STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa NIM

: Angeline Dewi : 030.05.029

Tanda Tangan :

Dokter Pembimbing : Dr. Suzanna Ndraha, SpPD KGEH

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn.Y : Menikah : Supir taksi Jenis kelamin : Laki- laki Agama Pendidikan : Islam : SLTP Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 4 July 1945 Suku bangsa : Sunda

: Jl. Rawa Mangun V, no.23 RT01/03.Jakarta.

A. ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesis , Tanggal: 28 Maret 2010, Jam: 13.00 30 Maret 2010, Jam: 10.00 Keluhan Utama: Sesak napas yang memberat sejak 1 minggu SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: 1 bulan SMRS OS mengaku kedua kaki bengkak. Bengkak dimulai dari telapak kaki dan menjalar naik ke paha lalu pada kemaluan kemudian di perut disertai dengan bengkak dikedua lengan sampai telapak tangan. Bengkak bertambah setelah minum banyak air.OS juga mengatakan sering sakit kepala tiba-tiba, kakinya juga sering kali kesemutan tiba-tiba dan tangannya dirasakan sedikit gatal yang hilang timbul dan sekarang telapak kakinya sudah terasa baal. Demam, batuk, sakit tenggorokan, sesak napas,nyeri dada, mual dan muntah,

keluhan lemas dan mudah lelah sebelumnya disangkal. Nafsu makan pada OS meningkat dari sebelumnya akhir-akhir ini dari 3 kali sehari menjadi 4 hingga 5 kali perhari dan sering merasa lapar dan haus walauoun setelah makan 1 jam sebelumnya .BAB dengan frekuensi 2-3 kali, warna kuning coklat, konsistensi lunak, tidak ada keluhan nyeri, darah, dan lendir saat BAB. BAK dengan dengan frekuensi lebih dari 5 kali, lampias, warna kuning jernih, tidak terdapat pasir, darah dan nyeri saat BAK disangkal. 2 minggu SMRS, kaki makin membengkak, perut juga mulai bengkak sehingga OS merasa perutnya begah. Seiring dengan semakin membengkaknya badan ia juga merasakan sesak nafas, hal ini paling dirasakan ketika perutnya mulai membengkak. Sesak timbul sekalisekali terutama pada malam hari tanpa disertai mengi. OS mengaku mengalami kesulitan saat akan tidur malam sering beberapa kali terbangun karena sesak yang tiba-tiba timbul. Jika tidur harus diganjal 3 bantal sebab OS sesak jika tidur terlentang. Jika sesak, OS duduk untuk meredakan sesaknya. Ulu hati sering terasa sakit, perih.Sakit kepala, mual sering dirasakan karena eneg tapi muntah disangkal. OS mulai merasakan badan terasa lemas dan mudah lelah,namun nafsu makan menurun dari 3 kali/hari sebelum sakit sekarang hanya makan 2 kali/hari dan BB yang menurun dari 65 kg menjadi 60 kg dalam jangka waktu 2 minggu.Nyeri pinggang juga sering dirasakan OS terutama pinggang sebelah kiri, nyeri hilang timbul dan tidak menjalar termasuk ke pantat dan tungkai, terasa pegal-pegal dan tidak memberat jika OS lama berdiri atau membungkuk. Demam, batuk disangkal. Sakit kepala masih dirasakan kadang-kadang,kaki kesemutan, telapak kaki baal juga masih dirasakan. BAK menjadi lebih sering dengan frekuensi lebih dari 7 kali perhari, warna bening kekuningan,jumlah setiap berkemih banyak, tidak pernah ada darah (merah) maupun nyeri. OS mengaku cukup minum air, kurang lebih 3 botol AQUA 1,5 liter. Tidak pernah ada keluhan tidak bisa berkemih sebelumnya. BAB dengan frekuensi 2 hari sekali, tidak sakit pada saat buang air besar, warna kuning, tidak terdapat darah dan lendir, tidak mencret. 1 minggu SMRS, bengkak makin hebat disertai bengkak pada kedua lengan sampai telapak tangan dan sesak semakin sering. OS makin sering terbangun pada malam hari karena sesak dan tidur harus diganjal dengan 4 bantal. OS tidak bisa beraktivitas sehari-hari sebab sering sesak napas walaupun pada keadaan istirahat.Nyeri dada kiri maupun nyeri dada saat menarik nafas disangkal. Batuk sekali-sekali jika sedang sesak, tidak ada dahak dan darah. Demam,keringat malam disangkal. Nyeri ulu hati masih dirasakan. Mual masih sering, muntah sekali setelah makan isinya makanan. Riwayat muntah hitam maupun BAB hitam disangkal.OS merasakan badan makin terasa lemas dan

