1 [ P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

Nama : Pratiwi Anggun L.

NPM : 1102008193

1. Memahami definisi Perdarahan Pasca Persalinan

DeIinisi tradisional
O ehilangan darah ~500 ml pada persalinan per vaginam
O ehilangan darah ~1000 ml pada seksio caesaria

DeIinisi Iungsional
O ehilangan darah yang potensial mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik

2. Memahami klasifikasi perdarahan pasca persalinan

Perdarahan postpartum diklasiIikasikan menjadi 2, yaitu :
O arly Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir.
O ate postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir

Frekuensi perdarahan postpartum 4/5 15 dari seluruh persalinan. Bedasarkan
penyebabnya :
1. Atoni uteri ( 50 60 ).
2. Retensio plasenta ( 16 17 ).
3. Sisa plasenta ( 23 24 ).
4. aserasi jalan lahir ( 4 5 ).
5. elainan darah ( 0,5 0,8 ).

3. Mengetahui Penyebab dan Faktor Resiko Terjadinya Perdarahan Pasca Persalinan

Etiologi Perdarahan Post Partum
O Tonus (atoni uterus)
O Tissue/jaringan (sisa jaringan/bekuan darah)
O Trauma (laserasi,ruptur,inversi)
O Thrombin (koagulopati)

Faktor Resiko dan Etiologi

Proses etiologi Faktor risiko klinik
ontraksi uterus abnormal
(tonus)
Uterus over distended
Otot uterus kelelahan
InIeksi intra amnion
elainan bentuk uterus
Polihidramnion, gemelli,
makrosomia
Persalinan cepat, lama,
paritas tinggi
Demam, PD
Fibroid, PP, Anomali uteri
Retensi produk konsepsi
(tisue)
Retensi produk kehamilan
Plasenta abnormal
Retensi
kotiledon/suksenturiata
Retensi jendalan darah
Plasenta tidak lengkap
Operasi uterus sebelumnya
Paritas tinggi
Plasenta abnormal pd USG
Atonia uteri
Trauma saluran genital
(trauma)
aserasi serviks, vagina,
perineum
Pelebaran robekan pada SC
Persalinan presipitatus,
operatiI
Malposisi, kepala masuk
2 [ P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

Ruptur uteri
Inversi uteri
panggul
Operasi uterus sebelumnya
Paritas tinggi, plasenta di
Iundus
oagulasi abnormal
(trombin)
Penyakit hemoIilia, von
Willebrandt
Penyakit selama hamil: ITP,
trombositopenia dg
preeklamsia, DIC
(preeklamsia, IUFD, inIeksi
berat, solusio dan emboli
cairan amnion)
Terapi antikoagulan
Riwayat koagulopati dan
peny hati
ebam, TD naik, Ietal death,
demam, A, PAP, kolaps
tiba-tiba



4. Memahami Cara Penegakan Diagnosis Perdarahan Pasca Persalinan

Gejala & tanda Penyulit Diagnosis kerja
O Darah segera setelah
bayi lahir
O ontraksi uterus baik
O Plasenta lengkap
O Pucat
O emah
O Menggigil
laserasi jalan lahir
O ontraksi uterus (-)
atau lembek
O Perdarahan segera
setelah bayi lahir
O Syok
O Bekuan darah di
serviks
Atonia
O Plasenta belum lahir
_ 30 menit
O Perdarahan segera
O Tali pusat putus ok
traksi ~~
O Perdarahan lanjut
Retensio dan separasi
parsial
O Uterus tak teraba
O umen vagina terisi
massa tampak tali
pusat
O Syok neurogenik
O Pucat dan limbung
Inversio
O Plasenta/sebagian
kulit ketuban tidak
lengkap
O Perdarahan segera
O Uterus kontraksi
tinggi
O Fundus tetap
Sisa plasenta
O Subinvolusi uterus
O yeri tekan perut
bawah dan uterus
O Perdarahan
O okhia mukopurulen
dan berbau
O Anemia
O Demam

Metritis

Pemeriksaan Fisik
a. Pemerikasan tanda tanda vital
1. Pemeriksaan suhu badan
Suhu biasanya meningkat sampai 38
0
C dianggap normal. Setelah satu hari suhu
akan kembali normal ( 36 37
0
C ), terjadi penurunan akibat hipovolemia.
3 [ P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

:
2. adi
Denyut nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya terjadi hipovolemia
yang semakin berat.
3. Tekanan darah
Tekanan darah biasanya stabil, memperingan hipovolemia.
4. PernaIasan
Bila suhu dan nadi tidak normal pernaIasan juga menjadi tidak normal.
Pemeriksaan Khusus
Observasi setiap 8 jam untuk mendeteksi adanya tanda tanda komplikasi
dengan mengevaluasi system dalam tubuh. Pengkajian ini meliputi
1. yeri / ketidaknyamanan
yeri tekan uterus ( Iragmen Iragmen plasenta tertahan ).
2. Sistem vaskuler
a. Perdarahan diobservasi setiap 2 jam selama 8 jam 1, kemudian tiap jam
berikutnya.
b. Tensi diawasi setiap 8 jam.
c. Apakah ada tanda tanda trombosis, kaki sakit, bengkak dan merah.
d. Haemorroid diobservasi, konjungtiva anemis / sub anemis, deIek koagulasi
congenital, idiopatik trombositopeni purpura.
3. Sistem reproduksi
a. Uterus diobservasi tiap 30 menit selama empat hari postpartum, kemudian tiap 8
jam selama 3 hari meliputi tinggi Iundus uteri dan posisinya serta
konsistensinya.
b. ochea diobservasi setiap 8 jam selama 3 hari terhadap warna, banyak dan bau.
c. Perineum diobservasi tiap 8 jam untuk melihat tanda tanda inIeksi, luka jahitan
dan apakah ada jahitan yang lepas.
d. Vulva dilihat, apakah ada edema atau tidak.
e. Payudara dilihat kondisi aerola, konsistensi dan kolostrum.
I. Tinggi Iundus atau badan terus gagal kembali pada ukuran dan Iungsi sebelum
kehamilan ( sub involusi ).
4. Traktus urinarus
Diobservasi tiap 2 jam hari pertama.Meliputi miksi lancer atau tidak, spontan dan
lain lain.
5. Traktur gastro intestinal.
Observasi terhadap naIsu makan dan obstipasi.
4 [ P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

6. Integritas ego : mungkin cemas, ketakutan dan khawatir.

Pemeriksaan Penunjang
1. Hitung darah lengkap
Untuk menetukan tinghkat hemoglobin ( Hb ) dan hematokrit ( Hct ), melihat
adanya trombositopenia, serta jumlah leukosit. Pada keadaan yang disertai dengan
inIeksi
2. Menentukan adanya gangguan kongulasi
Dengan hitung protombrin time ( PT ) dan activated Partial Tromboplastin Time (
aPTT ) atau yang sederhanadengan Clotting Time ( CT ) atau Bleeding Time ( BT ).
Ini penting untuk menyingkirkan garis spons desidua.

