Lampiran 3

201

Tipe 1 Tipe 2

Tipe 3 Tipe 4

Tipe 5 Tipe 6

Tipe 7 Tipe 8

Nasabah tidak membawa Kartu Identitas Diri asli/copy (untuk dewasa KTP/SIM dan untuk anak-anak Akte Kelahiran) atau nama/tanggal lahir di Kartu Identitas berbeda dengan yang tertulis di formulir. Nama dan Nomor Agen/FSC tidak dicantumkan dengan jelas pada pengantar pemeriksaan kesehatan ini.

Agen/FSC

Nama: Nomor Agen/FSC:

Tipe 1 Tipe 2

: Laporan Pemeriksaan Kesehatan : Laporan Pemeriksaan Kesehatan Analisa Urine rutin : Laporan Pemeriksaan Kesehatan Analisa Urine rutin EKG dengan interpretasi* : Laporan Pemeriksaan Kesehatan Analisa Urine rutin EKG dengan interpretasi* Rontgen Dada dengan interpretasi** : Laporan Pemeriksaan Kesehatan Analisa Urine Rutin Analisa Darah Lengkap HIV test

Tipe 6

: Laporan Pemeriksaan Kesehatan Analisa Urine Rutin Analisa Darah Lengkap EKG dengan interpretasi* HIV test : Laporan Pemeriksaan Kesehatan Analisa Urine Rutin Analisa Darah Lengkap EKG dengan interpretasi* Rontgen Dada dengan interpretasi** HIV test : Laporan Pemeriksaan Kesehatan Analisa Urine Rutin Analisa Darah Lengkap Treadmill test dengan interpretasi* Rontgen Dada dengan interpretasi** HIV test

Tipe 3

Tipe 7

Tipe 4

Tipe 8

Tipe 5

1. PERINCIAN ANALISA URINE RUTIN

3. PERINCIAN GULA DARAH

4. PERINCIAN LEMAK DARAH

5. PERINCIAN ANALISA DARAH LENGKAP

2. PERINCIAN ANALISA DARAH RUTIN

* Interpretasi dilakukan oleh dokter spesialis jantung. ** Interpretasi dilakukan oleh dokter spesialis radiologi/dokter spesialis paru/dokter spesialis penyakit dalam.