mudah lelah,walapun nafsu makannya meningkat dari sebelumnya,sering merasa lapar walaupun setelah makan 1 jam sebelumnya dan sering merasa kehausan.BAB normal dengan warna kuning coklat, konsistensi lunak padat, frekuensi 1x/hari, tidak disertai darah, lendir dan nyeri saat BAB. BAK sering, lebih dari 7 kali sehari, warna kuning jernih, tanpa darah, batu, pasir, dan tidak ada rasa nyeri saat BAK. Pada malam hari frekuensi BAKnya menjadi lebih sering 4 kali/malam. Saat MRS, OS sesak berat. Tungkai, tangan,dan perut membengkak. Nyeri ulu hati,mual tanpa muntah dan sakit kepala masih dirasakan. Nyeri perut kanan atas disangkal. OS sesak jika tidur terlentang dan berkurang dalam keadaan duduk.Batuk kering tanpa dahak dan darah masih dirasakan ketika timbul sesak.Demam,nyeri dada disangkal. BAB 2 hari sekali, warna kuning coklat, tidak ada darah, keras. BAK lancar, >5 x sehari, kuning,tidak ada darah dan tidak ada nyeri saat BAK.OS mengaku merasa makin lemas,lesu, merasa ingin minum dan makan terus menerus. Selama sakitnya ini OS mengaku ia sudah berusaha berobat sendiri dengan minum jamu sebanyak 2 kali perhari pada pagi dan sore hari, tetapi bengkak, batuk dan sesak nafas tidak membaik.Kemudian pergi ke klinik dan diberikan obat anti bengkak, bengkak berkurang, sesak nafas berkurang namun batuk tetap. Tapi dalam waktu 3hari OS merasa bahwa bengkak mulai muncul kembali disertai juga dengan sesak nafas.Sehingga perlu untuk pergi ke RS Koja. OS mengaku tidak pernah batuk-batuk dan batuk darah sebelumnya dan tidak pernah berobat ke bagian paru,riwayat sakit kuning dan TB,gula darah disangkal oleh pasien.OS punya riwayat darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu, tetapi jarang kontrol ke dokter dan minum obat hanya 1x saja, selanjutnya tidak pernah minum obat lagi karena merasa tidak ada keluhan. OS mengaku tidak pernah mengalami penyakit ini sebelumnya. Nyeri pinggang juga sering dirasakan OS terutama pinggang sebelah kiri sejak 6 bulan. Nyeri hilang timbul dan tidak menjalar termasuk ke pantat dan tungkai, Tidak ada riwayat alergi makanan,obat,merokok, dan alkohol.Ada riwayat sakit maag. OS juga mengaku jarang sekali berolaraga.

Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Cacar ( + ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( - ) Influenza ( + ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( + ) Hipertensi ( - ) Ulkus Duodeni ( +) Gastritis ( - ) Batu Empedu ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Diabetes ( - ) Alergi ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan Riwayat Keluarga

( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli

Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak-anak

Umur (tahun) 56 thn 50 thn 25 thn

Jenis Kelamin Laki- laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan

Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Stroke sehat Sehat

Penyebab Meninggal Tidak tau Tidak tau Penyakit Jantung Penyakit DM -

28 thn

Perempuan

Sehat

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung

Ya

Tidak

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( + ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis ( - ) Lain-lain Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan ( + ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir ( - ) Gusi ( - ) Selaput Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan Leher ( - ) Benjolan Dada (Jantung / Paru) ( - ) Nyeri dada ( + ) Berdebar ( + ) Ortopnoe Abdomen (Lambung / Usus) ( - ) Rasa kembung ( + ) Mual ( - ) Muntah ( - ) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( +) Sesak napas ( - ) Batuk darah ( + ) Batuk ( - ) Nyeri leher ( - ) Perubahan suara ( - ) Lidah ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Muntah darah ( - ) Sukar menelan ( +) Nyeri perut, kolik ( + ) Perut membesar

( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna ter ( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin (-) Disuria ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing menetes ( - ) Stranguria ( + ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu

( - ) Ngompol (tidak disadari)( - ) Penyakit Prostat Katamenia ( - ) Leukore ( - ) Lain-lain Haid ( - ) Haid terakhir ( -) Teratur ( - ) Gangguan Haid Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara (Disartri) ( - ) Jumlah dan lamanya ( - ) Nyeri ( - ) Pasca Menopause ( - ) Menarche ( - ) Gejala Klimakterium ( - ) Perdarahan

Ekstremitas ( + ) Bengkak ( - ) Nyeri sendi ( - ) Deformitas ( - ) Sianosis

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) : 65 kg : 70 kg : 60 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap Turun Naik () ( ) ( +)

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( ) Di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Lain-lain Riwayat Imunisasi ( - ) Hepatitis ( - ) Polio ( - ) BCG ( - ) Tetanus ( - ) Campak ( - ) DPT ( ) Rumah Bersalin ( ) Bidan ( ) RS Bersalin ( ) Dukun

