas Negara / Kantor Pos / Sentral Giro Pos / Bank Pemerintah *) di ……………………..( rekening Nomor ……………… ). Atas perhatian Saudara saya ucapkan terima kasih. Pemohon, Tanda tangan : ……….. Nama : ………... Alamat : ………... ………... *1) *2) *3) *4) *5) Coret yang tidak perlu. Tulislah nama janda / duda yang berhak Menerima pensiun janda / duda. Tulislah nama pegawai / guru dari janda / Duda tersebut angka*) (pemohon). Tulislah pekerjaan dan nama SD di mana Almarhum / almarhumah dimaksud *). Tulislah alamat SD dimaksud *).

24

Format PEG.13 SURAT PERMINTAAN PENSIUN JANDA / DUDA BAGI ANAK-ANAK ………………, ………… 19 .. Kepada Yth. Menteri / Gubernur KDH Tk. 1 …………………….. di …………….. Dengan hormat, 1. Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a : …………………………. b. Alamat rumah sekarang : …………………………. c. Alamat rumah sesudah pensiun : …………………………. d. Anak tertua dari almarhum / almarhumah *1) yang semasa hidupnya (1) N a m a : …………………………. (2) NIP : …………………………. (3) Nomor Seri KARPEG : …………………………. (4) Pangkat dan golongan ruang : …………………………. (5) Unit Organisasi : …………………………. (6) Meninggal dunia / tewas Pada tanggal : …………………………. Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada saya dan adik saya *) diberikan pensiun janda / duda / bagian pensiun janda / duda *1) menurut peraturan perundangundangan yang berlaku. 2. Sebagaimana bahan administrasi bersama ini saya lampirkan: a. Salinan sah surat nikah; b. Surat keterangan kematian yang sah; c. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru; d. Surat Permintaan Pembayaran Pensium Pertama (SP4); e. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok terakhir *3); f. Salinan / foto copy yang sah dari KARPEG *4). g. Asli dari surat keputusan pensiun almarhum / almarhumah; h. Surat keterangan tentang anak-anak yang diberikan oleh Pamong praja. 3. Dengan ini saya menyatakan bahwa bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari keterangan-keterangan di atas. Hormat saya,

Nama Terang_______ *1) Coret yang tidak perlu. *2) Dalam hal almarhum / almarhumah yang bersangkutan tewas, dilengkapi tentang kematiannya yang dibuat oleh yang berwajib. *3) Tidak perlu dilampirkan apabila yang meninggal dunia itu seorang penerima pensiun. *4) Hanya dilampirkan apabila yang meninggal dunia itu seorang penerima pensium.

25

Format PEG.14 PERMINTAAN PENSIUM JANDA / DUDA BAGI ANAK-ANAK YANG DIAJUKAN WALI

………………, …………19 . . Kepada Yth. Menteri / Gubernur KDH Tk.I ………………………. di _______________

Dengan hormat, 1. Yang bertandatangan di bawah ini : a. N a m a : …………………………………… b. Alamat rumah : …………………………………… c. Wali dari anak-anak almarhum / almarhumah *) yang semasa hidupnya: (1) N a m a : …………………………………… (2) N I P : …………………………………… (3) Nomor Seri KARPEG : …………………………………… (4) Pangkat dan golongan ruang : …………………………………… (5) Unit Organisasi : …………………………………… (6) Meninggal dunia / tewas *) : pada tanggal …………………….. Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada anak-anak almarhum / almarhumah diberikan pensiun janda / duda *) menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Sebagia bahan administrasi bersama ini saya lampirkan: a. Salinan sah surat nikah; b. Surat keterangan kematian yang sah *2); c. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru; d. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP4); e. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok terakhir *3); f. Salinan / foto copy yang sah dari KARPEG *); g. Asli dari surat keputusan pensiun almarhum / almarhumah *4); h. Surat keterangan tentang anak-anak yang diberikan oleh Pamong praja. 3. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari keterangan-keterangan di atas. Hormat saya,

Nama Terang *1) Coret yang tidak perlu. *2) Dalam hal almarhum / almarhumah yang bersangkutan tewas, dilengkapi tentang kematiannya yang dibuat oleh yang berwajib. *3) Tidak perlu dilampirkan apabila yang meninggal dunia itu seorang penerima pensiun. *4) Hanya dilampirkan apabila yang meninggal dunia itu seorang penerima pensium.

