NAMA BARANG
SATUAN
JUMLAH BARANG
Yang Diminta
Yang Disetujui
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Yang Mengusulkan
Menyetujui
Ketua Jurusan
Analis Kesehatan Tangerang
Yang mengeluarkan
Bagian Gudang
..........................................
................. ...........
NIP.
NIP.
NIP.
...........................................................................................................................................................................................................
NAMA BARANG
SATUAN
JUMLAH BARANG
Yang Diminta
Yang Disetujui
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Yang Mengusulkan
..........................................
NIP.
Menyetujui
Ketua Jurusan
Analis Kesehatan Tangerang
.................
NIP.
Yang mengeluarkan
Bagian Gudang
...........
NIP.
AN / PENGELUARAN BARANG
Keterangan
Tangerang, ............................
Yang Menerima
...............
NIP.
.............................................................................................................................
AN / PENGELUARAN BARANG
Keterangan
Tangerang, ............................
Yang Menerima
...............
NIP.