Acute Kidney Injury

Definisi Defenisi acute kidney injury (gagal ginjal akut) secara konseptual menurut Van Biensen dkk. (2006) serta Murray & Palevsky (2007) adalah penurunan fungsi ginjal mendadak, dalam beberapa jam sampai beberapa minggu, diikuti oleh kegagalan ginjal untuk mengekresi sisa metabolisme nitrogen dengan atau tanpa disertai terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Kriteria diagnosis AKI menurut Acute Kidney Injury Network (AKIN), 2007 adalah: penurunan mendadak fungsi ginjal (dalam 48 jam) yang ditandai dengan peningkatan kadar kreatinin serum sebesar > 0,3 mg/dl (26,4 umol/l) atau kenaikan kadar kreatinin serum lebih dari 1.5 kali (>50%) bila dibandingan dengan kadar sebelumnya atau penurunan urine output menjadi kurang dari 0.5 cc/jam selama lebih dari 6 jam. Kriteria RIFLE Pada tahun 2004, kelompok kerja ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) menetapkan definisi dan system klasifikasi AKI yang disingkat menjadi RIFLE yaitu Risk of renal dysfunction, Injury to the kidney, Failure atau Loss of kidney function, dan End-stage kidney disease.

Tabel 1. Kriteria RIFLE Stage Risk GFR** Criteria Urine Output Criteria Probability

Kreatinin serum UO <0.5 mL/kg/jam Sensitivitasi tinggi (Risk meningkat 1.5 x 6 jam >Injury >Failure) atau GFR menurun >25% Kreatinin serum UO <0.5 mL/kg/jam meningkat 2 x 12 jam atau GFR menurun >50% Kreatinin serum meningkat 3 x atau GFR menurun 75% atau Kreatinin serum 4 mg/dL; akut meningkat 0.5 mg/dL UO <0.3 mL/kg/h 24 jam (oliguria) atau anuria 12 jam

Injury

Failure

Loss

Gagal ginjal persisten , hilangnya fungsi ginjal Spesifisitas tinggi penuh > 4 minggu Hilangnya fungsi ginjal penuh > 3 bulan

ESKD*

*ESKD : End Stage Kidney Disease ; ** GFR ; GLomerular Filtration Rate *UO : Urine Output Etiologi AKI Etiologi AKI dapat dikategorikan menjadi 3 kelompok, yaitu : 1. Prerenal sebagai respon adaptif terhadap penurunan volume yang banyak dan hipotensi, dengan nefron yang intak secara struktural 2. Intrinsik sebagai respon terhadap sitotoksik, iskemik, atau inflamasi ginjal, dengan kerusakan struktur dan fungsi nefron 3. Postrenal terjadinya obstruksi pasase urine 1. ETIOLOGI PRE RENAL a. Kehilangan volume cairan tubuh, melalui Dehidrasi Pendarahan

Gastrointestinal: diare, muntah Ginjal: diuretik, osmotik diuretik, insuffisiensi adrenal Kulit: luka bakar, diaphoresis Preitoneum: drain pasca operasi

b. Penurunan volume efektif pembuluh darah Infark miokard Kardiomiopati Perikarditis( konstruktif atau tamponade jantung) Aritmia Disfungsi katuo Gagal jantung Emboli paru Hipertensi pulmonal Penggunaan ventilator

c. Redistribusi cairan Hipoalbuminemi( sindroma nefrotik, sirosis hepatik, malnutrisi) Syok vasodilator (sepsis, gagal hati) Peritonitis Pankreatitis Rhabdomiolisis Asites Obat vasodilator

d. Obstruksi renovaskuler Arteri renalis (stenosis intravaskuler, embolus, laserasi trombus) Vena renalis ( trombosis intra vaskuler, infiltrasi tumor)

2. ETIOLOGI RENAL (INTRINSIK) a. Tubular nekrosis akut Obat-obatan: aminoglikosid. Cisplatin, amphotericin B Iskemia Syok septik Obstruksi intratubular: rhabdomyolisis, hemolisis, multiple myeloma, asam urat, kalsium oksalat Toksin: zat kontras radiologi, karbon tetraklorid, etilen glikol, logam berat

b. Nefritis interstitial akut Obat-obatan: penicillin, NSAID, inhibitor ACE, allopurinol, cimetidine, H2 blocker, protont pump inhibitor Infeksi: streptokokus, difteri, leptospirosis Metabolik: hiperurikemia, nefrokalsinosis, Toksin: etilen glikol, kalsium oksalat Penyakit autoimmun: SLE

c. Glomerulonefritis akut Paska infeksi: streptokokus, bakteria, hepatitis B, HIV, abses viseral Vaskulitis sitemik: SLE, Wageners granulomatous, poliarteritis nodosa, IgA nefritis, sindrome goodpasture Glomerulonefritis membranoproliferatif idiopatik

d. Oklusi mikrokapiler Trombotik trombositopenik purpura Hemolitik uremic syndrome Disseminated intravaskular coagulation cryoglobunemia Emboli kolesterol

e. Nekrosis kortikal akut 3. ETIOLOGI POST RENAL a. Obstruksi ureter (bilateral atau unilateral i. Ekstrinsik: Tumor: endometrium, serviks, limpoma, metastase Pendarahan/fibrosis retroperitonium Ligasi ureter secara tidak sengaja ii. Intrinsik Batu Bekuan darah Tumor Nekrosis papila ginjal b. Obstruksi kantung kemih atau uretra Tumor atau hipetrofi prostat Tumor kantung kemih

 Patofisiologi

Prolaps uteri Neurogenik bladder Batu, bekuan darah atau sloughed papillae Obstruksi kateter folley

Diagnosis Kriteria diagnosis AKI menurut Acute Kidney Injury Network (AKIN), 2007 adalah: penurunan mendadak fungsi ginjal (dalam 48 jam) yang ditandai dengan peningkatan kadar kreatinin serum sebesar > 0,3 mg/dl (26,4 umol/l) atau kenaikan kadar kreatinin serum lebih dari 1.5 kali (>50%) bila dibandingan dengan kadar sebelumnya atau penurunan urine output menjadi kurang dari 0.5 cc/jam selama lebih dari 6 jam. 1. Anamnesis Anamnesis ditujukan untuk mencari penyebab AKI apakah pre-renal, renal, atau post renal. Gejala prerenal termasuk haus dan pusing saat orthostatic. Pada pemeriksaan fisik ditemukan hipotensi orthostatic, takikardia, penurunan JVP, penurunan turgor kulit, dan kekeringan membrane mukosa. Perlu diperhatikan pada pemeriksaan klinis apakah ada stigmata penyakit hati kronik dan hipertensi portal, gagal jantung berat, sepsis, atau penyebab lain yang mengakibatkan

penurunan volume darah arterial efektif. Selain itu perlu didokumentasikan adanya penurunan urine output secara progresif dan riwayat pengobatan dengan diuretik, NSAID, ACE inhibitor, atau ARB. Hipovolemia, syok septik, dan bedah mayor merupakan faktor resiko untuk ATN iskemik. Diagnosis ATN nefrotoksin memerlukan pengkajian tentang ada tidaknya paparan obat- obatan nefrotoksik, radiocontrast agent, atau toksin endogen. Walaupun ATN iskemik dan nefrotoksin terdapat pada > 90% kasus AKI, penyakit parenkim ginjal lain juga perlu dipikirkan. Demam, arthralgia dan rash eritematus yang gatal setelah mengkonsumsi obat baru mengindikasikan adanya nefritis interstitial alergi, walaupun gejala klinis hipersensitivitas sistemik tidak ditemukan. Nyeri pinggang dapat menjadi gejala utama yang terjadi pada oklusi arteri atau vena renalis dan pada distensi capsula renalis (seperti pada glomerulonefritis berat atau pyelonefritis). Nodul subkutan, , livedo retikularis , plak arteriol pada retina yang berwarna oranye, dan iskemia jari ("purple toes"), walaupun denyut pedis dapat dirasakan, perlu dipikirkan adanya atheroembolisasi. AKI yang disertai dengan oliguria, edema, dan hipertensi dengan sedimen urine aktif (nephritic syndrome), dapat dipikirkan adanya glomerulonefritis akut atau vaskulitis. Hipertensi maligna dapat mengakibatkan AKI, seringkali berhubungan dengan kerusakan organ lain ( seperti papilledema, gangguan neurologis, hipertrofi ventrikel kiri).

2. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik, dapat dibedakan AKI dengan CKD, misalnya anemia dan ukuran ginjal yang kecil dapat mengindikasikan adanya CKD.

3. Pemeriksaan Penunjang Untuk mendiagnosa AKI diperlukan pemeriksaan laboratorium, yaitu kreatinin dan urinalisis. Bila memungkinkan, dapat pula dilakukan pemeriksaan GFR. Selain itu beberapa pemeriksaan juga berguna dalam menegakkan diagnosa AKI, yaitu :
-

Pemeriksaan mikroskopis urine : petanda inflamasi glomerulus atau tubulus, ISK atau uropati Kristal

Pemeriksaan biokimia urine Darah perifer lengkap trombositopenia

: membedakan AKI pre-renal atau renal : untuk menentukan ada tidaknya anemia, leukositosis atau

USG ginjal

: untuk menentukan ukuran ginjal, ada tidaknya obstruksi,

tekstur parenkim ginjal yang abnormal

CT scan abdomen urinarius

: untuk mengetahui struktur abnormal ginjal dan traktus

Pielogram Biopsi Ginjal

: evaluasi perbaikan dari obstruksi traktus urinarius : melihat patologi penyakit ginjal

Tabel 2 Epidemiologi,Gejala Klinis dan Pendekatan Diagnostik pada Penyebab Utama AKI Etiologi Prerenal Epidemiologi Paling sering pada komunitas, riwayat asupan cairan kurang, pengobatan dengan NSAIDs/ACEI/A RB, perburukan gagal jantung Gejala Klinis Penurunan volume (absolut/hipoten si postural), penurunan JVP, membrane mukosa kering, penurunan volume sirkulasi efektif (pada gagal jantung atau penyakit hepar) Pemeriksaan Serum Peningkatan BUN/ rasio CR (>20) , sugestif, namun bukan diagnostic Pemeriksaan Urine Hyaline castsFENa <1%UNa <10 mmol/LSG>1.0 18 Pemeriksa an lain

Intrinsik Penyakit pembuluh darah renal besar Renal thrombosis artery Umum pada Nyeri pinggang Peningkatan pasien dengan atau abdomen LDH fibrilasi atrial atau thrombosis arterial Penyakit vaskuler, secara klasik terjadi beberapa hari minggu setelah manipulasi aorta atau pembuluh darah besar lain, seringkali dengan penggunaan antikoagulan Vena Riwayat nephrotic Mild Renal proteinuria angiogram ringan, atau MR kadang angiogram kadang merupakan hematuria alat diagnostic Biopsi kulit atau renal

Atheroembolic disease

Plak retina, Eosinofilia Eosinofiluria purpura yang Hypokompleme palpabel, livedo nemia reticularis

Trombosis Renalis

Nyeri pinggang

Proteinuria ringan,

Renal venogram

syndrome atau emboli paru

kadang kadang hematuria

atau MR venogram bersifat diagnostikl

Penyakit pembuluh darah kecil dan glomeruli Glomerulonephritis/ vasculitis Berhubungan dengan infeksi sebelumnya (postinfeksi atau endokarditis), SLE, penyakit hepar(hepatiti s B atau C), Anti-GBM disease: Biasanya pada pria 20 40 tahun, ANCA disease: 2 puncak : 2030 tahun and 50 60 tahun Murmur baru (postinfeksi), Skin rash/ulkus, arthralgias (lupus), Sinusitis (anti-GBM disease), perdarahan paru (anti-GBM, ANCA, lupus) ANA, ANCA, anti-GBM antibody, serologi hepatitis, cryoglobulins, kultur darah, ASO, komplemen (positif berdasarkan etiologi) Hematuria Biopsi ginjal dengan silinder sel darah merah / sel darah merah dismorfik, silinder granular protein (biasanya <1 g/hari)

