ANOREKSIA NERVOSA

Pendahuluan Anoreksia nervosa ditandai oleh gangguan citra yang berat dan usaha yang mati-matian untuk menjadi kurus, sering kali sampai ke titik kelaparan. Gangguan telah dikenali selama berpuluh-puluh tahun dan telah digambarkan berbagai macam orang dengan keseragaman yang menakjubkan. Gangguan ini lebih menonjol pada wanita dibandingkan laki-laki dan biasanya memiliki onsetnya selama masa remaja. Hipotesis suatu gangguan psikologis dasar pada wanita muda dengan gangguan adalah konflik di sekitar transisi dari seorang anak perempuan menjadi wanita dewasa. Masalah psikologis yang berhubungan dengan perasaan tidak berdaya dan kesulitan menegakkan otonomi juga telahdiperkirakan terlibat dalam perkembangan gangguan. Kriteria diagnostik untuk anoreksia nervosa dalam Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders edisi ketiga yang direvisi dan edisi keempat ( DSM-IV dan DSM-III-R ) secara praktis adalah sama. Dalam DSM-IV kriteria mengandung suatu penolakan yang menetap untuk mempertahankan berat badan pada berat minimal atau di atasnya (sebagai contoh, penurunan berat badan menyababkan berat badan yang kurang dari 85 % berat badan yang diharapkan ) atau kegagalan mencapai berat badan yang diharapakan selama periode prtumbuhan, yang

menyebabkan berat badan kurang dari 85 % dari berat badan yang diharapkan. Pasien memiliki karakteristik ketakukan yang meresap akan menjadi gemuk, kendatipun secara drastik adalah memiliki berat badan yang kurang. Orang dengan anoreksia nervosa menunjukkan gangguan citra tubuh; mereka merasa gemuk dan memiliki bentuk tubuh yang jelek (misshaped) dan sering kali menyangkal kekurusannya. Untuk memenuhi kriteria diagnostik anoreksia nervosa, wanita
1

pasca menarke harus mengalami sekurangnya tiga kali tidak ada siklus menstruasi secara berturut-turut. DSM-IV telah menambahkan dua jenis anoreksi nervosa yang tidak menjadi bagian dalam kriteria DSM-III-R. Pada tipe pembatas (restricting type), selama periode anoreksia nervosa, orang membatasi asupan makanannya tetapi tidak secara teratur terlibat dalam pesta makan atau mencahar dengan muntah atau menggunakan laksatif atau diuretik. Pada tipe pesta makan/ mencahar (binge eating/purging type), selama episode anoreksia nervosa, orang secara teratur terlibat dalam pesta makan atau mencahar dengan muntah yang disebabkan diri sendiri atau menggunakan laksatif atau diuretik. Gejala bulimia dapat terjadi ssebagai gangguan yang terpisah (bulimia nervosa) atau menjadi bagian anoreksia nervosa. Orang yang mengidap anoreksia nervosa maupun bulimia nervosa adalah sangat asyik dengan berat badan, makanan, dan bentuk tubuh. Hasil akhir dari anoreksia nervosa adalah bervariasi dan terentang dari pemulihan spontan sampai perjalanan yang hilang dan timbul sampai kematian. Definisi Anoreksia nervosa adalah satu gangguan makan yang ditandai ileh gangguan citra tubuh dan membatasi jumlah makanan dengan amat ketat. Kondisi ini diperkirakan mengenai 1% dari gadis remaja. Epidemiologi Gangguan makan dalam berbagai bentuk telah dilaporkan pada sampai 4% pelajar remaja dan dewasa muda. Anoreksia nervosa telah dilaporkan lebih sering terjadi selama beberapa decade belakangan ini dibandingkan di masa lalu, dengan meningkatnya laporan

gangguan pada anak perempuan prapubertas dan pada laki-laki. Usiayang tersering untuk onset gangguan adalah pada awal 20 tahun. Anoreksia nervosa diperkirakan terjadipada kira-kira 0,5 % sampai 1% gadis remaja. Gangguan ini terjadi 10 sampai 20 kali lebih sering pada wanita dibandingkan laki-laki. Prevalensi wanita muda yang memiliki beberapa gejala anoreksi nervosa tetapi yang tidak memiliki kriteria diagnostik diperkirakan adalah mendekati 5%. Walaupun gangguan awalnya dilaporkan sering terjadi pada kelompok kelas yang tinggi, survei epidemiologi terakhir tidak menunjukkan distribusi tersebut. Tampaknya gangguan ini paling sering pada negara yang maju, dan mungkin ditemukan dengan frekuensi tertinggi pada wanita muda yang profesinya memerlukan kekurusan, seperti model dan penari balet. Etiologi Faktor biologis, sosial, dan psikologis adalah terlibat dalam penyebab anoreksia nervosa. Beberapa bukti menyatakan tingginya angka kesesuaian pada kembar monozigotik dibandingkan kembar dizigotik. Saudara perempuan dari pasien anoreksia nervosa kemungkinan terkena, tetapi hubungan tersebut dapat lebih mencerminkan pengaruh sosial dibandingkanfaktor genetik. Gangguan mood berat adalah lebih sering ditemukan pada anggota keluarga dibandingkan popilasi umum. Secara neurokimiawi, turnover dan aktivitas norepinefrin yang memurun diperkirakan oleh penurunan 3-methoxy-4-hydroxypnehylglycol (MPHG) pada urin dan cairanserebrospinal beberapa anoreksia. Suatu hubungan terbalik ditemukan antara MPHG dan depresi pada pasien dengan anoreksia nervosa; peningkatan MPHG adalah berhubungan dengan penurunan depresi.