. Memahami Cara Penanganan Umum dan Khusus Perdarahan Pasca Persalinan
akibat atonia Uteri

Penanganan Umum
O Selalu siapkan tindakan gawat darurat
O Manajemen aktiI kala III
O Minta pertolongan pada petugas lain untuk membantu bila dimungkinkan
O Bila syok, lakukan segera penanganan
O Periksa kandung kemih (kosongkan)
O Cari penyebab perdarahan
O Sambil melakukan tindakan secara cepat
O Berikan oksitosin 10 IU im dilanjutkan 20 IU/1000 ml R/aCl 0,9
O Pastikan plasenta lahir lengkap, eksplorasi jalan lahir
O Perdarahan berlanjut, uji pembekuan darah
O Pantau keseimbangan cairan
O Sambil mencari penyebab perdarahan

Penanganan spesifik
O ompresi bimanual internal
Tekanan kuat uterus diantara kedua tangan. ompresi uterus ini memberikan
tekanan langsung pada pembuluh darah yang terbuka (bekas implantasi plasenta di
dinding uterus dan juga merangsang miometrium untuk berkontraksi
[ P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n



O ompresi bimanual eksternal
Mendekatkan tangan depan dan belakang agar pembuluh darah di dalam anyaman
miometrium dapat dijepit secara manual. Menjepit pembuluh darah uterus dan
membantu uterus untuk berkontraksi




O ompresi aorta abdominalis
a) epalkan tangan kiri dan tekankan bagian punggung jari telunjuk, tengah,
manis dan kelingking pada umbilikus ke arah kulumna vertebralis dengan
arah tegak lurus (Titik kompresi adalah tepat di atas pusar sedikit dan sedikit
ke arah kiri)
b) Pertahankan selama 5-7 menit. Dorongan kepalan tangan akan mengenai
bagian yang keras di bagian tengah atau sumbu badan ibu, dan apabila
tekanan kepalan tangan kiri mencapai aorta abdominalis maka pulsasi arteri
Iemoralis ( yang dipantau dengan jari telunjuk, dan tengah tangan kanan )
akan berkurang atau terhenti ( tergantung derajat tekanan pada aort

[ P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n


O Tampon kondom kateter/Tampon utero-vaginal secara lege artis
Tindakan ini sekarang oleh banyak dokter tidak dilakukan lagi karena
umumnya dengan dengan usaha-usaha tersebut di atas pendarahan yang disebabkan
oleh atonia uteri sudah dapat diatasi. agi pula dikhawatirkan bahwa pemberian
tamponade yang dilakukan dengan teknik yang tidak sempurna tidak
menghindarkan pendarahan dalam uterus dibelakang tampon. Tekanan tampon pada
dinding uterus menghalangi pengeluaran darah dari sinus-sinus yang terbuka; selain
itu tekanan tersebut menimbulkan rangsangan pada miometrium untuk berkontraksi
O Tindakan operatiI
Tindakan operatiI dilakukan jika upaya-upaya diatas tidak dapat
menhentikan pendarahan. Tindakan opertiI yang dilakukan adalah :
a) igasi arteri uterina
b) igasi arteri hipogastrika
Tindakan ligasi arteri uterina dan arteri hipogastrika dilakukan untuk yang
masih menginginkan anak. Tindakan yang bersiIat sementara untukmengurangi
perdarahan menunggu tindakan operatiI dapat dilakukan metodeHenkel yaitu
dengan menjepit cabang arteri uterina melalui vagina, kiri dankanan atau kompresi
aorta abdominalis.
c) histerektomi

. Memahami Cara Pencegahan Perdarahan Pasca Persalinan Akibat Atonia Uteri
ala III persalinan adalah Periode waktu yang dimulai ketika bayi lahir dan berakhir
pada saat plasenta seluruhnya sudah dilahirkan

Manajemen aktiI kala III

Tujuan Manajemen AktiI ala II menghasilkan kontraksi uterus yang lebih eIektiI
1. Mempersingkat waktu
2. Mencegah perdarahan
3. Mengurangi kehilangan darah
Langkah-langkahnya
O Pemberian uterotonika sebelum plasenta lahir
Penyuntikan obat uterotonika segera setelah melahirkan bayi adalah salah
satu intervensi paling penting yang digunakan untuk mencegah PPP. Obat
uterotonika yang paling umum digunakan adalah oxytocin, yang telah terbukti
sangat eIektiI dalam mengurangi kasus PPP dan persalianan kala tiga yang lama.
Syntometrine (campuran ergometrine dengan oxytocin) ternayata malah lebih
[ P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

eIektiI daripada oxytocin saja. amun, syntometrine dikaitkan dengan laebih
banyak eIek samping, seperti sakit kepala, mual, muntah, dan TD tinggi.
Oksitosin 10 iu secara IM dapat diberikan dalam 2 menit setelah bayi
lahir dan dapat diulangi setelah 15 menit jika plasenta belum lahir. Berikan
oksitocin 10 iu secara IM pada 1/3 bawah paha kanan bagian luar.
O Penegangan tali pusat terkendali (controlled cord traction)
Tempatkan klem pada ujung tali pusat 5 cm dari vulva, memegang tali
pusat dari jarak dekat untuk mencegah avulsi pada tali pusat. Saat terjadi
kontraksi yang kuat plasenta dilahirkan dengan penegangan tali pusat terkendali
kemudian tangan pada dinding abdomen menekan korpus uteri kebawah dan atas
(dorso kranial) korpus .
ahirkan plasenta dengan peregangan yang lembut dan keluarkan
plasenta dengan gerakan kebawah dan keatas mengikuti jalan lahir. etika
plasenta muncul dan keluar dari dalam vulva, kedua tangan dapat memegang
plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.
O masase uterus setelah plasenta lahir
Segera setelah plasenta dan selaput dilahirkan, dengan perlahan tapi
kokoh melakukan massage uterus dengan cara menggosok uterus pada abdomen
dengan gerakan melingkar (sirkuler) untuk menjaga agar uterus tetap keras dan
berkontraksi dengan baik serta untuk mendorong setiap gumpalan darah agar
keluar.
Sementara tangan kiri melakukan masage uterus, periksalah plasenta
dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa kotiledon dan membran sudah
lengkap (seluruh lobus dibagian maternal harus ada dan bersatu/utuh, tidak
boleh ada ketidakteraturan pada bagian pinggir-pinggirnya, jika hal tersebut ada,
berarti menandakan ada sebagian Iragmen plasenta yang tertinggal).

Manajemen aktiI kala III terbukti mengurangi kejadian perdarahan pasca persalinan.

. Memahami Definisi Hipotermia
Bayi hipotermi adalah bayi dengan suhu badan dibawah normal. Adapun suhu
normal bayi adalah 36,5-37,5 C. Suhu normal pada neonatus 36,5-37,5C (suhu axilla).
Gejala awal hipotermi apabila suhu 36C atau kedua kaki & tangan teraba
dingin. Bila seluruh tubuh bayi terasa dingin maka bayi sudah mengalami hipotermi
sedang (suhu 32-36C). Disebut hipotermi berat bila suhu 32C, diperlukan
termometer ukuran rendah (low reading thermometer) yang dapat mengukur sampai
25C.