26

Format PEG.15 SURAT PENGADUAN PERMOHONAN PENSIUN BEKAS PEGAWAI NEGERI SIPIL / PERMOHONAN PEMBAYARAN PENSIUN ……………, …………19 .. Kepada Yth. Bapak Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara di JAKARTA Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : ………………………………….. NIP : ………………………………….. Nomor Seri KARPEG : ………………………………….. Pangkat dan golongan ruang : ………………………………….. Unit Organisasi dan Instansi tempat bekerja : ………………………………….. f. Alamat rumah sekarang : ………………………………….. telah mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai tanggal ……………………….. dari segala syarat-syarat administrasi pensium sebagaimana ditentukan dalam Surat Edaran Bersama Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara dan Direktur Jenderal Anggaran Nomor 10 / SE /1980 dan No. SE. 1.16 / DJA / 1.03 / 80 (No SE / 48 / 80) tanggal 24 Maret 1980 telah saya penuhi persyaratannya. Tetapi hingga saat ini ( ………………….. bulan / tahun) belum juga ada penyelesaiannya di Instansi ………………… disebabkan karena ………………………......................selanjutnya walaupun Surat Keputusan Pensiun telah diterima tetapi belum dapat dibayarkan oleh KPN di ………………………….disebabkan karena ……………………………………………………… Demikianlah surat pengaduan ini saya buat kepada Bapak Kepala Badan Administrasi Negara agar mendapat bantuan penyelesaiannya. a. b. c. d. e. Hormat saya, Nama Terang Tembusan Yth: 1. Menteri Negara Penertiban Aparatur Negara. 2. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta. 3. Pertinggal

27

Format PEG.16 SURAT PENGADUAN UNTUK PENSIUN JANDA / DUDA ……………, …………19 .. Kepada Yth. Bapak Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara di JAKARTA Yang bertandatangan di bawah ini : 1. N a m a : ………………………………….. 2. Janda / duda dari almarhum / almarhumah : ………………………………….. 3. Data Kepegawaian dari Suami / Isteri saya adalah sebagai berikut: a. N I P : ………………………………….. b. Nomor Seri KARPEG : ………………………………….. c. Pangkat dan golongan ruang : ………………………………….. d. Unit Organisasi dan Instansi tempat bekerja : ………………………………….. e. Alamat rumah sekarang : ………………………………….. f. Nomor surat keputusan Pensiun Suami / Isteri : ………………………………….. telah mengajukan permintaan pensiun janda / duda terhitung mulai tanggal ……………………….. dari segala syarat-syarat administrasi pensiun sebagaimana ditentukan dalam Surat Edaran Bersama Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara dan Direktur Jenderal Anggaran Nomor 10 / SE /1980 dan No. SE. 1.16 / DJA / 1.03 / 80 (No SE / 48 / 80) tanggal 24 Maret 1980 telah saya penuhi persyaratannya. Tetapi hingga saat ini ( ………………….. bulan / tahun) belum juga ada penyelesaiannya di Instansi ………………… disebabkan karena ………………………......................................................................................... Demikianlah surat pengaduan ini saya buat kepada Bapak Kepala Badan Administrasi Negara agar mendapat bantuan penyelesaiannya. Hormat saya, Nama Terang

Termbusan Yth: 1. Menteri Negara Penertiban Aparatur Negara. 2. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta. 3. Pertinggal

28

Format PEG.17a Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : .………………………… STATUS SEKOLAH : ………………………….. ALAMAT SEKOLAH : ………………………….. DESA / KELURAHAN : ………………………….. KECAMATAN : ………………………….. KAB / KODYA DATI II : ………………………….. PROPINSI DATI I : ………………………….. DAFTAR HADIR / TIDAK HADIR PEGAWAI / GURU Bulan : …………………. Tahun Ajaran : 19 . . / 19 . .
No Urut Nama Pegawai / Guru NIP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 TANGGAL 17 18 19 20 Keterangan 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 H S I A

JUMLAH CATATAN X) 1) Kolom tanggal diisi dengan paraf pegawai / guru ybs. Untuk kehadirannya. 2) Apabila pegawai / guru tidak hadir Kepala Sekolah membubuhkan tanda S, I, atau A pada kolom tanggal. 3) Pada kolom jumlah dicatatkan kehadirannya guru ybs. Oleh Kepala Sekolah H = Hadir S = Sakit I = Izin A = Alpa *) Coret yang tidak perlu. …………………, ………………19.. Kepala SD, Nama Terang NIP :

29

Format PEG.17b Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH ALAMAT SEKOLAH DESA / KELURAHAN KECAMATAN KAB / KODYA DATI II PROPINSI DATI I

: .………………………… : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : …………………………..

DAFTAR RANGKUMAN TIDAK HADIR PEGAWAI / GURU BULAN : ………………. TAHUN AJARAN : 19 . . / 19 . . …… No. Urut (1) Nama Pegawai / Guru (2) Pangkat dan golongan Ruang (4) Sebab jetidakhadiran Guru kelas (5) Keterangan Sakit (6) Ijin (7) Alpa (8) Jml (9) (10)

NIP (3)

JUMLAH *) Coret yang tidak perlu …………….., …………. 19 . . Kepala Sekolah, Nama Terang NIP :

30

Format PEG 17c Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH ALAMAT SEKOLAH DESA / KELURAHAN KECAMATAN KAB / KODYA DATI II PROPINSI DATI I

: .………………………… : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : …………………………..