 Faktor Biologis Opiat endogen mungkin berperan terhadap penyangkalan rasa lapar pada pasien anoreksia nervosa. Penelitian pendahuluan menunjukkan menunjukkan penambahan berat badan yang dramatik pada beberapa pasien yang diberikan antagonis opiat. Kelaparan menyebabkan banyak perubahan biokimiawi, beberapa diantaranya juga ditemukan pada depresi, seperti hiperkortikosolemia dan nonsipresi oleh dexametason. Fungsi tiroid juga tertekan. Kelainan tersebut di koreksi oleh pemberian makanan kembali. Kelaparan juga menyebabkan amenore, yang mencerminkan penurunan kadar hormonal (luteinzing, follicle-stimulating dan gonadotropinreleasing hormones). Tetapi beberapa pasien anoreksia nervosa menjadi amenorik sebelum penurunan berat badan yang bermakna. Beberapa penelitian tomografi computer (CT) menemukan pembesaran rongga cairan serebrospinal (pembesaran sulkus dan ventrikel) pada pasien anoreksia nervosa selama kelaparan, suatu temuan yang dibalikkan oleh penambahan berat badan. Pada satu penelitian tomografi emisi positron(PET; positron emission tomography), metabolism nukleus kaudatus adalah lebih tinggi pada keadaan anoreksia dibandingkan setelah pemberian makanan. Faktor Sosial Pasien anoreksia nervosa menemukan dukungan untuk tindakan mereka dalam masyarakat dalam menekankan kekurusan dan latihan. Tidak berkumpul dengan keluarga adalah spesifik pada anoreksia nervosa.tetapi, beberapabukti menyatakan bahwa pasien anoreksia nervosa memiliki hubungan yang erat tetapi penuh rintangan dengan orang tuanya dan, dengan penyakitnya, cenderung menarik perhatiandan hubungan perkawinan

yang tegang di dalam ruah. Pasien dengan anoreksia nervosa kemungkinan memiliki riwayat keluarga depresi, ketergantungan alkohol, atausuatu gangguan makan. Faktor Paikologis dan Psikodinamika Anoreksia nervosa tampaknya merupakan suatu reaksi terhadap kebutuhan pada remaja untuk menjadi lebih mandiri dan meningkatan fungsi sosial dan seksual. Pasien dengan gangguan menggantikan preokupasinya dengan makan dan penambahan berat badan untuk tujuan remaja lain yang normal. Preokupasi tersebut adalah merip dengan obsesi. Pasien dengan anoreksia nervosa biasanya tidak memiliki rasa otonomi dan kemandirian. Banyak pasien dengan gangguan merasakan tubuhnya sebagai dibawah pengendalian orang tua. Kelaparan yang diciptakan sendiri (self-starvation) mungkin merupakan usaha untuk meraih pengakuan sebagai orang yang unik dan khusus. Hanya melalui tindakan disiplin diri yang tidak lazim pasien anoreksian dapat mengembangkan rasa otonomi dan kemandirian. Klinisi psikianalitik yang mengobati basien dengan anoreksia nervosa biasanya setuju bahwa pasien muda tersebut adalah tidak mampu untuk berpisah secara psikologis dari ibunya. Tubuh mungkin dirasakan seakan-akan ia dihambat oleh introjeksi ibu yang suka mencampuri dan tidak empatik. Kelaparan mungkin memiliki arti bawah sadar untuk menghentikan pertumbuhan objek internal yang suka mencampuri tersebut dan dengan demikian menghancurkannya, sering kali, suatu proses identifikasi proyektif terlibat di dalam interaksi antar pasien dan keluarga pasien. Banyak pasien anoreksik bahwa hasrat oral adalah tamak dan tidak dapat diterima; dengan demikian, hasrat tersebut secara proyektif dipungkiri. Pasien berespons terhadap penolakan untuk makan