Hemolytic-uremic Infeksi GI (E. Demam, syndrome/thromboti coli) atau abnormalitas c thrombocytopenic penggunaan neurologis calcineurin inhibitors (FK506 dan cyclosporine) Hipertensi Maligna Hipertensi Adanya bukti berat / tidak kerusakan target terkontrol organ : sakit kepala, papiledema, gagal jantung dengan LVH dari ekokardiografi atau EKG) Biasanya keluhan berkurang dengan

Schistocytes pada SADT, peningkatan LDH, anemia, thrombositopeni

Hematuria Biopsy ringan, ginjal proteinuria, silinder sel darah merah (jarang) Hematuria dengan silinder eritrosit atau proteinuria

pengontrolan tekanan darah

Acute tubular necrosis Iskemi Perdarahan atau hipotensi berat sebelumnya Sel epitel granular atau epithelial yang coklat seperti lumpur FENa >1%UNa >20 mmol/LSG <1.015 Sel epitel granular atau epithelial yang coklat seperti lumpur FENa >1%UNa >20 mmol/LSG <1.015

Toksin eksogen

Terpapar oleh antibiotic nefrotoksisk atau kemoterapi, seringkali berhubungan dengan sepsis atau penurunan volume depletion Terpapar oleh radiocontrast, seringkali berhubungan dengan penurunan volume, diabetes atau CKD

Sel epitel granular atau epithelial yang coklat seperti lumpur , urinalisis dapat normal, FENa seringkali <1%UNa seringkali <20 mmol/L U/A positif untuk heme tapi tidak ada

Toksin endogen

Rhabdomyolisi Status post ictal peningkatan s (kejang), adanya myoglobin, trauma atau creatine kinase

imobilisasi yang lama

hematuria

Hemolisis: Demam,bukti Pink plasma, Pink, heme- Pemantaua transfusi darah lain reaksi peningkatan LDH positive urine n reaksi transfuse tanpa transfuse hematuria Tumor Lysis Syndrome: kemoterapi Multiple myeloma Hiperurisemia, Kristal urate peningkatan LDH Individu >60 Circulating tahun, dengan monoclonal gejala spike, anemia konstitusional ( kelelahan, malaise) Dipsticknegative proteinuria, monoclonal spike pada electroforesis Biopsy sumsum tulang atau ginjal

ingesti Riwayat Ethylene glycol ketergantungan alkohol, perubahan status mental penyakit tubulointerstitium Allergic nephritis

Metabolic gap Kristal acidosis dengan Oksalat osmolal gap, toksikologi positif

interstitial Terpapar obat Demam, rash, Eosinophilia obatan arthralgias Demam, nyeri Kultur pinggang, nyeri positif tekan Riwayat batu Kandung kemih ginjal atau terpalpasi, nyeri penyakit abdomen atau prostat pinggang

Silinder leukosit, eosinofiluria

Biopsy ginjal

Pyelonefritis bilateral akut

darah Leukosit, proteinuria, kultur urine positif Biasanya normal, hematuria bila karena batu Pencitraan untuk melihat obstruksi