DAFTAR RANGKUMAN TIDAK HADIR PEGAWAI / GURU TRIWULAN : I / II / III / IV *) TAHUN AJARAN : 19 . . / 19 . . No. Urut (1) Nama Pegawai / Guru (2) Pangkat dan golongan Ruang (3) Sebab jetidakhadiran Guru kelas (4) Keterangan Sakit (5) Ijin (6) Alpa (7) Jml (8) (9)

JUMLAH

*) Coret yang tidak perlu

…………….., …………. 19 . . Kepala Sekolah, Nama Terang NIP :

31

Fornat PEG.18 Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH ALAMAT SEKOLAH DESA / KELURAHAN KECAMATAN KAB / KODYA DATI II PROPINSI DATI I

: .………………………… : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : …………………………..

DATA KEPEGAWAIAN TAHUN : 19 . . . No. (1) Nama Pegawai / guru dan NIP (2) L/P (3) Kawin / tidak kawin (4) Tanggungan keluarga (5) Guru Kelas (6) Tempat dan tgl lahir (7) Ijazah tertinggi dan th. Ijazah (8) Pangkat dan Golongan Ruang (9) Jabatan (10) Masa kerja per 1 Oktober Gol Seluruh Tahun Bulan Tahun Bulan (11) (12) (13) (14) Mulai bekerja di sekolah ini (15) Keterangan

(16)

*) Coret yang tidak perlu

…………….., …………. 19 . . Kepala Sekolah, Nama Terang NIP :

32

Format PEG.19
Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH ALAMAT SEKOLAH DESA / KELURAHAN KECAMATAN KAB / KODYA DATI II PROPINSI DATI I

: .………………………… : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : ………………………….. : …………………………..

KARTU PRIBADI PEGAWAI / GURU DAFTAR URUT KEPANGKATAN No. …………….
I. KETERANGAN DIRI PEGAWAI 1. Nama lengkap 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Alamat 4. Jenis Kelamin 5. A g a m a 6. Golongan darah 7. Jabatan 8. Pangkat dan golongan ruang 9. Status mengajar 10. Status Perkawinan NOMOR PETUNJUK PEGAWAI 1. N I P 2. No. Kartu Pegawai 3. No. Kartu TASPEN 4. No. Kartu ASKES Coret yang tidak perlu : : : : : : : : : : : : : : : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

II.

*)

33

III. KETERANGAN KELUARGA
a. Suami / Isteri Suami / Isteri *) ke (1) Ke – 1 Ke – 2 Ke – 3 Ke - 4 Nama (2) Tempat dan tanggal lahir (3) Tempat dan tanggal kawin (4) Pekerjaan (5) Keterangan (6)

b. Anak (yang masih menjadi tanggungan) No. Nama L/P (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (2) (3)

Status Anak (AK / AA / AT 1) (4)

Tempat dan Tanggal lahir (5)

Sekolah / tidak sekolah (6)

Keterangan (7)

Catatan *) Coret yang tidak perlu. 1) AK = Anak Kandung; AA = Anak Angkat; AT = Anak Tiri

34

IV.

RIWAYAT PENDIDIKAN / KURSUS a. Pendidikan Sekolah Berijazah / STTB Ya / Tidak (3) Nomor dan Tahun Ijazah / STTB (4) Tidak beijazah sampai tingkat berapa (5)

b. No.

Kursus / Latihan Jabatan Sekolah Berijazah / STTB Ya / Tidak (3) Nomor dan Tahun Ijazah / STTB (4) Tidak beijazah sampai tingkat berapa (5)

No.

(1)

(2)

(1)

(2)

35

V.

PENATARAN YANG PERNAH DIIKUTI Diselenggarakan Oleh Tahun (3) (4)

VI. KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN

(1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(2)

(5)

No. (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nama Organisasi Kegiatan Kemasyarakatan (2)

Jabatan (3)

Dari tahun s/d tahun (4)

36

VII. TANDA JASA / PENGHARGAAN No (1) 1 2 3 4 5 Nama Penghargaan (2) Tingkat (3) Nama Negara / Instansi yang memberi (4) Nomor (5) Tahun (6)

VIII. KEGEMARAN / HOBBY 1. ……………………………… 2. ……………………………… 3. ……………………………… 4 ……………………………… 5. ……………………………… 6. ……………………………… 7. ……………………………… IX. No PEMINDAHAN Pindah ke Nomor Statistik Sekolah (NSS) (2) Alamat (3) (4) (5) (6) Tnggal bulan tahun Jabatan Baru Tandatangan Kepala Sekolah

(1)

