POLITEKNIK SULTAN SALAHUDDIN ABDUL AZIZ SHAH

JABATAN HAL EHWAL PELAJAR

BORANG PENDAFTARAN KELAB/PERSATUAN
(BUKAN AR 201)
SESI : _________________
_____________________________________________________________________________________________
KEPADA

: KJHEP

NAMA KELAB/BADAN : ____________________________________________________________

TARIKH PENUBUHAN : ____________________________________________________________
JENIS PERMOHONAN :
NAMA PENASIHAT

KELAB

PERSATUAN

: ____________________________________________________________

NAMA KETUA KELAB : ____________________________________________________________

PENGAKUAN
Adalah saya, seperti bernama di atas dengan ini mengakui segala maklumat yang diberikan adalah benar dan
akan bertanggungjawab ke atas kelab/persatuan yang didaftarkan ini. Sekian, terima kasih.

Yang benar,

Disokong oleh,

Disahkan oleh,

__________________
( T.T PEMOHON )

_________________
( T.T PENASIHAT )

____________________
(T.T KETUA JABATAN)

NOTA :
Sila sertakan sekali carta organisasi kelab, logo kelab (jika ada), perlembagaan kelab, minit mesyuarat penubuhan atau
kertas kerja penubuhan kelab & dokumen-dokumen sokongan.

_____________________________________________________________________________________________
KEGUNAAN PEJABAT
TARIKH TERIMA : ___________________
DISOKONG / TIDAK DISOKONG*

DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN*

(
)
Penasihat,
Jawatankuasa Perwakilan Pelajar,
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

(
)
Ketua Jabatan ,
Jabatan Hal Ehwal Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah