Pemantauan CD4 dalam HIV

Pendahuluan
CD4 (CD four) adalah bagian dari populasi limfosit T yang di sebut sebagai sel T
helper (penolong). CD4 dalam sistem imun ditulis dengan penanda permukaan
CD4+. Fungsi utama CD4 dalam imun, meregulasi sistem imun agar bekerja
dengan baik. Prosesnya dengan merangsang sistem imun nonspesifik berupa
fagosit untuk khemotaksis dan proses fagositosis benda asing, untuk sistem imun
spesifik humoral : merangsang sel B (Limfosit B) untuk menghasilkan antibodi dan
mengatur produksi antibodi. Sedangkan untuk sistem imun seluler berfungsi dalam
mengatur CD8 dan NK membunuh sel sasaran yang terkena infeksi virus.
Ketika HIV masuk ke tubuh, maka virus mencari sel CD4 dan mulai menggandakan
dirinya (replikasi virus). CD4 merupakan target utama HIV untuk menghancurkan
sistem imun tubuh. Apabila telah bereplikasi virus dan meninggalkan CD4 yang
telah mati, maka partikel virus baru akan mencari dan menginfeksi CD4 baru,
sehingga dengan demikian maka akan semakin rendah jumlah CD4 dalam tubuh.
Setelah melewati beberapa waktu, banyak sel-sel CD4 dihancurkan sehingga sistem
kekebalan tidak lagi dapat melindungi tubuh dari infeksi dan penyakit yang lain.
Oleh sebab itu pemantauan CD4 pada seseorang yang terinfeksi HIV sangatlah
penting untuk melihat perjalanan penyakit beserta prognosisnya.
Tes ini adalah tes baku untuk menilai prognosis berlanjut ke AIDS atau kematian,
untuk membentuk diagnosis diferensial pada pasien bergejala, dan untuk
mengambil keputusan terapeutik mengenai terapi Antiretroviral (ART) dan
profilaksis untuk patogen oportunistik. Jumlah CD4 adalah indikator yang paling
diandalkan untuk prognosis. Jumlah CD8 ternyata tidak memprediksi
perkembangan; sel CD8 HIVspesifik (sel CD38) adalah penting untuk
mengendalikan tingkat HIV tetapi tidak dapat diukur secara mudah.
Memantau CD4 dilaporkan dalam bentuk jumlah total atau persentase. Jumlah CD4
500/ml atau persentase lebih besar atau sama 29% dari limfosit total dianggap
belum ada kerusakan berat. CD4 <200 (<14%) telah mempunyai risiko yang jelas
terhadap infeksi oportunistik. Kebanyakan pasien telah jatuh stadium AIDS yang
jelas. Bila CD4 belum memungkinkan, jumlah limfosit total dapat digunakan.

Teknik
Cara baku untuk menentukan jumlah CD4 memakai flow cytometer dan alat
analisis hematologi yang mahal, membutuhkan darah segar (<18 jam), dan
umumnya berharga 50-150 dolar AS. Sebuah sistem alternatif yang memakai
teknologi EIA adalah TRAX CD4 Test kit. Alat ini mungkin cocok untuk daerah
terbatas sumber daya, walau kebanyakan dokter yang tidak mampu menjangkau
tes CD4 kemungkina akan memakai hitung limfosit total (total lymphocyte
count/TLC).

Nilai Normal :
Nilai normal untuk kebanyakan laboratorium adalah rata-rata 800 hingga 1050
(sel/mm3), dengan kisaran. mewakili dua standard deviation kurang lebih 500
hingga 1400.

Frekuensi Tes
Tes CD4 sebaiknya diulang setiap 3-6 bulan untuk pasien yang belum diobati
dengan ART dan jangka waktu dua sampai empat bulan pada pasien yang memakai
ART. Tes tersebut sebaiknya diulangi bila hasil tidak konsisten dengan
kecenderungan sebelumnya. Frekuensi akan berbeda-beda tergantung keadaan
individu. Kalau tidak diobati, jumlah CD4 akan menurun rata-rata 4% per tahun
untuk setiap log viral load. Dengan terapi awal atau perubahan terapi, perlu
dilakukan tes CD4 (serta viral load) pada 4, 8 sampai 12, dan 16 sampai 24
minggu. Kepastian tes ini harus mengacu pada kisaran tepat, misal kisaran
confidence 95 persen untuk jumlah CD4 yang benar 200 adalah 118-337. Hasil
yang tidak konsisten dengan kecenderungan sebelumnya sebaiknya diulang.