dengan menjadi bingung tentang apakah pasien sebenarnya makan. Pasien selanjutnya dapat memandang orang tua sebagai seseorang yang memiliki dorongan yang tidak dapat diterimadan dapat secara proyektif mengingkarinya. Lainnya adalah rakus dan diatur oleh dorongan tetapi bukan oleh pasien. Diagnosa dan Gambaran Klinis Onset anoreksia nervosa biasanya terjadi antarausia 10 dan 30 tahun. Pasien diluar rentang usia tersebut tidak tipikal, dan dengan demikian diagnosis mereka harus dipertanyakan. Setelah usia 13 tahun, frekuensi onset meningkat dengan cepat, dengan frekuensi maksimum pada usia 17 atau 18 tahun. Kira-kira 85% dari semua pasien anoreksia nervosa memiliki onset penyakit antara usia 13 dan 20 tahun. Beberapa pasien anoreksia nervosa, sebelum usia 10 tahun, adalah pemakan yang pilih-pilih atau memiliki masalah pencernaan yang sering. Kriteria diagnostik DMS-IV untuk anoreksia nervosa diberikan dalam Tabel 1. Tabel 1. Kriteria Diagnostik untuk Anoreksia Nervosa A. Menolak mempertahankan berat badan pada atau diatas berat badan normal minimal menurut usia dan tinggi badan (misalnya, menurunkan berat badan untuk mempertahankan berat badan kurang dari 85% yang diharapkan; atau kegagalan untuk menaikkan berat badan yang diharapkan selama periode pertumbuhan, menyebabkan berat badan kurang dari 85% dari yang diharapkan). B. Ketakutan yang kuat mengalami kenaikan berat badan atau menjadi gemuk, walaupun sesungguhnya memiliki berat badan kurang. C. Gangguan dalam cara memandang berat atau bentuk badannya sendiri; berat badan atau

bentuk badan yang tidak pantas atas dasar pemeriksaan sendiri, atau menyangkal keseriusan berat badannya yang rendah. D. Pada wanita pascamenarki, amenore, yaitu, tidak ada sekurangnya tiga siklus menstruasi berturut-turut. (Seorang wanita dianggap amenorea jika periodenya timbul hanya setelah pemberian hormone, misalnya estrogen).

Sebutkan tipe : Tipe membatasi : selama episode anoreksia nervosa sekarang, pasien tidak secara teratur terlibat dalam perilaku pesta makan dan mencahar (yaitu, muntah yang diinduksi diri sendiri atau pemakaian keliru laksatif, diuretic, atau enema). Tipe pesta makan/mencahar : selama periode anoreksia nervosa sekaran, pasien secara teratur terlibat dalam perilaku pesta makan atau mencahar (yaitu, muntah yang diinduksi diri sendiri atau pemakaian keliru laksatif, diuretic atau enema).
Tabel dari DSM-IV. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed 4. Hak cipta American Psychiatric Association, Washington, 1994. Digunakan dengan izin.

Sebagian besar perilaku menyimpang yang diarahkan untuk menghilangkan berat badan terjadi secara rahasia. Pasien anoreksia nervosa biasanya menolak makan dengan keluarganya atau di dalam tempat publik. Mereka menurunkan beratbadannya dengan penurunan drastic asupan makanan totalnya, dengan suatu penurunan yang tidak sesuai pada makanan yang mengandung tinggi karbohidrat dan makanan berlemak. Sayangnya, istilah anoreksia, yang berarti hilangnya nafsu makan, adalah suatu nama yang keliru, karena hilangnya nafsu makan biasanya jarang sampai lanjut pada gangguan. Buktibukti pasien secara terus-menerus berpikir tentang makanan dalam adalah pada kegemarannya

mengumpulkan resep resep makanan dan menyiapkan makanan dalm jumlah besar untuk orang lain. Beberapa pasien tidak dapat secara terus-menerus mengendalikan pembatasan makanannya, sehingga mereka melakukan pesta makan. Pesta makan tersebut biasaanyaa terjadi secara rahasia dan sering kali pad malam hari. Muntah yang diinduksi oleh diri sendiri sering kali mengikuti pasta makan. Pasien menyalahgunakan laksatif bahkan diuretic untuk menurunkan beraat badan. Latihan ritualistik, bersepeda, berjalan, jogging, dan lari secara berlebihan adalah aktivitas yang serin kali di temukan. Pasien dengan gangguan menunjukkan perilaku yang aneh tentang makanan. Mereka menyembunyikan makanan di seluruh dunia tempat di dalam rumah dan sering membawa sejumlah kembang gula disalam kantungnya dan dompetnya. Saat makan mereka berusaha membuang makanan disalam serbetnya atau menyembunyikan didalam kantungnya. Mereka memotong makanannya menjadi potongan kecil-kecil dan menghabiskan waktu menyusun kembali kepingan makanan diatas piringnya. Jika pasien dimarahi tentang perilaku anehnya, mereka sering kali menyangkan bahwa perilaku mereka adalah tidak lazim atau secara datar menolak pembicaraannya. Suatu ketakukan yang kuat akan penambahan berat badan dan menjadi gemuka adalah ditemukan pada semua pasien dengan gangguan atau tidak diragukan lagi berperan dalam hilangnya minat mereka dalam terapi dan bahkan menolak terapi. Perilaku obsesif-kompulsif, depresi dan kecemasan adalah gejala psikiatrik lain pada anoreksia nervosa yang seringkali dituliskan didalam literature. Pasien cenderung kaku dan perfesionistik. Keluhan somatic khususnya, gangguan epigastik, adalah sering ditemukan.