8. Memahami Faktor Resiko Hipotermia

Penyebab utama
O urangnya pengetahuan cara kehilangan panas dari tubuh bayi dan pentingnya
mengeringkan bayi secepat mungkin
Resiko untuk terjadinya hipotermia
O Perawatan yang kurang tepat setelah bayi lahir
O Bayi dipisahkan dari ibunya segera setelah lahir
O Berat lahir bayi yang kurang dan kehamilan prematur
O Tempat melahirkan yang dingin (putus rantai hangat).
O Bayi asIiksia,hi poksia,resusitasi yang lama, sepsis, sindrom dengan pernaIasan,
hipoglikemia perdarahan intra kranial
O 9
O &#
8 [ P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

O eonatus dengan kelainan kongenital yang spesiIik
O eonatus dengan masalah yang mempengaruhi SSP
O eonatus dengan riwayat resusitasi lama


Faktor pencetus terjadinya hipotermia :
O Faktor lingkungan
O Syok
O InIeksi
O Gangguan endokrin metabolik
O urang gizi, energi protein(P)
O Obat-obatan
O Anekacuaca

Etiologi Penyebab terjadinya hipotermi pada bayi yaitu :
1. aringan lemak subkutan tipis.
2. Perbandingan luas permukaan tubuh dengan berat badan besar.
3. Cadangan glikogen dan brown Iat sedikit.
4. BB (Bayi Baru ahir) tidak mempunyai respon shivering (menggigil) pada
reaksi kedinginan.
5. urangnya pengetahuan perawat dalam pengelolaan bayi yang beresiko tinggi
mengalami hipotermi.


9. Memahami Patofisiologi Hipotermia

Bayi baru lahir belum dapat mengatur suhu tubuhnya, sehingga akan mengalami
stress dengan adanya perubahan lingkungan dari dalam rahim ibu ke lingkungan luar
yang suhunya lebih tinggi. Suhu dingin ini menyebabkan air ketuban menguap lewat
kulit, pada lingkungan yang dingin , pembentukan suhu tanpa mekanisme menggigil
merupakan usaha utama seorang bayi untuk mendapatkan kembali panas tubuhnya.
Pembentukan suhu tanpa menggigil ini merupakan hasil penggunaan lemak coklat untuk
produksi panas. Timbunan lemak coklat terdapat di seluruh tubuh dan mampu
meningkatkan panas tubuh sampai 100. Untuk membakar lemak coklat, sering bayi
harus menggunakan glukosa guna mendapatkan energi yang akan mengubah lemak
menjadi panas. emak coklat tidak dapat diproduksi ulang oleh seorang BB. Cadangan
lemak coklat ini akan habis dalam waktu singkat dengan adanya stress dingin. Semakin
lama usia kehamilan semakin banyak persediaan lemak coklat bayi.
ika seorang bayi kedinginan, dia akan mulai mengalami hipoglikemia, hipoksia
dan asidosis.Sehingga upaya pencegahan kehilangan panas merupakan prioritas utama
dan bidan berkewajiban untuk meminimalkan kehilangan panas pada BBl
Pada bayi baru lahir, akan memiliki mekanisme pengaturan suhu tubuh yang
belum eIisien dan masih lemah, sehingga penting untuk mempertahankan suhu tubuh
agar tidak terjadi hipotermi. Proses kehilangan panas pada bayi dapat melalui proses
konveksi, evaporasi, radiasi dan konduksi. Hal ini dapat dihindari bila bayi dilahirkan
dalam lingkungan dengan suhu sekitar 25-28 0C, dikeringkan dan dibungkus dengan
hangat.Simpanan lemak yang tersedia dapat digunakan sebagai produksi panas.
Intake makanan yang adekuat merupakan suatu hal yang penting untuk
mempertahankan suhu tubuh. ika suhu bayi menurun, lebih banyak energi yang
digunakan untuk memproduksi panas daripada untuk pertumbuhan dan terjadi
peningkatan penggunaan O2, Bayi yang kedinginan akan terlihat kurang aktiI dan akan
mempertahankan panas tubuhnya dengan posisi Ileksi dan meningkatkan pernaIasannya
9 [ P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

secara menangis, sehingga terjadi peningkatan penggunaan kalori yang mengakibatkan
hipoglikemi yang timbul dari eIek hipotermi, begitu juga hipoksia dan
hiperbilirubinemia.
Suhu yang tidak stabil juga mengidentiIikasikan terjadinya inIeksi, sehingga
tindakan yang dilakukan harus menghindari terjadinya kehilangan panas pada bayi baru
lahir. Suhu tubuh bayi yang normal sekitar 36,5-37 0C

Mencegah kehilangan panas :
Bayi baru lahir tidak dapat mengatur temperatur tubuhnya secara memadai, dan dapat
dengan cepat kedinginan jika kehilangan panas tidak segera dicegah. Bayi yang
mengalami kehilangan panas (hipotermia) berisiko tinggi untuk jatuh sakit atau
meninggal. ika bayi dalam keadaan basah dan tidak diselimuti, mungkin akan
mengalami hipotermia, meskipun berada dalam ruangan yang relatiI hangat. Bayi
prematur atau berat badan rendah sangat rentan terhadap terjadinya hipotermia.

Mekanisme terjadinya Hipotermia: Hipotermia pada bayi baru lahir timbul karena
penurunan suhu tubuh yang dapat terjadi melalui:

1. Radiasi : Yaitu panas tubuh bayi memancar kelingkungan sekitar bayi yang lebih
dingin, misal : BB diletakkan ditempat yang dingin.

2. vaporasi : Yaitu cairan/air ketuban yang membasahi kulit bayi menguap, misal :
BB tidak langsung dikeringkan dari air ketuban.

3. onduksi : Yaitu pindahnya panas tubuh bayi karena kulit bayi langsung kontak
dengan permukaan yang lebih dingin, misal : popok/celana basah tidak langsung
diganti.

4. onveksi : Yaitu hilangnya panas tubuh bayi karena aliran udara sekeliling bayi,
misal : BB diletakkan dekat pintu/jendela terbuka.
10 [ P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n



10.Memahami Cara Penegakkan Diagnosis dan Penatalaksanaan Hipotermia

Penilaian Hipotermi Bayi Baru Lahir
a. Gejala Hipotermi Bayi Baru ahir
O Bayi tidak mau minum atau menetek
O Bayi tampak lesu atau mengantuk saja
O Tubuh bayi teraba dingin
O Dalam keadaan berat, denyut jantung bayi menurun dan kulit tubuh bayi
mengeras(Skleremia)
b. Tanda-Tanda Hipotermi Sedang (Stress Dingin)
O AktiIitas berkurang, letargis
O Tangisan lemah
O ulit berwarna tidak rata
O emampuan menghiisap lemah
O aki teraba dingin

c. Tanda-Tanda Hipotermi Berat (Cedera Dingin)
O Sama dengan hipotermi sedang
O Bibir dan kuku kebiruan
O PernaIasan lambat
O PernaIasan tidak teratur
O Bunyi jantung lambat
O Selanjutnya mungkin timbul hipoglikemi dan asidosis metabolic

d. Tanda-Tanda Stadium anjut Hipotermi
O Muka, ujung kaki dan tangan berwarna merah terang
O Bagian tubuh lainnya pucat
O ulit memgeras dan timbul kemerahan pada punggung, kaki dan tangan
(Sklerema)

Pengelolaan Menurut Indarso, F (2001) menyatakan bahwa pengelolaan bayi
hipotermi :
(1)Bayi cukup bulan
O etakkan BB pada Radiant Warner.
O eringkan untuk menghilangkan panas melalui evaporasi.
O Tutup kepala.
O Bungkus tubuh segera.
O Bila stabil, dapat segera rawat gabung sedini mungkin setelah lahir bayi dapat
disusukan.

(2)Bayi sakit
O Seperti prosedur di atas.
11 [ P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

O Tetap letakkan pada radiant warmer sampai stabil.

