BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN

(PENJAGA/ PASANGAN PENJAGA)

NAMA PELAJAR

NO. KAD PENGENALAN

NO. MATRIK/ PELAJAR

NAMA INSTITUSI

KEPADA

Ketua Eksekutif
Perbadanan Tabung Pendidikan Tinggi Nasional
Lot G2, Tingkat Bawah, Wisma Chase Perdana,
Off Jalan Semantan, Damansara Heights,
50490 Kuala Lumpur

PENJAGA

PASANGAN PENJAGA

NAMA : ........................................................

NAMA : ........................................................

NO. K/P : .....................................................

NO. K/P : .....................................................

PERTALIAN : ................................................

PERTALIAN : ................................................

PENDAPATAN : RM ......................... sebulan

PENDAPATAN : RM ......................... sebulan

Dengan
ini
saya
mengakui
bahawa
keterangan yang diberikan di atas adalah
benar menurut Akta Berkanun 1960

Dengan
ini
saya
mengakui
bahawa
keteeangan yang diberikan di atas adalah
benar menurut Akta Berkanun 1960

....................................................
(
)
Tandatangan

....................................................
(
)
Tandatangan

PENGESAHAN *

....................................................
(
)
Tandatangan, nama serta cop jawatan
dan jabatan pegawai yang mengesahkan

* Pengesahan hanya boleh dibuat sama ada oleh Wakil Rakyat, Pegawai Kerajaan
Kumpulan Pengurusan Dan Profesional, Pengamal Undang-Undang, Pesuruhjaya
Sumpah, Jaksa Pendamai, Pengetua, Guru Besar Sekolah (sekolah kerajaan sahaja),
Pegawai Polis Berpangkat ASP Ke Atas, Pegawai Tentera Berpangkat Kapten Atau Setaraf
Dan Ke Atas, Penghulu, Ketua Kampung, Penggawa, Tuai Rumah, Ketua Kaum Atau
Mukim Yang Bertauliah.