Postrenal

Komplikasi AKI mengakibatkan ketidakseimbangan ekskresi Natrium, Kalium dan air serta homeostasis kation divalent serta terjadinya mekanisme pengasaman urine. Hal hal tersebut mengakibatkan overload volume, hiponatremia, hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, hipermagnesia dan metabolic asidosis. Selain itu, pasien juga tidak dapat mengekskresi produk sisa nitrogen sehingga meningkatkan resiko terjadinya sindrom uremik. Peningkatan volume ekstraseluler merupakan konsekuensi dari penurunan ekskresi garam dan air pada individu dengan oliguria atau anuria. Bentuk ringan dari peningkatan volume ekstraseluler ini adalah peningkatan berat badan, ronkhi pada basal kedua paru, peningkatan JVP, dan edema, kemudian dapat pula terjadi edema paru. Asupan air melalui ingesti ataupun nasogasrik arau sebagai larutan hipotonis atau isotonis dapat menginduksi hipoosmolalitas dan hiponatremia, dan bila berat, dapat mengakibatkan gangguan neurologis, termasuk kejang. Hiperkalemia merupakan komplikasi AKI yang sering terjadi. Asidosis metabolik dapat memperberat hiperkalemia dengan merangsang efluks kalium dari sel. Hiperkalemia berat dapat ditemukan pada pasien dengan rhabdomiolisis, hemolisis, dan tumor lysis syndrome. Hiperkalemia ringan (<6.0 mmol/L) biasanya asimtomatik. Kalium yang lebih tinggi dapat mengakibatkan abnormalitas EKG dan atau aritmia. Komplikasi AKI yang biasa terjadi adalah asidosis metabolic. Asidosis berat dapat terjadi bila produksi ion hydrogen meningkat oleh mekanisme lain seperti DKA, asidosis laktat karena hipoperfusi seluruh jaringan, penyakit hepar, sepsis, metabolisme ethylene glycol atau methanol). Hyperphosphatemia adalah komplikasi AKI yang jarang terjadi. Hiperfosfatemia berat dapat terjadi pada pasien dengan katabolisme tinggi seperti pada pasien rhabdomyolisis, hemolisis, atau iskemi jaringan. Deposisi metastatic Ca fosfat dapat mengakibatkan hipokalsemia, dengan peningkatan Ca dan Fosfat serum. Faktor lain yang berkontribusi terhadap hipokalsemia adalah resistensi jaringan terhadap kerja PTH dan penurunan 1,25-dihydroxyvitamin D. Hipokalsemia biasanya asimtomatik namun dapat mengakibatkan perioral paresthesia, kram otot, kejang , perubahan status mental, pemanjangan interval QT dan perubahan gelombang T non spesifik pada EKG. Anemia berkembang dengan cepat pada AKI dan biasanya multifaktorial. Faktor faktor yang mempengaruhi yaitu gangguan eritropoiesis, hemolisis, perdarahan, hemodilusi, dan penurunan waktu hidup eritrosit. Pemanjangan waktu perdarahan (BT) sering terjadi. Faktor yang berpengaruh

antara lain adalah trombositopenia ringan, disfungsi platelet, danatau abnormalitas faktor pembekuan. Infeksi merupakan komplikasi umum dan serius pada AKI. Mengapa pasien AKI mengalami penurunan respon imun secara signifikan belum jelas. komplikasi kardiopulmonal pada AKI termasuk aritmia, perikarditis, efusi pericardial dan edema paru. Diuresis yang banyak dapat terjadi pada fase perbaikan AKI sehingga dapat mengakibatkan penurunan volume intravaskuler. Dapat terjadi hipernatremia bila kehilangan air tidak diganti atau diganti dengan cairan hipertonis. Namun hipokalemia, hipemagnesia, hipofosfatemia jarang terjadi pada fase perbaikan namun dapat terjadi sebagai respon terhadap injury yang diakibatkan obat obatan tertentu (ifosphamide dapat mengakibatkan Fanconi syndrome atau type II renal tubular acidosis yang berhubungan dengan hipokalemia, asidosis, hipofosfatemia, dan glikosuria). AKI menyebabkan penurunan jumlah urine dan peningkatan jumlah cairan intravaskuler, hal ini akan berefek pada peningkatan konsentasi natrium dalam darah(hipernatremia) peningkatan tekanan hidrostatik intravaskuler sehingga terjadi edema penurunan ekresi metabolic waste sehingga terjadi azotemia penurunan ekresi anion organik sehingga terjadi asidosis metabolik, yang juga akan memperburuk kondisi hiperkalemia Komplikasi AKI yang memerlukan pengelolaan segera adalah: a. Gangguan keseimbangan tubuh dan elektrolit b. Gangguan keseimbangan elektolit(hiponatremi dan hiperkalemi) c. Asidosis metabolik d. Gagal jantung e. Gagal napas f. azotemia

Pengobatan Prioritas tatalaksana Pasien dengan AKI Cari dan perbaiki faktor pre dan pasca renal Evaluasi obat obatan yang telah diberikan Optimalkan curah jantung dan aliran darah ke ginjal