(3)Bayi kurang bulan (prematur)
O Seperti prosedur di atas.
O Masukkan ke inkubator dengan servo controle atau radiant warner dengan servo
controle.

(4)Bayi yang sangat kecil
O Dengan radiant warner yang diatur dimana suhu kulit 36,5 C.
O Tutup kepala.
O elembaban 40-50.
O Dapat diberi plastik pada radiant warner. -Dengan servo controle suhu kulit
abdomen 36, 5C. Dengan dinding double. elembaban 40-50 atau lebih
(bila kelembaban sangat tinggi, dapat dipakai sebagai sumber inIeksi dan
kehilangan panas berlebihan). Bila temperatur sulit dipertahankan, kelembaban
dinaikkan.

Penatalaksanaan eonatus Resiko Tinggi : Mempertahankan Suhu Tubuh Untuk
Mencegah Hipotermi Menurut Indarso, F (2001) menyatakan bahwa untuk
mempertahankan suhu tubuh bayi dalam mencegah hipotermi adalah : (1)Mengeringkan
bayi segera setelah lahir
Cara ini merupakan salah satu dari 7 rantai hangat ;
a) Menyiapkan tempat melahirkan yang hangat, kering dan bersih.
b) Mengeringkan tubuh bayi yang baru lahir/ air ketuban segera setelah lahir
dengan handuk yang kering dan bersih.
c) Menjaga bayi hangat dengan cara mendekap bayi di dada ibu dengan keduanya
diselimuti (Metode angguru).
d) Memberi ASI sedini mungkin segera setelah melahirkan agar bayi memperoleh
kalori dengan : -Menyusui bayi. -Pada bayi kurang bulan yang belum bisa
menetek ASI diberikan dengan sendok atau pipet. -Selama memberikan ASI
bayi dalam dekapan ibu agar tetap hangat.
e) Mempertahankan bayi tetap hangat selama dalam perjalanan pada waktu
rujukan.
I) Memberikan penghangatan pada bayi baru lahir secara mandiri.
g) Melatih semua orang yang terlibat dalam pertolongan persalinan. Menunda
memandikan bayi lahir sampai suhu tubuh normal

Untuk mencegah terjadinya serangan dingin, ibu/keluarga dan penolong persalinan
harus menunda memandikan bayi.
a) Pada bayi lahir sehat yaitu cukup bulan, berat 2500 gram, langsung menangis
kuat, memandikan bayi ditunda 24 jam setelah kelahiran. Pada saat memandikan
bayi, gunakan air hangat.
b) Pada bayi lahir dengan resiko, keadaan umum bayi lemah atau bayi dengan berat
lahir 2000 gram sebaiknya jangan dimandikan. Tunda beberapa hari sampai
keadaan umum membaik yaitu bila suhu tubuh stabil, bayi sudah lebih kuat dan
dapat menghisap ASI dengan baik. Menangani Hipotermi

(1)Bayi yang mengalami hipotermi biasanya mudah sekali meninggal. Tindakan yang
harus dilakukan adalah segera menghangatkan bayi di dalam inkubator atau melalui
penyinaran lampu.

12 [ P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

(2)Cara lain yang sangat sederhana dan mudah dikerjakan setiap orang ialah metode
dekap, yaitu bayi diletakkan telungkup dalam dekapan ibunya dan keduanya diselimuti
agar bayi senantiasa hangat.

(3)Bila tubuh bayi masih dingin, gunakan selimut atau kain hangat yang diseterika
terlebih dahulu yang digunakan untuk menutupi tubuh bayi dan ibu. akukan
berulangkali sampai tubuh bayi hangat. Tidak boleh memakai buli-buli panas, bahaya
luka bakar.

(4)Biasanya bayi hipotermi menderita hipoglikemia sehingga bayi harus diberi ASI
sedikit-sedikit dan sesering mungkin. Bila bayi tidak dapat menghisap beri inIus glukosa
10 sebanyak 60-80 ml/kg per hari.

Tindakan Pada Hipotermia Segera hangatkan bayi, apabila terdapat alat yang canggih
seperti inkubaator gunakan sesuai ketentuan. Apabila tidak tersedia inkubator cara
ilmiah adalah menggunakan metode kangurucara lainnya adalah dengan penyinaran
lampu.
a.HipotermiaSedang
1) eringkan tubuh bayi dengan handuk yang kering,bersih,dapat hangat
2) Segera hangatkan tubuh bayi dengan metode kanguru bila ibu dan bayi berada
dalamsatuselimut atau kain hangaat yang diserterika terlebih dahulu.Bilaselimut
atau kain mulai mendingin,segera ganti denganselimut/ kain yang hangat.
3) Ulangi sampai panas tubuh ibu mendingin, segera ganti dengan selimut /kain
yang hangat.
4) Mencegah bayi kehilangan panasdengan cara : a)Memberi tutup kepala/ topi
bayi b)Mengganti kain/ popok bayi yang basah dengan yang kering dan hangat

b.HipotermiBerat
1) eringkan tubuh bayi dengan handuk yang kering,b ersih, dan hangat
2) Segera hangatkan tubuh bayi dengan metode kanguru, bila perlu ibu dan bayi
berada dalamsatuselimut atau kain hangat
3) Bila selimut atau kain mulai mendingin. Segera ganti dengan selimut atau
lainnya hangatulangisampai panas tubuh ibu menghangatkan tubuh bayi
4) Mencegah bayi kehilangan panasdengan cara : a)Memberi tutup kepala/ topi
kepala b)Mengganti kain/ pakaian/ popok yang basah dengan yang kering atau
hangat
5) Biasanya bayi hipotermi menderita hipoglikemia. arena itu ASI sedini
mungkin dapat lebihseringselama bayi menginginkan.Bila terlalu lemah hingga
tidak dapat atau tidak kuat menghisap ASI. Beri ASI dengan menggunakan
GT. Bila tidak tersedia alat GT. Beri inIus dextrose 10 sebanyak 60 80
ml/kg/liter
6) Segera rujuk di Rsterdekat

13 [ P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n



Pr insip dasar mempertahankan suhu tubuh bayi baru lahir dan mencegah
hipotermia.
a) Mengeringkan bayi baru lahirsegerasetelah lahir Bayi lahir dengan tubuh basah
oleh air ketuban. Aliran udara melalui jendela /pintu yang terbuka akan
mempercepat terjadinya penguapan dan bayi lebihcepat kehilangan panas
tubuh.Akibatnya dapat timbulserangan dingin(colsstres) yang merupakan gejala
awal hipotermia.Untuk mencegah terjadinyaserangan dingin, setiap bayi lahir
harus segera dikeringkan dengan handuuk yang kering dan bersih (sebaiknya
handuk tersebut dihangatkan terlebih dahulu). Setelah tubuh bayi kering segera
dibungkusde ngan selimut, diberi topi / tutup kepala,kaus tangan dan kaki.
Selanjutnya bayi diletakkan dengan telungkup diatas dada untuk mendapat
kehangatan dari dekapan bayi.
b) Menunda memandikan bayi baru lahirsampaisuhu tubuh bayistabil Untuk
mencegah terjadinya serangan dingin,ibu / keluarga dan penolong persalinan
harus menunda memandikan bayi
O Pada bayi baru lahir sehat yaitu lahir cukup bulan,berat ~
2.500gram,langsung menangis kuat, maka memandikan bayi,
ditundaselama 24jam setelah kelahiran.
O Pada bayi lahir dengan resiko (tidak termasuk kriteria diatas), keadaan
bayi lemah atau bayi dengan berat lahir 2.000 gram,sebaiknya bayi,
jangan dimandikan, ditunda beberapa harisampai keadaan
umummembaik yaitu bilasuhu tubuh bayi,stabil, bayisudah lebih kuat dan
dapat menghisap ASI dengan baik. (Depes RI, 1992)

