LAMPIRAN E SIJIL AKUAN MASUK RUMAH (P.A.E.

29)
(Satu salinan hendaklah dihantar kepada Pegawai Perumahan)

TARIKH MASUK .

No. Rumah :.. Tempat :..

Dengan ini diakui bahawa saya telah menduduki rumah tersebut di atas mulai dari tarikh seperti yang disebut. Semua alat dan perabut sepeerti dalam Buku Daftar Barang-barang dan kawasan rumah ini didapati dalam keadaan baik kecuali yang tersebut di bawah. Dengan ini juga saya membenarkan sewa rumah dan perabut dipotong daripada gaji saya. Catatan tentang keadaan rumah/ perabut:

Tandatangan Pegawai: Nama Penuh: Jawatan:.. Tarikh:..

Catatan Penyelia :

Tandatangan Penyelia: Nama Penuh: Jawatan:.. Tarikh:..

Jika rumah dan perabut dalam keadaan yang memuaskan, sila tulis TIADA di ruangan ini.

LAMPIRAN E SIJIL AKUAN MASUK RUMAH (P.A.E.29)

(Satu salinan hendaklah dihantar kepada Pegawai Perumahan)

TARIKH MASUK .

No. Rumah :.. Tempat :..

Dengan ini diakui bahawa saya telah menduduki rumah tersebut di atas mulai dari tarikh seperti yang disebut. Semua alat dan perabut sepeerti dalam Buku Daftar Barang-barang dan kawasan rumah ini didapati dalam keadaan baik kecuali yang tersebut di bawah. Dengan ini juga saya membenarkan sewa rumah dan perabut dipotong daripada gaji saya. Catatan tentang keadaan rumah/ perabut:

Tandatangan Pegawai: Nama Penuh: Jawatan:.. Tarikh:..

Catatan Penyelia :

Tandatangan Penyelia: Nama Penuh: Jawatan:.. Tarikh:..

Jika rumah dan perabut dalam keadaan yang memuaskan, sila tulis TIADA di ruangan ini.

LAMPIRAN E SIJIL AKUAN MASUK RUMAH (P.A.E.29)

(Satu salinan hendaklah dihantar kepada Pegawai Perumahan)

TARIKH MASUK .

No. Rumah :.. Tempat :..

Dengan ini diakui bahawa saya telah menduduki rumah tersebut di atas mulai dari tarikh seperti yang disebut. Semua alat dan perabut sepeerti dalam Buku Daftar Barang-barang dan kawasan rumah ini didapati dalam keadaan baik kecuali yang tersebut di bawah. Dengan ini juga saya membenarkan sewa rumah dan perabut dipotong daripada gaji saya. Catatan tentang keadaan rumah/ perabut:

Tandatangan Pegawai: Nama Penuh: Jawatan:.. Tarikh:..

Catatan Penyelia :

Tandatangan Penyelia: Nama Penuh: Jawatan:.. Tarikh:..

Jika rumah dan perabut dalam keadaan yang memuaskan, sila tulis TIADA di ruangan ini.

LAMPIRAN E SIJIL AKUAN MASUK RUMAH (P.A.E.29)

(Satu salinan hendaklah dihantar kepada Pegawai Perumahan)

TARIKH MASUK .

No. Rumah :.. Tempat :..

Dengan ini diakui bahawa saya telah menduduki rumah tersebut di atas mulai dari tarikh seperti yang disebut. Semua alat dan perabut sepeerti dalam Buku Daftar Barang-barang dan kawasan rumah ini didapati dalam keadaan baik kecuali yang tersebut di bawah. Dengan ini juga saya membenarkan sewa rumah dan perabut dipotong daripada gaji saya. Catatan tentang keadaan rumah/ perabut:

Tandatangan Pegawai: Nama Penuh: Jawatan:.. Tarikh:..

Catatan Penyelia :

Tandatangan Penyelia: Nama Penuh: Jawatan:.. Tarikh:..

Jika rumah dan perabut dalam keadaan yang memuaskan, sila tulis TIADA di ruangan ini.