Mencuri komfulsif, misalnya kembang gula dan laksatif dan kadang-kadang pakaian dan bendabenda lain, adalah sering ditemukan. Penyesuaian seksual yang buruk dan sering kali ditemukan pada pasien dengan gangguan ini. Banyak pasien anoreksia nervosa remaja mengalami keterlambatan perkembangan seksual psikososial, dan orang dewasa sering kali memiliki penurunan minat yang nyata dalam bidang seks yang menyertai onset gangguan. Sekelompok kecil pasien anoreksia nervosa yang tidak umum memiliki suatu riwayat pramorbit promuskuitas, atau penyalahgunaan zat atau keduannya, dan selama gangguan itu mereka tidak menunjukkan penurunan minat danm bidang seks. Pasien biasanya datang mencari bantuan medis jika penurunan berat badannya menjadi nyat. Saat kehilangan berat badan menjadi berat, tanda fisik seperti hipoterimi ( serendah 35 ),

edema pada bagian tubuh terendah (dependent edema), bradikardia, hipotensi, dan tampak lanugo ( timbulnya rambut mirip neonatus), dan pasien menunjukkan perubahan metabolik. Beberapa pasien anoreksia nervosa wanita datang mencari bantuan medis karena amenorea, yang sering kali ditemukan sebelum penurunan berat badan dapat terlihat. Beberapa pasien anoreksia nervosa menginduksi muntah atau menyalahgunakan pencahar atau diuretika, yang menyebabkan keprihatianan tentang alkalosis hipokalemi. Gangguan diuresis air mungkin ditemukan. Perubahan elektokardiografi (EKG) seperti pendataran atau pembalikan gelombang T, depresi segmen ST, dan perpanjangan interval QT telah ditemukan pada stadium kurus dari anoreksia nervosa. Perubahan EKG dapat terjadi sebagai akaibat dari kehilangan kalium, yang mungkin menyebabkan kematian. Dilatasi lambung adalah suatu komplikasi yang jarang dari

anoreksia nervosa. Pada beberapa pasien, aortografi telah menunjukan sindrom arteri mesenterika superior. Komplikasi medis lainnya dari gangguan makan dituliskan dalam Tabel 2. Tabel 2. Komplikasi Medis dari Gangguan Makan Berhubungan dengan penurunan berat badan : Kakheksia : Hilangnya lemak, massa otot penurunan metabolism tiroid (sindrom T3 rendah), intoleransi dingin, dan sulit mempertahankan temperature inti tubuh. Jantung : Hilangnya otot jantung, jantung kecil, aritmia jantung, termasuk kontraksi prematur atrium dan ventrikel, perpanjangan transmisi berkas His (perpanjangan interval QT), bradikaria, takikardia ventricular, kematian mendadak. Pencernaan-gastrointestinal : Perlambatan pengosonga lambung, kembung, konstipasi, nyeri abdomen. Reproduktif : Amenorea, kadar Luteinzing hormone (LH) dan follicle-stimulating hormone (FSH) yang rendah. Dermatologis : Lanugo (rambut halus seperti bayi di seluruh tubuh), edema. Hematologis : Leukopenia Neuropsiaktri : Sensasi kecap yang abnormal (?defisiensi seng), depresi apatetik, gangguan kognitif ringan. Rangka : Osteoporosis Berhubungan dengan mencahar (muntah dan penyalahgunaan laksatif) Metabolisme : Kelainan elektrolit, terutama alkalosis hipokalemik; hipomagnasemia. Pencernaan-gastrointestinal : Peradangan dan pembesaran kelenjar liur dan pancreas dengan

10

peningkatan amilase serum, erosi esofgus dan lambung, usus disfungsional dengan dilatasi haustra. Gigi : Erosi enamel gigi, terutama gigi bagian depan, dengan kerusakan gigi yang bersangkutan. Neuropsikoatrik : Kejang (berhubungan dengan pergeseran cairan yang besar dan gangguan elektrolit), neuropati ringan, kelelahan dan kelemahan, gangguan kognitif ringan.
Tabel dari J. Yager: Eating Disorder. Dalam Clinical Psychiatry for Medical Student, A. Stoudemire, editor, hal.324. Lippincott, Philadelphia, 1990. Digunkan dengan izin.