11.Memahami definisi Hiperbilirubinemia pada bayi

1. Ikterus
Adalah perubahan warna kuning pada kulit, membrane mukosa, sclera dan organ lain
14 [ P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

yang disebabkan oleh peningkatan kadar bilirubin di dalam darah dan ikterus sinonim
dengan jaundice.
2. Ikterus Fisiologis
Ikterus Iisiologis menurut Tarigan (2003) dan Callhon (1996) dalam Schwats (2005)
adalah ikterus yang memiliki karakteristik sebagai berikut:
O Timbul pada hari kedua ketiga
O adar bilirubin indirek setelah 2 x 24 jam tidak melewati 15 mg pada neonatus
cukup bulan dan 10 mg per hari pada kurang bulan
O ecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5 mg perhari
O adar bilirubin direk kurang dari 1 mg
O Ikterus hilang pada 10 hari pertama
O Tidak mempunyai dasar patologis
3. Ikterus Pathologis/ hiperbilirubinemia
Ikterus patologis/hiperbilirubinemia adalah suatu keadaan dimana kadar konsentrasi
bilirubin dalam darah mencapai nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan kern
ikterus kalau tidak ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan
keadaan yang patologis. Ikterus yang kemungkinan menjadi patologis atau
hiperbilirubinemia dengan karakteristik sebagai berikut :
a. Menurut Surasmi (2003) bila :
O Ikterus terjadi pada 24 jam pertama sesudah kelahiran
O Peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg atau ~ setiap 24 jam
O onsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg pada neonatus bulan dan 12,5
pada neonatus cukup bulan
O Ikterus disertai proses hemolisis (inkompatibilitas darah, deIisiensi enzim G6PD
dan sepsis)
O Ikterus disertai berat lahir 2000 gr, masa gestasi 36 minggu, asIiksia,
hipoksia, sindrom gangguan pernaIasan, inIeksi, hipoglikemia, hiperkapnia,
hiperosmolalitas darah.
b. Menurut tarigan (2003), adalah :
Suatu keadaan dimana kadar bilirubin dalam darah mencapai suatu nilai yang
mempunyai potensi untuk menimbulkan ern Ikterus kalau tidak ditanggulangi
dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang patologis. Brown
menetapkan hiperbilirubinemia bila kadar bilirubin mencapai 12 mg pada cukup
bulan, dan 15 mg pada bayi yang kurang bulan. Utelly menetapkan 10 mg dan
1 [ P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

15 mg .
4. ern Ikterus
Adalah suatu kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak. ern
Ikterus ialah enseIalopati bilirubin yang biasanya ditemukan pada neonatus cukup bulan
dengan ikterus berat (bilirubin lebih dari 20 mg ) dan disertai penyakit hemolitik berat
dan pada autopsy ditemukan bercak bilirubin pada otak. ern ikterus secara klinis
berbentuk kelainan syaraI spatis yang terjadi secara kronik.

ernikterus
O Tahap 1: etargi, hipotonia, reIleks isap buruk
O Tahap 2: Demam, hipertonia, opistotonus
O Tahap 3: ondisi terlihat membaik
O Sekuele: ehilangan pendengaran sensorineural , Serebral palsi koreoatetoid ,
Abnormalitas daya pandang

Metabolisme Bilirubin
Reaksi kimia dan enzimatis yang terjadi pada metabolisme pemecahan
heme dan pembentukan bilirubin sangat kompleks. Mula-mula heme dilepaskan
dari hemoglobin sel darah merah yang mengalami hemolisis di sel-sel
retikuloendothelial dan dari hemoprotein lain, seperti mioglobin, katalase,
peroksidase, sitokrom dan nitrit oksida sintase, yang terdapat pada berbagai
organ dan jaringan. Selanjutnya, globin akan diuraikan menjadi unsur-unsur
asam amino pembentuk semula untuk digunakan kembali, zat besi dari heme
akan memasuki depot zat besi yang juga untuk pemakaian kembali, sedangkan
heme akan dikatabolisme melalui serangkaian proses enzimatik. Bagian porIirin
tanpa besi pada heme juga diuraikan, terutama di dalam sel-sel retikuloendotelial
pada hati, limpa dan sumsum tulang.
Heme yang dilepaskan dari hemoglobin akan didegradasi oleh suatu
proses enzimatis di dalam Iraksi mikrosom sel retikuloendetelial. Proses ini
dikatalisir oleh enzim heme oksigenase, yaitu enzim pertama dan enzym
pembatas-kecepatan (a rate-limiting en:yme) yang bekerja dalam suatu reaksi
dua tahap dengan melibatkan Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate
(ADPH) dan oksigen. Sebagaimana dilukiskan dalam gambar 1, heme akan
direduksi oleh ADPH, dan oksigen ditambahkan pada jembatan u-metenil
antara pirol I dan II porIirin. Dengan penambahan lebih banyak oksigen, ion Ieri
(Fe) dilepaskan, kemudian dihasilkan karbon monoksida dan biliverdin IX-u
dengan jumlah ekuimolar dari pemecahan cincin tetrapirol. MetalloporIirin, yaitu
analog heme sintetis, dapat secara kompetitiI menginhibisi aktivitas heme
oksigenase (ditunjukkan oleh tanda X pada gambar)
1 [ P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n


arbon monoksida mengaktivasi GC (guanylyl cyclase) menghasilkan
pembentukan cGMP (cyclic guanosine monophosphate). Selain itu dapat
menggeser oksigen dari oksi hemoglobin atau diekshalasi. Proses ini melepaskan
oksigen dan menghasilkan karboksi hemoglobin. Selanjutnya karboksi
hemoglobin dapat bereaksi kembali dengan oksigen, menghasilkan oksi
hemoglobin dan karbon monoksida yang diekshalasi. adi rangkaian reaksi ini
sebenarnya merupakan reaksi dua arah.
Biliverdin dari hasil degradasi heme selanjutnya direduksi menjadi
bilirubin oleh enzim biliverdin reduktase di dalam sitosol. Bilirubin disebut
sebagai bilirubin indirek (unconfugated bilirubin), yang terbentuk dalam
jaringan periIer akan diikat oleh albumin, diangkut oleh plasma ke dalam hati.
Peristiwa metabolisme ini dapat dibagi menjadi tiga proses : (1) pengambilan
bilirubin oleh sel parenkim hati, (2) konjugasi bilirubin dalam retikulum endoplasma
halus, dan (3) sekresi bilirubin terkonjugasi ke dalam empedu

Unconjugated Conjugated
Bilirubin Indirek Direk
arut dalam air -
arut dalam lemak -
Bersenyawa dengan albumin -
Bilirubin bebas Toksik di otak Tidak