P.A.E.29(i)

BORANG MAKLUMAT PENDUDUK KUARTERS HOSPITAL SULTANAH AMINAH JOHOR BAHRU 1. No. JKR :________ No. Rumah : _______ Kawasan : 2. Nama Penghuni : _____________________

____________________________________________________ ____________

3. No. Kad Pengenalan : _______________________ 4. Tarikh lahir : ____________ 5. Jantina : Lelaki/ Perempuan 6. Keturunan :_________ 7. Agama: 8. Jawatan : ____________________________________9. Gaji : 10. Tempat Bertugas (Unit/ Bahagian / Wad) : 11. Taraf Perkahwinan : 12. Nama Suami / Isteri : _______________

______________________________

________________________________________________ _______________________________________________ ____________________ ______________ _________________________________ _____________________________

Hubungan

13. Pekerjaan : ________________________ 14.No. K/P : 15. Nama & Alamat Majikan Suami/ Isteri :

___________________________________________ No. Tel : 16. Maklumat Penghuni Yang Tinggal Bersama :

Bil Nama

No. Kad Pengenalan

17. Tarikh Lantikan Ke Perkhidmatan Awam : 18. Tarikh Mula Berkhidmat Di HSAJB :

_______________________________

____________________________________

19. Tarikh Mula Menduduki Kuarters : ______________________________________ 20. Jika Memiliki Kenderaan, Jenis * Kereta/ Motorsikal / Lain-lain (nyatakan): _________________________________ No. Pendaftaran : _________________
Pindaan Tarikh Kemaskini : 001/2010 : 4 Feb 2010

21. Telah Mempunyai Rumah Sendiri: * Ada / Tiada Nama Pemilik : * Sendiri / Suami / Isteri 22. Cara Diperolehi Melalui : ( ( ) Pinjaman Perumahan Kerajaan ) Lain-lain Institusi Kewangan/ Bank ( ( ) Rumah Murah ) Rumah Kurnia

(Tandakan X Di Petak Berkenaan) 23. Alamat Rumah : No. Rumah/ Lot : _____________________________________ __________________

Jalan / Taman : _____________________________________________________ Daerah :________________________________ Negeri :

24. Tarikh CFO Dikeluarkan : _____________________________________________ 25. Jarak Rumah Dari HSAJB : __________________ km PENGAKUAN Bahawasanya dengan ini saya memberi pengakuan dengan tidak dipengaruhi oleh mana-mana pihak, sesungguhnya segala maklumat yang diberikan ini adalah benar dan saya mengaku sekiranya didapati keterangan-keterangan adalah palsu atau tidak benar, pihak jabatan berhak mengambil tindakan membatalkan permohonan atau lain-lain tindakan terhadap saya. Tandatangan Nama (Huruf Besar) Tarikh : _____________________________ : _____________________________ : _____________________________

* Potong yang mana tidak berkenaan

P.A.E.29(ii)

BORANG AKUJANJI MENDIAMI KUARTERS HOSPITAL SULTANAH AMINAH JOHOR BAHRU Saya ____________________________________________________________ No. K/P______________________________________________ berjawatan sebagai ______________________________ di Unit / Jabatan ________________________ Hospital Sultanah Aminah Johor Bahru dengan ini memperakukan bahawa Hospital Sultanah Aminah Johor Bahru telah menawarkan sebuah rumah/ kuarters kepada saya yang beralamat di _______________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Dengan ini, saya mengaku janji bahawa sekiranya saya bersetuju menerima tawaran tersebut, saya akan mematuhi syarat-syarat yang berikut iaitu; 1. Rumah tersebut hanya boleh didiami oleh saya dan keluarga. 2. Dilarang daripada menyewakan mana-mana bahagian atau keseluruhan rumah tersebut. 3. Dilarang membuat apa-apa tambahan dan pindaan kepada mana-mana bahagian dalam atau luar rumah tersebut tanpa kebenaran daripada Pengarah Hosptal Sultanah Aminah Johor Bahru. 4. Dilarang daripada memelihara binatang-binatang ternakan termasuk kucing, ayam, itik di mana-mana bahagian rumah di bawahnya atau dalam kawasannya. 5. Bertanggungjawab untuk menjaga kebersihan dalam dan luar serta kawasan rumah tersebut. 6. Bertanggungjawab untuk melaporkan segala kerosakan yang berlaku kepada pihak pentadbiran hospital. 7. Bertanggungjawab di atas apa-apa kerosakan atau kehilangan peralatan rumah tersebut dan bertanggungjawab kepada keselamatan ahli keluarga sepanjang menduduki Rumah Kerajaan tersebut. 8. Tidak akan menuntut sebarang gantirugi atau pampasan dari pihak majikan ke atas kehilangan harta benda/ kemalangan/ kecacatan/ kehilangan nyawa.