DSM-IV mengenali dua tipe anoreksia nervosa; tipe pembatas (restricting type) dan tipe pesta makan/mencahar (binge eating/purging type). Tipe pasta makan/mencahar adalah sering ditemukan pada pasien anoreksia nervosa; tipe ini berkembang sampai 50 diantara mereka. Masing-masing tipe tampaknya memiliki cirri histrionic dan klinis yang terpisah. Orang anoreksia pesta makan/mencahar memiliki banyak cirri yang sama dengan orang yang menderita bulimia nervosa tetapi tidak anoreksia nervosa. Orang yang pesta makan.mencahar cenderung memiliki keluarga yang beberapa anggota keluarganya gemu, dan mereka sendiri memiliki riwayat berat badan yang lebih berat daripada orang pembatas sebelum gangguan. Orang yang pesta makan/mencahar kemungkinan disertai dengan penyalahgunaan zat, gangguan

pengendalian impuls, dan gangguan kepribadian. Orang anoreksia nervosa pembatas membatasi pemilihan makanannya, menggunakan kalori sesedikit mungkin, dan sering memiliki sifat obsesif-komfulsif dalam hala makanan dan dalam hal lain. Kedua jenis orang memiliki preokupasidengan berat badan dan citra tubuh, dan keduanya dapat berlatih selama berjam-jam setipa harinya dan mungkin menunnjukkan perilaku makan yang aneh. Kedua jenis ornag memiliki gejala gangguan depresif dan penurunan minat seksual. Beberapa orang anoreksia nervosa mencahar tetapi tidak melakukan pesta makan. Anoreksia nervosa memiliki angka gangguan depresif berat komorbid yang tinggi. Gangguan depresif berat atau gangguan distrimik telah dilaporkan pada angka sampai 50 % pasien anoreksia nervosa. Angka bunuh diri adalah lebih tinggi pada orang anoreksia nervosa tipe pesta makan/mencahar disbanding tipe pembatas.

11

Pasien dengan anoreksia nervosa sering kali senang berahasia, menyangkal gejala dan menolak pengobatan. Pada hamper semua kasus, sanak saudara atau kenalan yang akrab harus memperkuat riwayat penyakit pasien. Pemeriksaan status mental biasanya menunjukkan seorang pasien yang sadar dan mengetahui msalah nutrisi dan yang memiliki preokupasi dengan makanan dan berat badan. Pasien harus menjali pemeriksaan fisik umum dan pemeriksaan neurologis yang

menyeluruh. Jika pasien muntah, alkalosis hipokalemik mungkin ditemukan. Karena sebagian besar pasien mengalami dehidrasi, klinisi harus mengukur elektrolit serum pada awalnya dan selanjutnya secara berkala selama perawatan di rumah sakit. Pemeriksaan Patologi dan Laboratorium Tidak ada tes laboratorium tunggal yang mutlak membantu diagnosa anoreksia nervosa. Bermacam-macam masalah endokrin dan medis dapat berkembang sekunder dengan kelaparan yang terjadi pada gangguan; dengan demikian , urutan ujia saring laboratorium adalah diperlukan pada orang yang memenuhi kriteria diagnostik utnuk anoreksia nervosa. Tes tersebut dapat berupa elektrolit serum dengan tes fungsi ginjal; tes glukosa; amylase dan hematologis; elektrokardiogram; kadar kolesterol; tes supresi deksametason; dan kadar karoten. Klinisi mungkin menemukan penurunan kadar hormone tiroid, penurunan glukosa serum, non supresi kortisol dengan deksametason, hipokalemia, peningkatan kadar urea darah, dan hiperkolesterolemia. Komplikasi kardivaskuler adalah sering ditemukan dan berupa hipertensi dan bradikardia. Diagnosa Banding Diagnosa banding anoreksia nervosa adalah dipersulit oleh penyangkalan pasien akan gejalanya, kerahasiaan ritual makan pasien yang aneh, dan penolakan pasien untuk mencari pengobatan. Jadi, mungkin sulit untuk mengidentifikasi mekanisme kehilangan berat badan dan pikiran tentang distorsi citra tubuh yang menyertai pasien. Klinisi harus meyakinkan bahwa pasien tidak memiliki penyakit medis yang dapat menyebabkan penurunan berat badan (sebagai contoh, tumor otak atau kanker). Penurunan berat
12