Penyebab Peningkatan Kadar Bilirubin

Secara umum penyebab peningkatan kadar bilirubin dapat dibagi menjadi
dua, tergantung pada tipe bilirubin yang dominan dalam plasma, yaitu : karena
peningkatan kadar bilirubin indirek atau bilirubin direk. Pada bayi, hiperbilirubinemia
didominasi oleh peningkatan kadar bilirubin indirek.
Penyebab terjadinya hiperbilirubinemia pada kelompok ini antara lain :
1. Proses Fisiologis
Pada bayi baru lahir, terutama bayi prematur, terjadi peningkatan kadar
bilirubin indirek serum selama minggu pertama kehidupan, biasanya
pada hari ketiga, dan akan menurun secara spontan. eadaan ini
disebabkan karena :
1 [ P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

O Pada bayi baru lahir didapatkan : (1) volume sel darah merah tinggi sebagai
kompensasi tekanan partial oksigen yang rendah, (2) umur sel darah merah
pendek dan (3) peningkatan resirkulasi entero hepatal dari bilirubin
O urangnya ambilan (uptake) hati sebagai dampak penurunan konsentrasi protein
pengikat bilirubin (seperti ligandin)
O urangnya konjugasi karena masih rendahnya aktivitas glukoronil transIerase
2. Peningkatan Produksi
Peningkatan pemecahan sel darah merah (hemolisis) yang berlebihan
berdampak meningkatnya kadar bilrubin terutama bilirubin indirek.
Hemolisis, dapat disebabkan antara lain karena :
O Inkompatibilitas golongan darah : Rhesus, ABO, dll
O DeIek biokimia (enzim) sel darah merah, antara lain : deIisiensi G6PD,
deIisiensi Pyruvat Kinase, deIisiensi Hexokinas
O Abnormalitas struktur (membran) sel darah merah, antara lain : SIerositosis
herediter, lliptositosis herediter, Piknositosis inIantil
O InIeksi, antara lain : Bakterial, Viral, dan Protozoal
3. kelainan ambilan (uptake) oleh hati
4. deIek/kegagalan konjugasi
O deIisiensi kongenital enzim glukoronil transIerase (misalnya pada penyakit
sindroma Crigler-ajjar dan sindroma Gilbert)
O Inhibisi enzim glukoronil transIerase (misalnya karena pengaruh obat dan
sindroma ucey-Driscoll)
5. Sekuestrasi sel darah merah, seperti: seIal hematom, perdarahan
intrakranial, dan perdarahan saluran cerna, akan menyebabkan
peningkatan hemolisis dan membebani jalur degradasi bilirubin

Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan. eadaan
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada sel
hepar yang berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran
eritrosit, polisitemia.
Gangguan pemecahan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan
kadar bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y dan Z berkurang,
atau pada bayi hipoksia, asidosis. eadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar
bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi hepar atau neonatus yang
mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran empedu.
Pada derajat tertentu bilirubin ini akan bersiIat toksik dan merusak jaringan
tubuh. Toksisitas terutama ditemukan ada bilirubin indirek yang bersiIat sukar larut
dalam air tapi mudah larut dalam lemak. SiIat ini memungkinkan terjadinya eIek
patologis pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat menembus darah otak. elainan yang
terjadi pada otak disebut ernikterus. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada
syaraI pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar bilirubin indirek lebih dari 20
mg/dl.
Mudah tidaknya kadar bilirubin melewati darah otak ternyata tidak hanya
tergantung pada keadaan neonatus. Bilirubin indirek akan mudak melewati darah otak
apabila bayi terdapat keadaan Berat Badan ahir Rendah, hipoksia, dan hipolikemia.


. Memahami Klasifikasi Hiperbilirubinemia pada Bayi

Tanya dan Lihat Tanda / Gejala Klasifikasi
18 [ P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

Mulai kapan ikterus ?
Daerah mana yang
ikterus ?
Bayinya kurang bulan ?
Warna tinja ?
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia ~ 14 hari
Ikterus lutut/ siku/ lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus Iisiologis


Penilaian Ikterus Menurut ramer

Ikterus dimulai dari kepala, leher dan seterusnya. Dan membagi tubuh bayi baru
lahir dalam lima bagian bawah sampai tumut, tumit-pergelangan kaki dan bahu
pergelanagn tangan dan kaki seta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan.
Cara pemeriksaannya ialah dengan menekan jari telunjuk ditempat yang tulangnya
menonjol seperti tulang hidung, tulang dada, lutut dan lain-lain. emudian penilaian
kadar bilirubin dari tiap-tiap nomor disesuaikan dengan angka rata-rata didalam gambar
di bawah ini :

Derajat
Ikterus
Daerah Ikterus Perkiraan kadar Bilirubin (rata-rata)
Aterm Prematur
1 epala sampai leher 5,4 -
2 epala, badan sampai
dengan umbilicus
8,9 9,4
3 epala, badan, paha,
sampai dengan lutut
11,8 11,4
4 epala, badan, ekstremitas
sampai dengan tangan dan
kaki
15,8 13,3
5 epala, badan, semua
ekstremitas sampai dengan
ujung jari
~15,8 ~13,3


. Memahami Cara Penegakkan Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperbilirubinemia

Anamnesis
1. Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan, ibu DM, gawat janin,
malnutrisi intra uterin, inIeksi intranatal)
2. Riwayat persalinan dengan tindakan / komplikasi
3. Riwayat ikterus / terapi sinar / transIusi tukar pada bayi sebelumnya
4. Riwayat inkompatibilitas darah
5. Riwayat keluarga yang menderita anemia, pembesaran hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik

19 [ P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian. Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang cukup.
Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan
penerangan yang kurang, terutama pada neonatus yang kulitnya gelap. Penilaian ikterus
akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan terapi sinar.
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit
dan jaringan subkutan. Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam
diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai
kaitan erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut.

Tabel 1. Perkiraan klinis derajat ikterus

Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst.
Setiap ikterus yang terlihat
engan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat







Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada neonatus yang
mengalami ikterus. Terutama pada bayi yang tampak sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko
tinggi terserang hiperbilirubinemia berat (lihat point-point` Iaktor risiko pada bab
DIAGNOSIS). amun pada bayi yang mengalami ikterus berat, lakukan terapi sinar sesegera
mungkin, jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar
serumbilirubin.


%ranscutaneous bilirubin (TcB)` dapat digunakan untuk menentukan kadar serum bilirubin
total, tanpa harus mengambil sampel darah. amun alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin
total 15 mg/d (257 mol/), dan tidak reliable` pada kasus ikterus yang sedang mendapat
terapi sinar.
5,11

Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan penyebab ikterus
antara lain :
Golongan darah dan Coombs test`
Darah lengkap dan hapusan darah
Hitung retikulosit, skrining G
6
PD atau TCOc
Bilirubin direk

20 [ P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia bayi dan
tingginya kadar bilirubin. adar serum albumin juga perlu diukur untuk menentukan pilihan
terapi sinar ataukah tranIusi tukar