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan Pendidikan ( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Universits ( ) Kursus Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : baik : baik : baik : ( ) Tidak sekolah : 2 kali/hari : 3 porsi/hari : bervariasi : menurun

A. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasn (Frekuensi dan tipe) IMT Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum : : : : : : : : : : : 165 cm 60 kg 160/100mmHg 120x/ menit, reguler,equal,volume cukup 36,5 C 34x/menit, Iregular, abdomino-thorakal 22 kg/m2 baik compos mentis tidak ada Edema anasarca

Habitus Cara berjalan Mobilitas (Aktif / Pasif) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir Kulit Warna Jaringan parut Suhu raba Keringat Lapisan lemak Lain-lain : coklat : (-) : tidak demam : umum : tipis : : wajar : biasa : wajar

: :

Asthenikus Normal

: aktif : lebih tua dari sebenarnya

Effloresensi Pigmentasi Pembuluh darah Lembab / kering Turgor Ikterus Edema

: (-) : merata : tidak ada pelebaran : lembab : turun : (-) : (+)

Pertumbuhan rambut : merata

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Kepala Ekspresi wajah : biasa Rambut Mata Exophthalmus : ( - ) Enopthalmus :(-) : hitam Simetri muka : simetri Pembuluh darah temporal : teraba : tidak teraba : tidak teraba : tidak teraba Leher Ketiak : tidak teraba : tidak teraba

Kelopak Konjungtiva Sklera

: edema : anemis : tidak ikterik :(-)

Lensa Visus Gerakan mata Tekanan bola mata Nystagmus

: jernih : menurun :(N) :(N) :(-)

Lapangan penglihatan : N Deviatio konjungae Telinga Tuli Lubang Cairan Mulut Bibir : merah muda, kering Langit-langit : N Gigi geligi Faring Lidah Leher Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5+0 cm H2O Kelenjar Tiroid : tidak teraba Kelenjar Limfe : tidak teraba Deviasi trachea : ( - ) Dada Bentuk : simetris : N, karies (-) : tidak hiperemis : tidak kotor, tidak hiperemis : (-) : lapang :(-)

Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Perdarahan :(-) :(-)

Serumen : ( - )

Tonsil : T1- T1 tidak hiperemis Bau pernapasan: tidak tercium baubusuk Trismus Selaput lendir :(-) :N

Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran pembuluh darah Buah dada : simetris, tidak ada massa

Paru-paru Depan Inspeksi Kiri dalam batas normal, simetris tidak ada retraksi sela iga Kanan dalam batas normal, simetris tidak ada retraksi sela iga Palpasi Kiri Kanan Perkusi Kiri vokal fremitus me vokal fremitus me -Sonor hingga sela iga 3, -redup setinggi sela iga 3-5 Kanan -Sonor hingga sela iga 3, -Redup setinggi sela iga 3- 5 Auskultasi Kiri -suara napas vesikuler -Wheezing ( - ) - Ronchi basah halus pada basal paru Kanan - suara napas vesikuler - wheezing (- ) - ronchi basah halus pada basal paru - suara napas vesikuler - ronchi basah halus pada basal paru vokal fremitus me vokal fremitus me Sonor pada bagian atas makin ke bawah redup Sonor pada bagian atas makin ke bawah redup - suara napas vesikuler - Ronchi basah halus pada basal paru dalam batas normal, Belakang dalam batas normal,

Jantung Inspeksi Palpasi : : Ictus cordis tidak tampak Ictus cordis ke kiri bawah (Ictus cordis teraba pada sela iga VI lateral 3 jari dari midclavicular kiri) Perkusi : Batas atas Batas kiri : Pada sela iga II garis parasternal kiri : Pada sela iga V lateral dari garis midclavicularis kiri

Batas kanan : Pada sela iga IV garis sternalis kanan Auskultasi : BJ I, II, reguler Murmur ( - ), gallop ( - )

Pembuluh darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Perut Inspeksi : membuncit, shagging of the flank pembuluh darah tidak terlihat, caput medusa (- ) spider navi (- )

Palpasi

Dinding perut : supel, ada ascites, nyeri tekan ( - ), massa ( - ), Defans musculer(-) Hati Limpa Ginjal Lain-lain : tidak teraba : tidak teraba : ballotement ( - ) :: timpani, Shifting dullness ( + ), Nyeri ketok CVA (-) : Bising usus ( + ) N : ( + ) Normal

Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut Alat kelamin (atas indikasi) Alat Kelamin Laki-laki Penis : normal Skrotum : edema Testis : tidak diperiksa

Anggota gerak Lengan Kanan Otot : Tonus : Massa : Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain-lain : : : : : Tungkai dan kaki Kanan Kiri Normotonus Normal Normal Aktif +5 + ( Di regio antebrachii) Normotonus Normal Normal Aktif +5 + ( Di regio antebrachii) Kiri