badan, perilaku yang aneh, dan muntah dapat terjadi pada beberapa gangguan mental. Gangguan depresif dan anoreksia nervosa memiliki beberapa ciri yang sama, seperti perasaan depresi, ucapan merengek, gangguan tidur, perenungan obsesif dan kadang-kadang pikiran bunuh diri. Tetapi, kedua gangguan tersebut memiliki beberapa cirri yang membedakan. Pada umumnya, pasien dengan gangguan depresif mengalami suatu penurunan nafsu makan, sedangkan seorang pasien anoreksia nervosa mengaku memiliki nafsu makan yang normal dan merasa lapar. Hanya pada stadium parah pasien anoreksia nervosa benar-benar mengalami penurunaan nafsu makan. Berbeda dengan agitasi depresif, hiperaktivitas yang ditemukan pada anoreksia nervosa adalah direncanakan ritualistic. Preokupasi dengan makanan yang mengandung kalori, resep makanan dan persiapan pesta pencicip makanan adalah tipikal pada pasien anoreksia nervosa dan tidak ditemukan pada pasien gangguan depresif. Dan pada pasien gangguan depresif, pasien tidak memiliki ketakutan yang kuat akan kegemukan atau gangguan citra tubuh, seperti yang dimiliki oleh pasien anoreksia nervosa. Fluktuasi berat badan, muntah dan penanganan makanan yang aneh dapat terjadi gangguan somatisasi. Kadang-kadang seorang pasien memenuhi kriteria diagnostic untuk gangguan somatisasi dan anoreksia nervosa; pada kasus tersebut kedua diagnosa harus dibuat. Pada umumnya, penurunan berat badan pada gangguan somatisasi tidak separah yang terjadi pada anoreksia nervosa, dan pada pasien dengan gangguan somatisasi tidak menunjukkan ketakutan morbid akan menjadi kegemukan, seperti yang sering ditemukan pada pasien anoreksia nervosa. Amonerea selama tiga bulan atau lebih dalah jarang ditemukan pada gangguan somatisasi. Waham tentang makanan pada skizofrenia adalah jarang mempermasalah kandungan kalori dari makanan. Seorang pasien denga skizofrenia jarang memiliki preoklusi dengan
13

ketakutan menjadi gemuk dan tidak memiliki hiperaktivitas yang terlihat pada pasien dengan anoreksia nervosa. Pasien sjizofrenik memiliki kebiasaan makan yang aneh dan tidak seluruh sindrom anoreksia nervosa. Anoreksia nervosa harus dibedakan dari bulimia nervosa, suatu gangguan di mana pesta makan episodic diikuti mood depresif, pikiran menyalahkan diri sendiri, dan sering muntah yang diinduksi diri sendiri terjadi saat pasien mempertahankan berat badannya dalam rentang normal. Selain itu, pada bulimia nervosa pasien jarang mengalami penurunan berat baddan 15%. Dalam keadaan tersebuta jarang terjadi bersama-sama. Perjalanan Penyakit dan Prognosa Perjalanan penyakit anoreksia adalah sangat bervariasi pemuliha spontan tanpa pengobatan, pemulihan setelah berbagai pengobatan, suatu perjalanan berflukktuasi penambahan berat badan yang diikuti oleh relaps, perjalanan penyakit yang memburuk secara bertahap yang menyebabkan kematian secara bertahap yang menyebabkan kematian karena komplikasi kelaparan. Pada umumnya, prognosis adalah tidak baik. Pada mereka yang telah mencapai kembali berat badan yang cukup, preokupasi dengan makanan dan berat badan seringkali terus terjadi, hubungan sosial sering kali buruk, dan banyak pasien mengalami depresi. Respon jangka pendek pasien terhadap hamper pada semua program pengobatan rumah sakit adalah baik. Penelitian telah menunjukkan suatu rentang angka mortalitas mulai dari 5% sampai 18%. Indicator suatu hasil yang baik adalah pengakuan rasa lapar, sedikit menyangkal, kurang imaturitas, dan peningkatan harga diri. Factor-faktor tertentu seperti neurotikisme masa anakanak, konflik parental, bulimia nervosa, muntah, penyalahgunaan laksatif, dan berbagai manifestasi perilaku ( seperti gejala obsesif kompulsif, histerikal, depresif, psikosomatik,
14

neurotic, dan penyangkalan) telah dihubungkan dengan hasil akhir yang buruk pada bebebrapa penelitian tetapi tidak bermakna dalam mempengaruhi hasil akhir penelitian lain. 30% sampai 50% pasien anoreksia nervosa memiliki gejala bulimia nervosa, dan biasanya gejala bulimia nervosa, dan biasanyan gejala bulimic terjadi dalam 11/2 tahun setelah awal anoreksia nervosa. Kadang-kadang gejala bulimic mendahului onset anoreksia nervosa. Terapi Mengingatkan implikasi psikologis dan medis anoreksia nervosa yang dipersulit, suatu rencana pengobatan yang mnyeluruh, termasuk perawatan di rumah sakit jika diperlukan dan terapi individual dan keluarga, adalah dianjurkan. Pendekatan perilaku, interpersonal, dan kognitif pada beberapa kasus medikasi harus dipertimbangkan. Perawatan di Rumah Sakit Pertimbangan pertama dalam pengobatan anoreksia nervosa memulihkan keadaan nutrisi pasien, karena dehidrasi, kelaparan dan gangguan elektrolit dapat menyebabkan gangguan kesehatan yang serius dan, pada beberapa kasus, menyebabkan kematian. Keputusan untukmerawat pasien di rumah sakit didasarkan pada kondisi medis pasien dan derajat struktur yang diperlukan untuk menjamin kerjasama pasien. Pada umumnya, pasien anoreksia nervosa yang berada 20% dibawah berat badan yang diharapkan untuk tinggi badannya adalah dianjurkan untuk program rawat inap, dan pasien yang 30% dibawah berat badan yang diharapkan memerlukan perawatan rumah sakit psikiatrik yang terentang dari 2 sampai 6 bulan. Program psikiatrik rawat inap untuk pasien anoreksia nervosa biasanya menggunakan kombinasi pendekatan penatalaksanaan perilaku, psikoterapi keluarga,
15