Bilirubinometer TranskutanBilirubinometer adalah instrumen spektroIotometrik
yang bekerja dengan prinsip memanIaatkan bilirubin yang menyerap cahaya dengan
panjanggelombang 450 nm. Cahaya yang dipantulkan merupakan representasi warna
kulitneonatus yang sedang diperiksa.
Pemeriksaan bilirubin transkutan (TcB) dahulu menggunakan alat yangamat
dipengaruhi pigmen kulit. Saat ini, alat yang dipakai menggunakanmultiwavelength spectral
reIlectance yang tidak terpengaruh pigmen. Pemeriksaan bilirubin transkutan dilakukan untuk
tujuan skrining, bukan untuk diagnosis.
Briscoe dkk. (2002) melakukan sebuah studi observasional prospektiI untuk mengetahui
akurasi pemeriksaan bilirubin transkutan (M 102)dibandingkan dengan pemeriksaan bilirubin
serum (metode standar diazo).Penelitian ini dilakukan di Inggris, melibatkan 303 bayi baru lahir
dengan usiagestasi ~34 minggu. Pada penelitian ini hiperbilirubinemia dibatasi padakonsentrasi
bilirubin serum ~14.4 mg/d (249 umol/l). Dari penelitian inididapatkan bahwa pemeriksaan
TcB dan Total Serum Bilirubin (TSB) memilikikorelasi yang bermakna (n303, r0.76,
p0.0001), namun interval prediksicukup besar, sehingga TcB tidak dapat digunakan untuk
mengukur TSB. amundisebutkan pula bahwa hasil pemeriksaan TcB dapat digunakan untuk
menentukan perlu tidaknya dilakukan pemeriksaan TSB.
Umumnya pemeriksaan TcB dilakukan sebelum bayi pulang untuk tujuanskrining. Hasil
analisis biaya yang dilakukan oleh Suresh dkk. (2004) menyatakan bahwa pemeriksaan
bilirubin serum ataupun transkutan secara rutin sebagaitindakan skrining sebelum bayi
dipulangkan tidak eIektiI dari segi biaya dalammencegah terjadinya enseIalopati hiperbilirubin.
Transcutaneous bilirubin (TcB) dapat digunakan untuk menentukankadar serum bilirubin
total, tanpa harus mengambil sampel darah. amun alat inihanya valid untuk kadar bilirubin
total 15 mg/d (257 mol/), dan tidak reliable pada kasus ikterus yang sedang mendapat
terapi sinar.


Diagnosis Banding Ikterus
Anamnesis Pemeriksaan Pemeriksaan
penunjang atau
diagnosis lain yang
sudah diketahui
Kemungkinan
diagnosis
21 [ P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

O Timbul saat lahir
hari ke-2
O Riwayat ikterus
pada bayi
sebelumnya
O Riwayat penyakit
keluarga: ikterus,
anemia,
pembesaran hati,
pengangkatan
limIa, deIisiensi
G6PD
Sangat ikterus
Sangat pucat

Hb13 g/dl, Ht39
Bilirubin~8 mg/dl
pada hari ke-1 atau
kadar Bilirubin~13
mg/dl pada hari ke-2
ikterus/kadar
bilirubin cepat
Bila ada Iasilitas:
Coombs tes positiI
DeIisiensi G6PD
Inkompatibilitas
golongan darah ABO
atau Rh
Ikterus hemolitik
akibat inkompatibilitas
darah
O Timbul saat lahir
sampai dengan
hari ke2 atau
lebih
O Riwayat inIeksi
maternal
Sangat ikterus
Tanda inIeksi/sepsis:
malas minum,
kurang aktiI, tangis
lemah, suhu tubuh
abnormal
ekositosis,
leukopeni,
trombositopenia
Ikterus diduga karena
inIeksi berat/sepsis
O Timbul pada hari
1
O Riwayat ibu hamil
pengguna obat
O Ikterus hebat
timbul pada hari
ke2
O nseIalopati
timbul pada hari
ke 3-7
O Ikterus hebat yang
tidak atau
terlambat diobati
O Ikterus menetap
setelah usia 2
minggu
O Timbul hari ke2
arau lebih
O Bayi berat lahir
rendah
Ikterus



Sangat ikterus,
kejang, postur
abnormal, letragi




Ikterus berlangsung
~ 2 minggu pada
bayi cukup bulan dan
~ 3 minggu pada
bayi kurang bulan

Bayi tampak sehat




Bila ada Iasilitas:
Hasil tes Coombs
positiI




Faktor pendukung:
Urine gelap, Ieses
pucat, peningkatan
bilirubin direks
Ikterus akibat obat



nseIalopati






Ikterus
berkepenjangan
(Prolonged Ikterus)



Ikterus pada bayi
prematur


Penatalaksanaan
22 [ P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

Berdasarkan pada penyebabnya maka manajemen bayi dengan hiperbilirubinemia diarahkan
untuk mencegah anemia dan membatasi eIek dari hiperbilirubinemia. Pengobatan mempunyai
tujuan :
1. Menghilangkan anemia
2. Menghilangkan antibody maternal dan eritrosit teresensitisasi
3. Meningkatkan badan serum albumin
4. Menurunkan serum bilirubin
Metode terapi hiperbilirubinemia meliputi : Iototerapi, transIuse pangganti, inIuse albumin
dan therapi obat.
a. Fototherapi
Fototerapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan transIuse pengganti untuk
menurunkan bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a
bound oI Iluorescent light bulbs or bulbs in the blue light spectrum) akan menurunkan bilirubin
dalam kulit. Fototerapi menurunkan kadar bilirubin dengan cara memIasilitasi ekskresi bilirubin
tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorpsi jaringan merubah bilirubin tak
terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Iotobilirubin.
Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme diIusi. Di
dalam darah Iotobilirubin berikatan dengan albumin dan di kirim ke hati. Fotobilirubin
kemudian bergerak ke empedu dan di ekskresikan kedalam duodenum untuk di buang bersama
Ieses tanpa proses konjugasi oleh hati. Hasil Iotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi
bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine.
Fototerapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar bilirubin, tetapi
tidak dapat mengubah penyebab kekuningan dan hemolisis dapat menyebabkan anemia.
Secara umum Iototerapi harus diberikan pada kadar bilirubin indirek 4-5 mg/dl. oenatus yang
sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus diIototerapi dengan konsentrasi bilirubin
5 mg/dl. Beberapa ilmuwan mengarahkan untuk memberikan Iototerapi proIilaksasi pada 24
jam pertama pada bayi resiko tinggi dan berat badan lahir rendah.
Tabel Terapi
Berikut tabel yang menggambarkan kapan bayi perlu menjalani Iototerapi dan
penanganan medis lainnya, sesuai The American Academy oI Pediaatrics (AAP) tahun 1994
Bayi lahir cukup bulan (38 42 minggu)
Usia bayi
(jam)
Pertimbangan
terapi sinar
Terapi sinar Transfuse
tukar bila
terapi sinar
intensif gagal
Transfuse
tukar dan
terapi sinar
intensif
adar bilirubin Indirek serum Mg/dl
24
25 -48 ~9 ~12 ~20 ~25
49 72 ~12 ~15 ~25 ~30
~72 ~15 ~17 ~25 ~30


Bayi lahir kurang bulan perlu Iototerapi jika:
23 [ P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

Usia (jam) Berat lahir <
100 g kadar
bilirubin
BL 100 - 2000 g
kadar bilirubin
BL >2000 g
kadar bilirubin
24 ~ 4 ~ 4 ~ 5
25 - 48 ~ 5 ~ 7 ~ 8
49 - 72 ~ 7 ~ 8 ~ 10
~ 72 ~ 8 ~ 9 ~ 12