Faktor Yang mempengaruhi :

Faktor termasuk perbedaan analisis, perbedaan musim dan diurnal, beberapa
penyakit bersamaan, dan penggunaan kortikosteroid. Perbedaan analisis yang
bermakna, yang bertanggung jawab untuk kisaran yang besar pada nilai normal
(umumnya 500-1400), mencerminkan kenyataan bahwa jumlah CD4 dihitung
berdasarkan tiga variabel: jumlah leukosit, % limfosit dan % sel CD4. Juga ada
perbedaan musim dan perbedaan diurnal, dengan tingkat paling rendah pada pukul
12:30 dan tingkat puncak pada pukul 20:30; perbedaan ini tidak secara jelas
sesuai dengan ritma circadian kortikosteroid. Sedikit penurunan pada jumlah CD4
dicatat dengan beberapa infeksi akut dan dengan bedah besar. Penggunaan
kortikosteroid dapat menyebabkan dampak yang besar, dengan penurunan dari 900
menjadi di bawah 300 dengan penggunaan akut; penggunaan kronis
mengakibatkan perubahan yang tidak sebesar ini. Perubahan akut kemungkinan
diakibatkan redistribusi leukosit antara sirkulasi perifer dan sumsum tulang, limpa,
dan kelenjar limfe.
Jumlah CD4 yang seakan-akan tinggi dapat terjadi dengan koinfeksi HTLV-1 atau
splenektomi. HTLV-1 terkait erat dengan HTLV-2, dan kebanyakan tes serologi
tidak membedakan antara kedua infeksi, tetapi hanya HTLV-1 menyebabkan jumlah
CD4 yang seakan-akan tinggi. Penelitian serologi di AS menunjukkan angka infeksi
HTLV1/2 7-12 persen pada pengguna narkoba suntikan, dan 2-10 persen pada
pekerja seks; 80-90% infeksi tersebut adalah HTLV-2 pada kedua kelompok. Angka
infeksi HIV dan HTLV-1 bersamaan yang tinggi telah dilaporkan di Brasil dan Haiti.
Analisis terhadap pasien dengan koinfeksi memberi kesan bahwa jumlah CD4
adalah 80-180 persen lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol dengan tingkat
penekanan kekebalan yang serupa. Splenektomi segera menghasilkan peningkatan
pada jumlah CD4, yang terus ditahan. Persentase CD4 mencerminkan kesehatan
kekebalan secara lebih tepat.Yang berikut hanya mempunyai dampak kecil pada
jumlah CD4: Gender, usia pada orang dewasa, faktor risiko, stres psikologis, stres
fisik, dan kehamilan.

Persentase CD4
Persentase CD4 kadang kala dipakai sebagai pilihan mengganti CD4 mutlak karena
hitungan ini mengurangi perbedaan pada satu ukuran. Pada laboratorium AIDS
Clinical Trials Group (ACTG), koefisien perbedaan pada satu pasien untuk
persentase CD4 adalah 18 persen dibandingkan 25 persen
untuk CD4 mutlak. Data dari pangkalan data pengamatan besar memberi kesan
bahwa CD4 mutlak adalah prediktor paling berguna terhadap risiko untuk
perkembangan infeksi oportunistik. CD4 mutlak dan persentase CD4 sesuai dicatat
sebagai berikut : CD4 (nilai mutlak) : >500 setara dengan >29% (Persen), 200-
500 setara dengan 14-28% dan <200 setara dengan <14%.

Kriteria
Sekali HIV menginfeksi, maka seseorang akan tetap mengandung HIV dalam
tubuhnya. Berdasarkan hal tersebut, kegiatan penanggulangan dan pemantauan
selama perjalanan penyakit sangat penting.
Kriteria keputusan terapi berdasarkan jumlah CD4, gambaran klinik dan interval
follow-up :
1. Normal (Normal atau asimtomatik)
Kadar CD4 : 1000-500 sel. Gejala Klinik : Acute retroviral sindrom/asimptomatik,
gejala intermitten, kandidiasis/ulkus mulut, limpadenopati, xerosis, rash (dermatitis
seboroik, follikulitis). Keputusan terapi : Terapi simptomatik. Interval : Setiap 6
bulan. Tujuan Monitoring : Memutuskan kapan penanganan terapi anti retroviral.
2. Menurun. (Asimtomatik)
Kadar CD4 : 500-200 sel. Gejala Klinik : Asimptomatik/simptomatik, gejala kronik
atau intermitten, limpadenopati, kandidiasis/lesi mulut, nause, vomiting, diare,
demam, keringat malam, tuberkulosis, xoster, nocardia, sarkoma kaposis mungkin
nampak. Keputusan terapi : Mulai terapi antiretroviral (ART). Interval : Setiap 3-6
bulan. Tujuan Monitoring : Monitoring respons ART dan dan putuskan untuk
memulai profilaksis terhadap pneumocystic pneumonia dan infeksi lain. 
3. Sangat Menurun (Gejala makin parah dan persisten, sudah AIDS)
Kadar CD4 : 200-50 sel. Gejala Klinik : Peningkatan gejala berat dan persisten,
berkurangnya daya ingat, ancaman infeksi, peningkatan insidens kanker kelainan
paru, peningkatan resiko penyebaran penyakit. Pneumocystis carinii pneumonia
(PCP), toksoplasma, histoplasmosis, cryptococcosis. Keputusan terapi : ART dan
profilaksis. Pertimnangkan perubahan ART jika im unoklinik menurun. Interval :
Setiap 2-3 bulan. Tujuan Monitoring : Evaluasi untuk memulai perubahan ART,
pertimbangkan profilaksis lain dan memperkirakan resiko terhadap infeksi
opotunistik.
4. Sangat rendah (Stadium akhir, meningkatnya infeksi oportunistik dan mortalitas)
Kadar CD4 : < 50 sel. Gejala Klinik : Peningkatan infeksi oportunistik dan
kematian, PML, demensia AIDS, CMV, MAC dan proses tahap lanjut yang lain.
Keputusan terapi : Tergantung proses penderita dan penyakit, penderita tetap
dengan ART dan terapi profilaksis. Pertimbangkan perubahan ART dan kombinasi.
Interval : ?? (tidak ada). Tujuan Monitoring : Monitoring kemungkinan peningkatan
kecemasan penderita. Pertimbangkan menggunakan viral load untuk evaluasi
progressifitas.