pendidikan dan terapi keluarg, dan pada beberapa kasus, medikasi psikotropika. Terapi yang berhasil dibantu oleh kemampuan anggota staf untuk mempertahankan pendekatan yang kuat namun suportif pada pasien, sering melalui kombinasi pendorong positif (pujian) dan pendorong negative (pembatas latihan dan perilaku mencahar). Tetapi beberapa fleksibelitas dalam program diperlukan untuk mengindividualisasikan terapi utnuk memenuhi kebutuhan dan kemampuann kognitif pasien. Akhirnya, pasien harus mau berperan serta dalam pengobatan untuk mencapai keberhasilan jangka panjang. Sebagian besar pasien adalah tidak tertarik dengan terapi psikiatrik dan bahkan menolaknya; mereka dibawa ke praktek dokter dengan paksaan oleh sanak saudara atau teman-teman yang prihatin. Pasien jarang menerima anjuran untuk dirawat dirumah sakit tanpa berdebat dan mengkritik program yang ditawarkan. Dengan menekankan manfaat, seperti menghilangkan insomniadan tanda serta gejala depresif pasien, mungkin membantu membujuk pasien untuk mau merawat dirinya di rumah sakit. Dukungan sanak saudaradan kepercayaan pada dokter dan tim terapi adalah penting jika harus dilakukan rekomendasi yang kuat. Keluarga pasien harus diberitahukan bahwa pasien akan menolak perawatan dan, selama beberapa minggu peratama pengobatan , akan membuat beberapa permohonan yang dramatik meminta keluarga untuk melepaskan dari program rumah sakit. Hanya jika resiko kematian akibat komplikasi malnutrisi yang mungkin terjadi, perawatan atau komitmen dengan paksaan harus didapatkan. Pada keadaan yang jarang, pasien membuktikan bahwa pernyataan dokter tentang kemungkinan kegagalan pengobatan rawat jalan adalah salah. Pasien tersebut dapat mencapai jumlah berat badan yang ditentukan pada saatnya pada masing-massing kunjungan rawat jalan, tetapi

16

perilaku tersebut adalah jarang, dan biasanya diperlukan untuk periode perawatan rawat inap. Penatalaksaan untuk pasien anoreksia nervosa selama pengobatan di rumah sakit harus diperhitungkan hal-hal berikut : Masing-masing pasien harus ditimbang setiap hari badannya. Asupan cairan dan output harus dicatat, jika terjadi muntah, anggota staf rumah sakit harus melakukan pengukuran elektrolit secara teratu dan mengamati perkembangan hipokalemia. Karena makanan sering kali dimuntahkan setelah makan, staf mungkin mampu membuat kamar mandi untuk dicapai sekurangnya 2 jam setelah makan atau menemani passion dikamar mandi untuk mencegah muntah. Konstipasi pada pasien anoreksia nervosa dihilangkan jika mereka mulai makan secara normal. Kadangkadang, pelunak makanan diberika tetapi jangan laksatif. Jika terjadi diare, hal ini biasanya berarti pasien secara sembunyi-sembunyi menggunakan laksatif. Karena komplikasi dilatasi lambung dan kemungkinan overload sirkulasi jika pasien segera mulai makan sejumlah besar kalori, staf rumah sakit harus mulai memberika pasien kira0kira 500 kalori diatas jumlah yang ddiperlukan untuk mempertahankan berat badannya saat ini (biasanya 1.500 sampai 2.000 kalori setiap hari). Adalah bijaksana untuk memberikan kalori dalam enam kali makanan yang sama selama sehari, sehingga pasien tidak makan sejumlah besar makanan sekali makan. Mulai memberikan pasien suplemen makanan cair, seperti sustagen, dpat dianjurkan, karena passion mungkin merasa kurang takut mengalami penambahan berat badan secara perlahan-lahan dengan formula dibandingkan dengan makan makanan.