37

X. No (1)

RIWAYAT PEKERJAAN Uraian Perubahanperubahan Pangkat, Jabatan, dsb (2) Golongan Ruang gaji (3) Gaji pokok (4) (5) Surat Keputusan Terhitung Mulai tgl (7) (8) Masa Kerja Golongan Tahun Bulan (9) (10) Seluruhnya Tahun Bulan (11) (12) Tempat Tugas (13) Keterangan (14)

(6)

…………………., ……………… 19 . . Kepala Sekolah,

Nama Terang NIP :

38

PETUNJUK PENGISIAN KARTU PRIBADI PEGAWAI / GURU A. Petunjuk Umum 1. Kegunaan a. Keterangan diri pegawai b. Nomor petunjuk pegawai c. Keterangan keluarga d. Riwayat pendidikan / kursus e. Penataran yang pernah diikuti. f. Kegiatan di organisasi / kemasyarakatan. g. Tanda penghargaan. h. Kegemaran / hobby i. J 2. Pemindaan. Riwayat pekerjaan.

Yang dimaksud dengan pegawai di sini adalah pegawai negeri pada SD negeri dan swasta yang menjabat: a. Kepala Sekolah b. Guru yang mengajar di sekolah c. Penjaga sekolah

3.

Kartu pribadi pegawai diisi oleh kepala sekolah rangkap empat untuk: a. Sekolah b. Yang bersangkutan c. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kecamatan. d. KANDEP Pendidikan dan kebudayaan Kecamatan.

4.

Kartu pribadi pegawai untuk sekolah disimpan oleh Kepala Sekolah di dalam map atau kotak khusus untuk kartu pegawai.

5. 6. 7.

Kartu pegawai diisi dengan data kepegawaian yang sebenarnya. Kartu pegawai ditulis huruf cetak / balok dengan tinta hitam. Kalau pegawai pindah tempat bertugas, kepala sekolah mengisi format pemindahan kepegawaian 12 dan membubuhi tandatangan pada kolom yang telah disediakan baik pada kartu pribadi pegawai untuk sekolah atau maupun kartu pribadi pegawai untuk sekolah atau maupun kartu pribadi pegawai untuk pegawai yang bersangkutan yang akan diserahkan kepala sekolah tempat ia bertugas. a. Sekolah yang ditinggalkan. b. Sekolah yang baru. c. Dinas P dan K Kecamatan d. KANDEP P dan K Kecamatan.

8.

Pemilik kartu yang bersangkutan menempelkan pas foto dengan ukuran 3 x 4 cm pada kolom yang telah disediakan untuk itu.

39

B. Petunjuk Khusus I. Keterangan diri pegawai 1. Nama lengkap 2. Tempat dan tgl lahir 3. A l a m at 4. Jenis kelamin 5. Agama 6. Golongan darah 7. Jabatan 8. Status mengajar 9. Status perkawinan II. Nomor Petunjuk Pegawai 1. N I P 2. No. KARPEG 3. No. Kartu TASPEN 4. No. Kartu ASKES : Diisi dengan NIP ; Diisi dengan nomor Kartu Pegawai : Diisi dengan Kartu TASPEN : Disi dengan nomor ASKES : Diisi dengan nama lengkap (jangan disingkat). : Cantumkan pula gelar kesarjanaan jika dimiliki. : Diisi dengan nama jalan dan nomor. : Diisi dengan jenis kelamin. : Diisi dengan agamanya. : Diisi dengan golongan darah. : Diisi dengan : Kepala Sekolah, guru kelas atau penjaga sekolah : Diisi dengan status mengajar. : Disi dengan status perkawinan.

III.

Keterangan Keluarga a. Suami / Isteri b. A n a k : Apabila isteri lebih dari seorang tuliskan pula nama isteri ke 1, ke -2 dan seterusnya. : Diisi dengan nama semua anak yang menjadi tanggungan. Apabila anak itu anak angkat lajur keterangan diisi dengan nama nomor tgl. Bulan dan tahun surat akte pengangkatan.

IV. V. VI

Riwayat Pendidikan / Kursus : Diisi dengan riwayat pendidikan / kursus. Penataran yang pernah diikuti : Diisi dengan penataran yang pernah diikuti. Kegiatan di Organisasi / Kemasyarakatan : Diisi dengan kegiatan dalam organisasi / kemasyarakatan. : : Saudara Zaleba dinilai paling baik oleh panitia perlombaan tersebut untuk tingkat nasional, maka dalam lajur tingkat, ditulis Nasional. Pejabat yang memberi Surat Keputusan adalah Presiden.

VII. Tanda jasa / Penghargaan Contoh

VIII. Kegemaran / Hobby IX. Pemindahan X. Riwayat pekerjaan

: Diisi dengan kegemaran / hobby. : Diisi dengan data pemindahan. : Diisi dengan riwayat pekerjaan.

40

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->