Respon terhadap ART

Jumlah CD4 umumnya meningkat ≥50 pada 4-8 minggu setelah penekanan virus
dengan ART dan kemudian tambahan 50-100/tahun. Faktor yang sesuai dengan
tanggapan yang baik termasuk viral load yang tinggi dan jumlah CD4 yang rendah
pada awal. Walau ada tanggapan virologi yang baik, mungkin terjadi penundaan
awal pada tanggapan CD4 yang tidak dapat dijelaskan. Walaupun begitu, penelitian
berdasarkan populasi menunjukkan bahwa faktor paling penting dalam tanggapan
CD4 pada ART adalah lamanya pengendalian virologis. Jumlah CD4 umumnya
merosot, sampai 100-150 dalam 3-4 bulan, bila terapi dihentikan. Penurunan ini
dapat dilihat dengan atau tanpa penekanan virus sebelumnya dan dijelaskan oleh
kemampuan replikasi yang menurun akibat mutasi resistan atau pada kehilangan
sebagian kegiatan antiviral walau resistan.

TLC
TLC kadang dipakai sebagai pengganti jumlah CD4 pada daerah terbatas sumber
daya. TLC <120 bergabung dengan gejala klinis disarankan sebagi pengganti
jumlah CD4 <200 sebagai indikasi untuk
ART di pedoman WHO. Penambahan Hb ≤12g/dL meningkatkan sensitivitas
mendeteksi jumlah CD4
<200 waktu TLC adalah 1200-2000.

Repertoire CD4
Kekurangan kekebalan yang berlanjut pada infeksi HIV terkait dengan perubahan
kuantitatif dan kualitatif pada sel CD4. Dua kategori sel CD4 utama adalah sel naif
dan sel memori. Pada awal hidup, semua sel adalah naif dan menunjukkan isoform
CD45RA+. Sel memori (CD45RA–) mewakili unsur repertoire sel-T yang pernah
diaktivasi oleh pajanan pada antigen. Sel ini adalah sel CD4 dengan spesifisitas
untuk kebanyakan infeksi oportunistik, misalnya P. jiroveci, sitomegalovirus, dan
Toxoplasma gondii. Adalah kekurangan sel ini yang bertanggung jawab atas
ketidakmampuan menanggapi antigen recall (yang seharusnya diingat), sebuah
kerusakan tercatat agak dini pada kelanjutan infeksi HIV. Penelitian terhadap
pasien terinfeksi HIV menunjukkan penurunan sel naif diutamakan. Dengan ART,
ada unsur tiga tahap pada pemulihan CD4. Peningkatan awal terutama diakibatkan
redistribusi sel CD4 dari tempat sistem getah bening. Tahap kedua dicirikan oleh
pemasukan sel CD4 memori dengan aktivasi sel-T dikurangi dan tanggapan yang
lebih baik pada antigen recall. Pada tahap ketiga ada peningkatan pada sel naif
setelah sedikitnya 12 minggu ART. Pada enam bulan, repertoire CD4 adalah
beraneka ragam. Kemampuan sel ini dibuktikan oleh pengendalian infeksi kronis
tertentu misalnya kriptosporidiosis, mikrosporidiosis dan moluskum contagiosum,
kemampuan untuk menghentikan terapi rumatan untuk MAC diseminasi dan CMV,
dan kemampuan untuk menghentikan profilaksis primer untuk PCP dan MAC pada
mereka yang menanggapi. Walau begitu beberapa pasien dengan pemulihan
kekebalan mempunyai kekurangan tanggapan CTL pada antigen tertentu yang
dapat menghasilkan PCP atau CMV kambuh walau jumlah CD4 >300.

Penutup
Pemantauan CD4 merupakan langkah yang tepat untuk memantau penyakit
HIV/AIDS serta prognosis yang mungkin terjadi. Dengan teknik pemeriksaan dan
QC internal yang baik, maka hasil pemeriksaan akan tepat dan teliti, sehingga
langkah terapi dokter terhadap pasien tepat juga. Thanks for Spiritia.