Panduan terapi sinar berdasarkan kadar bilirubin serum
Saat timbul ikterus Bayi cukup bulan sehat
kadar bilirubin, mg/dl:
(mol/l)
Bayi denagn factor
resiko (kadar bilirubin,
mg/dl:mol/l)
Hari ke 1 Setiap terlihat ikterus Setiap terlihat ikterus
Hari ke 2 15 (260) 13 (220)
Hari ke 3 18 (310) 16 (270)
Hari ke 4 dst 20 (340) 17 (290)

b. Transfusi Pengganti
TransIuse pengganti atau imediat didindikasikan adanya Iaktor-Iaktor :
1. Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu
2. Penyakit hemolisis berat pada bayi baru lahir
3. Penyakit hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama
4. adar bilirubin direk labih besar 3,5 mg/dl di minggu pertama
5. Serum bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl pada 48 jam pertama
6. Hemoglobin kurang dari 12 gr/dl
7. Bayi pada resiko terjadi kern Ikterus
TransIusi pengganti digunkan untuk:
1. Mengatasi anemia sel darah merah yang tidak susceptible (rentan) terhadap sel darah
merah terhadap antibody maternal
2. Menghilangkan sel darah merah untuk yang tersensitisasi (kepekaan)
3. Menghilangkan serum ilirubin
4. Meningkatkan albumin bebas bilirubin dan meningkatkan keterikatan dangan
bilirubin
Pada Rh Inkomptabilitas diperlukan transIuse darah golongan O segera (kurang
dari 2 hari), Rh negative whole blood. Darah yang dipilih tidak mengandung antigen A
24 [ P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

dan antigen B. setiap 4 -8 jam kadar bilirubin harus di cek. Hemoglobin harus diperiksa
setiap hari sampai stabil

c. Therapi Obat
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya. Obat ini eIektiI baik
diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum
melahirkan. Penggunaan Phenobarbital pada post natal masih menjadi pertentangan
karena eIek sampingnya (letargi). Coloistrin dapat mengurangi bilirubin dengan
mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus enterohepatika


TAMBAHAN


Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk mengendalikan agar kadar
bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menbimbulkan kern-ikterus/enseIalopati bilirubin, serta
mengobati penyebab langsung ikterus tadi. Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan dengan
mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung. Hal ini dapat dilakukan dengan
merangsang terbentuknya glukoronil transIerase dengan pemberian obat-obatan (luminal).
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin (plasma atau albumin), mengurangi
sirkulasi enterohepatik (pemberian kolesteramin), terapi sinar atau transIusi tukar, merupakan tindakan
yang juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin. Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG :
Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis,
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin.


Tabel 3. Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin

Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko` Bayi sehat Faktor Risiko`
mg/dL
mo
l/L
mg/d
L
mol/L mg/dL mol/L mg/dL mol/L
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260
Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
Hari 4
dst
20 340 17 290 30 510 20 340
2 [ P e r d a r a h a n P a s c a P e r s a l i n a n

Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak 1958.
Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut. Teori terbaru
mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin.
nergi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z, 15Z-bilirubin menjadi senyawa
berbentuk 4Z, 15-bilirubin yang merupakan bentuk isomernya. Bentuk isomer ini
mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran
empedu. Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus, sehingga peristaltik usus meningkat dan
bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus.
Di RSU Dr. Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua penderita
dengan kadar bilirubin indirek ~12 mg/d dan pada bayi-bayi dengan proses
hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari pertama kelahiran. Pada
penderita yang direncanakan transIusi tukar, terapi sinar dilakukan pula sebelum dan
sesudah transIusi dikerjakan.
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah lampu
neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang berIentilasi. Agar
bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm) lampu diletakkan pada
jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu dipasang pleksiglass biru yang berIungsi
untuk menahan sinar ultraviolet yang tidak bermanIaat untuk penyinaran. Gantilah
lampu setiap 2000 jam atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala.
Gunakan kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin
ke arah bayi.


Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya, yaitu dengan membuka pakaian bayi. Posisi bayi sebaiknya diubah-
ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena cahaya dapat menyeluruh. edua
mata ditutup namun gonad tidak perlu ditutup lagi, selama penyinaran kadar bilirubin
dan hemoglobin bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar
bilirubin 10 mg/d (171 mol/). amanya penyinaran biasanya tidak melebihi
100 jam.
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan eIek samping terapi sinar. Beberapa eIek samping yang perlu diperhatikan
antara lain : enteritis, hipertermia, dehidrasi, kelainan kulit, gangguan minum, letargi
dan iritabilitas. Iek samping ini biasanya bersiIat sementara dan kadang-kadang
penyinaran dapat diteruskan sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki.




2 [ P e r d a r a h a n P a s c a P e r s a l i n a n

TransIusi Tukar
TransIusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan dengan cepat
bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanIaat dalam mengganti eritrosit yang
telah terhemolisis dan membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis. Walaupun
transIusi tukar ini sangat bermanIaat, tetapi eIek samping dan komplikasinya yang
mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3). riteria melakukan transIusi tukar selain melihat kadar bilirubin,
juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)

Tabel 4. Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak
Komplikasi
(mg/dL)
Rasio Bili/Alb Ada Komplikasi
(mg/dL)
Rasio Bili/Alb
1250 13 5.2 10 4
1250 1499 15 6 13 5.2
1500 1999 17 6.8 15 6
2000 2499 18 7.2 17 6.8
_ 2500 20 8 18 7.2

Yang dimaksud ada komplikasi apabila :
1. ilai APGAR 3 pada menit ke 5
2. PaO2 40 torr selama 1 jam
3. pH 7,15 selama 1 jam
4. Suhu rektal _ 35 O C
5. Serum Albumin 2,5 g/d
6. Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7. Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8. Anemia hemolitik
9. Berat bayi _1000 g 12,15

Dalam melakukan transIusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah yang akan
diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian. Apabila hiperbilirubinemia
yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan darah ABO, darah yang
dipakai adalah darah golongan O rhesus positip. Pada keadaan lain yang tidak
berkaitan dengan proses aloimunisasi, sebaiknya digunakan darah yang bergolongan
sama dengan bayi. Bila keadaan ini tidak memungkinkan, dapat dipakai darah
golongan O yang kompatibel dengan serum ibu. Apabila hal inipun tidak ada, maka
dapat dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang
Macam TransIusi Tukar:
a) Double Volume` artinya dibutuhkan dua kali volume darah, diharapkan dapat
mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88 mengganti Hb
bayi.
b) Iso Volume` artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi, dapat
mengganti 65 Hb bayi.
c) Partial xchange` artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada kasus
polisitemia atau darah pada anemia.

Tabel . Volume Darah pada Transfusi Tukar

Kebutuhan Rumus`
2 [ P e r d a r a h a n P a s c a P e r s a l i n a n

Double Jolume` BB x volume darah x 2
Single Jolume` BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang Hct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan Hb sekarang)
(Hb donor Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan PCV sekarang)
(PCV donor)

Volume darah bayi cukup bulan 85 cc / kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc /kg BB

Dalam melaksanakan transIusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan harus
dipersiapkan dengan teliti. Sebaiknya transIusi dilakukan di ruangan yang aseptik
yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital bayi disertai dengan alat
yang dapat mengatur suhu lingkungan.
Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transIusi tukar
seperti asidosis, bradikardia, aritmia, ataupun henti jantung. Untuk penatalaksanaan
hiperbilirubinemia berat dimana Iasilitas sarana dan tenaga tidak memungkinkan
dilakukan terapi sinar atau transIusi tukar, penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan
neonatal setelah kondisi bayi stabil (transportable`) dengan memperhatikan syarat-
syarat rujukan bayi baru lahir risiko tinggi.