Anda di halaman 1dari 1

INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

DIREKTORAT PENDIDIKAN
JALAN TAMANSARI NO. 64, /FAX (022) 2508519, 4254016 BANDUNG 40116

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA


Nama Peserta : _______________________________________________________________________
No. SNMPTN

: _______________________________________________________________________

Alamat

: _______________________________________________________________________

Kelurahan

: ________________________________________ RT: _________ RW : ____________

Kota/Kab.

: _______________________________________________________________________

Nama Ayah

: _______________________________________________________________________

Pekerjaan

: _______________________________________________________________________

Total Penghasilan Kotor Ayah

: Rp. ________________________________________________ / tahun

Nama Ibu

: _______________________________________________________________________

Pekerjaan

: _______________________________________________________________________

Total Penghasilan Kotor Ibu

: Rp. ________________________________________________ / tahun

Demikian, formulir ini telah saya isi dengan sebenar-benarnya. Jika pernyataan saya ini tidak benar, maka
mahasiswa dengan nama tersebut diatas dinyatakan mengundurkan diri dari Institut Teknologi Bandung.
................................, ................................................ 2011
Tanda Tangan Orang Tua Peserta

Meterai Rp. 6000,-

( . )

Tanda Tangan Ketua RW

Tanda Tangan Ketua RT

( . )

( . )

Anda mungkin juga menyukai