STIKES MADANI YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN JL.

Wonosari KM 12 Sitimulyo Karanggayam Yogyakarta CHEK LIST ANAMNESA CALON AKSEPTOR AKDR
Nilailah setiap kinerja yang diamati dengan skala nilai sebagai berikut: 0 1 2 : Langkah tidak dikerjakan : Langkah dikerjakan belum benar atau tidak sesuai urutan (jika harus berurutan) : Langkah dikerjakan dengan benar atau sesuai dengan urutan (jika harus berurutan) BUTIRAN YANG DINILAI Sikap dan perilaku Menyambut pasien dengan sopan dan ramah Memperkenalkan diri pada pasien Mempersilahkan pasien duduk dan komunikatif Menunjukan rasa empati kepada pasien Menjaga privasi pasien Content atau isi Menanyakan identitas biodata pasien Menanyakan jumlah anak hidup Menanyakan tujuan mengikuti KB Menanyakan riwayat kontrasepsi Menanyakan riwayat mentruasi ( mentruasi terakhir, dismenorea, jumlah darah saat haid, lamanya haid dan siklus mentruasi) Menanyakan kepada pasien tentang perdarahan diluar siklus Menanyakan riwayat infeksi panggul dalam 3 bulan terkhir (sering keputihan, nyeri pada saat buang air krcil, nyeri perut bagian bawah) Menanyakan riwayat operasi perut bagian bawah Menanyakan riwayat anemia (sering pusing, mata berkunangkunang, lemas, letih, lesu) Menyampaikan ucapan terima kasih kepada pasien Teknik Teruji melaksanakan secara sistematis Teruji menggunakan bahasa yang mudah dimengerti Teruji memberikan perhatian terhadap respon pasien Teruji melaksanakan tindakan dengan percaya diri Mendokumentasikan hasil Jumlah nilai NILAI 1 2 KET

NO A 1 2 3 4 5 B 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 C. 16 17 18 19 20

Nilai = ( nilai X 2 ) n yang dinilai Yogyakarta, Pembimbing

(..)