Pindaan Tarikh Kemaskini

: 001/2010 : 4 Feb 2010

9. Memberitahu kepada Bahagian Pentadbiran dalam tempoh 14 hari sebelum bercadang hendak mengosongkan rumah tersebut dan akan menyelesaikan semua tungggakan bil-bil yang ada. 10. Bersetuju supaya jabatan membuat pemotongan gaji saya bagi menyelesaikan tunggakan bil elektrik/ air atau kerosakan/ kecuaian yang saya lakukan apabila mengosongkan rimah tersebut. 11. Kunci rumah akan diserahkan serta merta apabila sudah mengosongkan rumah dan mengisi Borang Lampiran F untuk tindakan Pihak Pentadbiran. 12. Tidak boleh menuntut baki ITP walaupun mendiami rumah yang kadarnya lebih rendah. 13. Mengosongkan rumah apabila saya/ suami/ isteri membeli rumah dengan pinjaman kerajaan/ bank di dalam kawasan Johor Bahru (Lingkungan 25km) 14. Mengosongkan rumah tersebut di hari akhir saya bekerja/ bersara/ berhenti. 15. Mengosongkan rumah tersebut dalam keadaan bersih dan kemas sepertimana yang telah diserahkan kepada saya. 16. Ahli Jawatankuasa Perumahan berhak menarik balik rumah yang telah diperuntukkan jika saya tidak mendiami rumah tersebut dalam tempoh yang ditetapkan iaitu tidak melebihi 30 hari dari tarikh surat tawaran dikeluarkan. 17. Peruntukkan ini boleh ditarik balik atau dibatalkan jika saya tidak mematuhi arahan-arahan yang terkandung di dalam Perintah-perintah Am Bab E atau melanggar mana-mana syarat yang telah dipersetujui atau atas sebab-sebab kepentingan jabatan/ perkhidmatan. 18. Pihak Pentadbiran berhak untuk mengarahkan saya mengosongkan rumah sekiranya didapati saya dan keluarga saya mengalami masalah disiplin seperti terlibat dengan najis DADAH dan tingkahlaku tidak bermoral. 19. Tidak dibenarkan menubuhkan atau melibatkan diri dalam aktiviti politik di dalam kawasan hospital/ kuarters. 20. Saya akan menjadi ahli Rukun Tetangga kuarters dan turut serta mengambil bahagian dalam aktiviti kemasyarakatan dan kebajikan. 21. Pihak hospital berhak memanggil saya untuk bertugas apabila diperlukan pada bila-bila masa.

22. Mematuhi apa-apa syarat-syarat/ peraturan yang berkaitan dari semasa ke semasa. 23. Akan membuat permohonan semula selepas 3 tahun sekiranya saya masih berminat mendiami kuarters. 24. Sekiranya terdapatbutiran palsu yang saya diberikan, pihak hospital berhak membatalkan tawaran serta merta. 25. Saya dengan ini bersetuju mematuhi syarat-syarat di dalam Borang Akujanji ini dan Tindakan Tatatertib oleh Ketua Jabatan dan tindakan mahkamah boleh diambil terhadap saya, jika saya melanggar apa-apa syarat dalam Borang Akujanji ini. Saya faham dan bersedia mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan. Ditandatangani Oleh Nama Penuh Penghuni Tarikh Disahkan Oleh : __________________________ : __________________________ : __________________________ : __________________________ PENGERUSI JAWATANKUASA KUARTERS HOSPITAL SULTANAH AMINAH JOHOR BAHRU