17

Setelah pasien dipulangkan dari rumah sakit, klinisi biasanya merasa bahwa perlu untuk melanjutkan suatu jenis pengawasan rawat jalan bila mana ditemukan masalah pada diri pasien dan keluarganya. Tabel 3. Indikasi Hospitalisasi Pasien dengan Gangguan Makan Darurat Kehilangan berat badan 30% dalam 3 bulan Gangguan metabolic berat (nadi <40denyut/menit, suhu 36 , tekanan darah sistolik < 70mmHg, kalium serum <2,5 nmol/L meskipun kalium oral) Depresi berat atau resiko bunuh diri Psikosis Diabetes mellitus yang tidak terkontrol Kegagalan pengobatan elektif pada pasien rawat jalan

Elektif Krisis keluarga Diagnosis banding kompleks Perlu untuk membuktikan penyangkalan dari pasien atau keluarga

Tabel dari J R Hillard : Other Emergency. Dalam Manual of Clinical Emergensy Psychiatry. J R Hillard, editor, hlm 275. America psychiatry Press, Washington, 1990. Diadabtasi dari D B Herzog : Advances in Psychiatry : Focus on Eating Disorder. Park Row, New York, 1987. Digunakan dengan izin

Psikoterapi Sebagian pasien dengan anoreksia nervosa memerlukan intervensi yang terusmenerus diperlukan setelah pulang dari rumah sakit. Pada kasus yang kurang parah,
18

perawatan dirumah sakit mungkin tidak diperlukan. Karena sebagian besar pasien memiliki onset gangguan pada masa remaja, terapi keluarga adalah bagian dari rencana pengobatan yang menyeluruh. Walaupunterapi berorientasi psikodinamika klasik tidak berhasil dalam stadium awal pengobatan, khususnya jika pasien anoreksia nervosa dalam keadaan kelaparan, psikoterapi berorientasi tilikan adalh membantu pada beberapa pasien anoreksia nervosa jika mereka telah distabilkan. Psikoterapi dinamik. Psikoterapi suportif ekspresif dinamik kadang-kadang digunakan untuk pengobatan pasien anoreksia nervosa. Tetapi, penolakan pasien, meneyebabkan proses ini sulit dilakukan dan seksama. Karena pasien memandang gejalanya sebagai inti dari kekhususan mereka, ahli terapi harus menghindari penanaman yang berlebihan dalam usaha mengganti perilaku makan pasien. Fase pembukaan dari proses psikoterapi harus ditujukan utnuk membangun ikatan teraupetik. Pasien mungkin merasakan interpretasi awal seakan-akan orang lain berkata pada mereka bahwa mereka sesungguhnya merasa bahwa sesungguhnya merasa pengalaman mereka sendiri ditekan dan dikesampingkan. Tetapi, ahli terapi yang empatik terhadap sudut pandang pasien dan menunjukkan minat yang aktif tentang apa yang dipikirkan dan dirasakanoleh pasien adalah meyakinkan pasien bahwa otoniminya dihormati. Diatas semuanya itu, ahli psikoterapi harus fleksibel, gigih dan tahan dalam menghadapi kecenderungan pasien untuk menolak setiap usaha untuk menolongnya. Banyak klinisi menyukai pendekatan kognitif perilaku untuk memonitor prnambahan dan pemeliharaan berat badan dan menjawab perilaku makan. Strategi kognitif dan interpersonal juga telah dianjurkan untuk mengali masalah lain yang berhubungan dengan gangguan. Terapi keluarga telah digunakan untuk memeriksa

19

interaksi di antara anggota keluarga dan kemungkinan tujuan sekunder dari gangguan tersebut bagi pasien. Terapi Biologis Penelitian farmakologis belum mengidentifikasi adanya medikasi yang menyebabkan perbaikan defenitif pada gejala inti anoreksia nervosa. Beberapa laopran mendukung pemakaian cyproheptadine (Periactin), suatu obat dengan sifat anti histaminic dan antiserotonergik, pada anoreksia nervosa tipe pembatas. Amitriptyline (Elavin) telah dilaporkan memberikan suatu manfaat pada pasien dengan anoreksia nervosa. Medikasi lain yang telah dicoba pada pasien anoreksia nervosa termasuk clomipramine (Anafranil), Pimozide (Orap), dan Chlorpromazine (Thorazine) belum menunjukkan respon positif. Percobaan tidak terkontrol dengan fluoxetine (Prozac) telah menghasilkan kenaikan berat badan pada beberapa laporan. Pada pasien anooreksia nervosa dengan gehala depresif yang menyertai, antidepresan lain telah dicoba dengan manfaat yang kecil. Terdapat masalah tentang pemakaian obat trisiklik pada pasien anoreksia nervosa yang terdepresi dan dengan berat badab rendah, karena mereka mungkin rentan terhadap hipotensi, aritmia jantung dan dehidrasi. Jika suatu status gizi yang ade kuat telah dicapai, resiko efek samping yang serius dari trisiklik dapat menurun. Tetapi, pada beberapa kasus depresi membaik dengan kenaikan berat badan dan normalnya status gizi. Beberapa bukti menyatakan bahwa terapi elektrokonvulsif (ECT) adalah bermanfaat pada kasus anoreksia nervosa tertentu dengan gangguan depresid berat.

20