Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

DAN DATA IDENTITAS SANTRIWAN-SANTRIWATI

PONPES AS-SALAFY NURUL ULUM


SEMBUNGAN, UNGARAN BARAT, KAB. SEMARANG
Nomor Pendaftaran

:______________________

Pendaftaran Santri Baru

Tanggal Pendaftaran

:______________________

Pendaftaran Ulang

Tahun Pelajaran

:______________________

A. DATA SANTRI
:
1. Nama Lengkap
:__________________________________________________
2. Tempat/Tgl. Lhr
:__________________________________________________
3. Jenis Kelamin
:__________________________________________________
4. Anak Ke
:_______________Jumlah Saudara Kandung:______________
5. Sekolah Formal Yang Sedang ditempuh
:
- MI/SD
:___________________________________________________
- MTs/SMP
:___________________________________________________
- SMA/SMK
:___________________________________________________

__
__
__

B. DATA ORANG TUA/WALI SANTRI :


1. Nama Ayah
:__________________________________________________
Umur
:________tahun.
Pekerjaan
:__________________________________________________
Pendidikan Terakhir :__________________________________________________
Alamat
:__________________________________________________

:__

________________________________________________
Tlp./HP
:__________________________________________________
2. Nama Ibu
Umur
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Alamat
Tlp./HP

:__________________________________________________
: ________tahun.
:__________________________________________________
:__________________________________________________
:__________________________________________________
:__________________________________________________
:__________________________________________________

Ungaran,
Pendaftar

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Santri

__________________________

__________________________

Nama Lengkap & Tanda Tangan

Nama Lengkap & Tanda Tangan

Anda mungkin juga menyukai