DIREKTORAT PENDIDIKAN
JALAN TAMANSARI NO. 64, /FAX (022) 2508519, 4254016 BANDUNG 40116
: _______________________________________________________________________
Alamat
: _______________________________________________________________________
Kelurahan
Kota/Kab.
: _______________________________________________________________________
Nama Ayah
: _______________________________________________________________________
Pekerjaan
: _______________________________________________________________________
Nama Ibu
: _______________________________________________________________________
Pekerjaan
: _______________________________________________________________________
Demikian, formulir ini telah saya isi dengan sebenar-benarnya. Jika pernyataan saya ini tidak benar, maka
mahasiswa dengan nama tersebut diatas dinyatakan mengundurkan diri dari Institut Teknologi Bandung.
................................, ................................................ 2011
Tanda Tangan Orang Tua Peserta
( . )
( . )
( . )