Sistem Informasi Wisuda Universitas Gadjah Mada

FORMULIR DATA WISUDAWAN/WISUDAWATI Wisuda Sarjana/Diploma Periode IV TA 2010/2011

NIM Nama Fakultas Program Studi Tanggal Masuk Tanggal Lulus Cuti Lama Studi IPK Predikat Lulus Score TOEFL Pembimbing 1 Pembimbing 2 Pembimbing 3 Judul Skripsi/Tesis : 2007/254073/KU/12405 : Nor Eka Noviani : Kedokteran : Gizi Kesehatan : 28 Agustus 2007 : 21 Juli 2011 : 0 bln : 3 thn 11 bln : 3,44 : SM (Sangat Memuaskan) : 417 : dr. Yanri Wijayanti Subronto, Sp.PD, Ph.D : Martalena Br Purba, MCN,Ph.D : dr. Emy Huriyati, M.Kes : Hubungan antara Tingkat Pengetahuan Gizi dengan Asupan Vitamin A, C dan Seng pada Pasien Human Immunodeficiency Virus /Acquired Immunodeficiency Syndrome di Rawat Jalan RSUP Dr. Sardjito : Wanita : noreca_piet@yahoo.co.id : Islam : Bantul, 27 November 1988 : Sedan Sidorejo Lendah Kulon Progo : 085729634453 : Belum Kawin : Mahasiswa : WNI : Biaya Sendiri : Orang Tua : Karjono : Tni/polri : Sedan Sidorejo Lendah Kulon Progo Yogyakarta, 25 Juli 2011

Jenis Kelamin Email Agama Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Telepon Status Perkawinan Pekerjaan Warga Negara Sumber Biayaa Keterangan Sumber Biaya Orang Tua/Wali Pekerjaan Orang Tua/Wali Alamat Orang Tua/Wali Mengetahui, Kepala Seksi Pendidikan Fakultas Kedokteran

______________________ NIP: Catatan: - Pas foto terbaru ukuran 3x4cm dengan latar belakang gelap. - Dibuat rangkap 3 dengan rincian: 1. arsip Fakultas 2. arsip DAA 3. buku kenangan

Nor Eka Noviani NIM: 2007/254073/KU/12405

Sistem Informasi Wisuda Universitas Gadjah Mada

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA KELUARGA ALUMNI UNIVERSITAS GADJAH MADA (KAGAMA)

NIM Nama Tempat dan Tanggal Lahir Tanggal Lulus Alamat Pekerjaan Orang Tua/Wali Alamat Orang Tua/Wali

: 2007/254073/KU/12405 : Nor Eka Noviani : Bantul, 27 November 1988 : 21 Juli 2011 : Sedan Sidorejo Lendah Kulon Progo : Mahasiswa : Karjono : Sedan Sidorejo Lendah Kulon Progo

Dengan menyerahkan/membayar a. Uang Pangkal Rp 15.000,00 b. Uang Majalah Rp 12.500,00 c. Uang Lencana Rp 5.000,00 d. Kartu Kagama Rp 2.500,00 Jumlah e. Dua (2) lembar pas foto ukuran 2x3 cm.

Rp 35.000,00

Mengetahui, Kepala Seksi Pendidikan Fakultas Kedokteran

Yogyakarta, 25 Juli 2011

______________________ NIP:

Nor Eka Noviani NIM: 2007/254073/KU/12405

Pas Foto warna Lem sedikit saja

Sistem Informasi Wisuda Universitas Gadjah Mada

F
BON PINJAM TOGA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIM Nama Program Studi

: 2007/254073/KU/12405 : Nor Eka Noviani : Gizi Kesehatan

Mengajukan permohonan meminjam Toga untuk keperluan wisuda tanggal 18 Agustus 2011

Toga akan segera dikembalikan tanggal ....................

Mengetahui, Kepala Seksi Pendidikan Fakultas Kedokteran

Yogyakarta, 25 Juli 2011

______________________ NIP:

Nor Eka Noviani NIM: 2007/254073/KU/12405