Perbaiki dan atau tingkatkan aliran urine Monitor asupan cairan dan pengeluaran cairan, timbang berat badan setiap hari Cari dan obati komplikasi akut (hiperkalemia, hipernatremia, asidosis, hiperfosfatemia, edema paru) Asupan nutrisi adekuat sejak dini Cari fokus infeksi dan atasi infeksi secara agresif Perawatan menyeluruh yang baik (kateter, kulit, psikologis) Segera memulai terapi dialysis sebelum timbul komplikasi Berikan obat dengan dosis tepat sesuai kapasitas bersihan ginjal

Terapi spesifik Sesuai dengan definisinya, AKI prerenal bersifat reversible bila dilakukan koreksi terhadap abnormalitas hemodinamik primer dan AKI postrenal dapat membaik dengan menghilangkan obstruksi. Penatalaksanaan kelainan ini harus difokuskan pada eliminasi penyerbab abnormalitas hemodinamik atau toksin, pencegahan dan penatalaksanaan komplikasi. Pengobatan spesifik untuk AKI intrinsic bergantung pada patologi yang mendasarinya. TERAPI KONSERVATIF SUPORTIF PADA AKI 1. kelebihan cairan intravaskuler: batasi garam (1-2 gram / hari ) dan air (<1L / hari) diuretik ( biasanya furesemid +/- tiazide)

2. hiponatremia batasi cairan ( <1liter / hari) hindari pemberian cairan hipotonis (dextrose 5 %)

3. hiperkalemia batasi intake kalium( <40 mmol /hari) beri natrium bikarbonat (50-100 mmol) beri glukosa 50% sebanyak 50 cc + insulin 10 unit beri salbutamol 10-20 mg inhaler atau 0,5-1mg IV

4. asidosis metabolik batasi intake protein(0,8-1,0 gr/KgBB/hari ) beri natruim bikarbonat(usahakan kadar serum bikarbonat plasma >15 mmol/L dan Ph arteri >7,2)

5. hiperfosfatemia Hemodialisis Dialisis bermanfaat untuk koreksi akibat metabolic AKI. Dengan dialysis dapat diberikan cairan/nutrisi dan obat obat lain yang diperlukan seperti antibiotic. Kriteria untuk memulai terapi pengganti ginjal pada pasien kritis dengan AKI Oliguria : produksi urine < 400 ml/ 24 jam Anuria : produksi urine < 100 ml/24 jam Hiperkalemia : kalium > 6,5 mmol / L Asidemia berat : pH < 7,0 Azotemia : kadar urea > 30 mmol/L Ensefalopati uremikum Neuropati/miopati uremikum Perikarditis uremikum Natrium abnormalitas plasma : konsentrasi > 155 mmol/L atau < 120mmol/L Hipertermia Keracunan obat batasi intake pospat (800 mg /hari) beri pengikat pospat (kalsium asetat karbonat, aluminium Hcl)

6. hipokalsemia beri kalsium karbonat / kalsium glukonat 10 % (10-20cc)

7. hiperuriksemia tidak perlu terapi jika kadar asam urat <15 mg /dl

Kebutuhan nutrisi pada AKI amat bervariasi sesuai penyakit dasar atau kondisi komorbidnya, dari kebutuhan biasa sampai dengan kebutuhan yang tinggi seperti pada pasien dengan sepsis, rekomendasi nutrisi pada AKI berbeda dengan pada CKD yang dilakukan pembatasan pembatasan. Pada AKI, nutrisi disesuaikan dengan proses katabolik yang terjadi. Prognosis Sebagian besar pasien dengan AKI dapat mencapai fungsi renal yang cukup dan bebas dari dialysis namun 10 20 % memerlukan dialisis yang kontinu.

CLINICAL SCIENCE SESSION ACUTE KIDNEY INJURY

Disusun oleh : Nuralfath Eka Putri 1301-1208-0123 Noor Nadia binti idris 1301-1209-3085 Hesty Lovianda 1301-1209-0140

Preseptor : Prof. Dr.H.M. Rachmat Soelaiman dr.,SpPD-KGH

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2010