Luka Varises Otot (tonus dan massa) Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain-lain Refleks Refleks tendon Bisep Trisep Patella Archiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis Colok dubur (atas indikasi)

: : : : : : : :

N N aktif +5 + akral hangat Telapak kaki baal

N N aktif +5 + akral hangat telapak kaki baal

Kanan (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (-)

Kiri (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (-)

LABORATORIUM RUTIN ( Tgl.28 Maret10 ) Darah Hb Leukosit Ht Trombosit GDS (I) hasilnya GDS (II) ASTRUP PH PCO2 : 7,351(7,35-3,45) : 23 mmHg (32-45) : 256mg/dL : 10,8 g/ dl : 9100/mm3 : 33 % : 260mg/dL () (N) () (), dilakukan GDS ulang 1 jam kemudian

: 342.000/ uL ( N )

PO2 HCO3 BE O2sat Fungsi Ginjal Ureum Creatinin Elektrolit Na K Cl

EKG

: 86 mmHg (75-100) : 12,4 mEq/L (21-28) : -13,2 mEq/L (-2,5-2,5) : 99,2% (94-100) : 148 mg/dL(17-43) : 4.2 mg/dL (0,6-1,1)

: 129 (134-146) : 5.47 (3,4-4,5) : 116 (96-108)

: Sinus takikardia,Hipertrofi Ventrikel kiri. : Kardiomegali, edema paru

Foto Rontgen

Ringkasan Laki-laki berusia 65 tahun datang dengan keluhan sesak nafas yang memberat sejak 1 minggu SMRS, sesak sering dirasakan walaupun dalam keadaan istirahat, berbaring dan lebih dirasakan pada malam hari. Os juga mengeluh bengkak pada kedua lengan, tungkai dan perut disertai nyeri pada pinggang sebelah kiri,gatal pada tangan dan kesemutan pada telapak kaki yang tiba-tiba. Os juga merasakan sakit kepala berdenyut, nyeri ulu hati disertai mual tanpa muntah dan batuk sekali-kali jika sedang sesak.BAK menjadi lebih sering,merasa makin lemas,lesu, dan OS merasa ingin makan dan minum terus.Riwayat Hipertensi (+). Pada pemeriksaan fisik didapatkan udem anasarka, konjungtiva anemis, JVP 5+0 cmH2O,TD 160/100mmHg,nadi 120x/mnt,suhu, RR 34x/mnt. vocal fremitus menurun di kedua lapang paru, ada ronchi basah halus di basal paru kanan dan kiri, pada jantung ictus cordis di ICS 6 midclavicula kiri. Batas paru-jantung kiri bergeser lebih lateral.

Abdomen membuncit, terdapat shagging of the flank,shifting dullness (+), kelopak mata, skrotum, tungkai dan lengan edema. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb : 10.8, Ht : 23, ureum : 148, kreatinin: 4.2, GDS : 260, K : 5.47, pCO2 : 23, HCO3 : 12.4, BE: -13.2, foto thorax : edema paru dan kardiomegali, EKG : pembesaran ventrikel kiri.

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan laboratorium ruti WD yg pertama CHF saja sesuai dg keluhan utama. 1. Hipertensi essensial stage II Riwayat hipertensi Tensi = 160/100 Os sering sakit kepala

2. CHF NHYHA kelas IV e.c HHD Dasar diagnosis CHF: Memenuhi Kriteria Framingham (2 major / 1 major dan 2 minor bersamaan)

Kriteria Mayor : 1. PND,Ortopnoe 2. JVP meningkat ( 5+0 cmH2O) 3. Ronki basah halus pada basal kedua lapang paru Kriteria Minor : 1. Edema ekstremitas dan ascites yang progresif 2. Dypsnoe deffort

Dasar NYHA kelas IV: Sama sekali tidak dapat melakukan aktivitas dan harus tirah baring

Dasar diagnosis HHD : Riwayat hipertensi, TD : 160/100 ( Hipertensi grade II ) LVH ( pada pemeriksaan fisik ictus cordis melebar dan bergeser ke lateral dan kaudal yaitu teraba pada sela iga VI lateral 3 jari dari midclavicula kiri) EKG: Takikardi ( Nadi : 120 kali/menit),LVH

3. DM tipe II Dasar diagnosis : Gejala 3 P : Polidipsi, Poliuria, Polifagia GDS (I) GDS (II) : 260 mg/dl. :256 mg/dl

4. CKD stage 5 e.c Nefropati DM Dasar CKD: - Ureum plasma meningkat (Ur = 186mg/dL) Kreatinin plasma meningkat (Cr = 4,2 mg/dL) Hiperkalemia (K+ = 5,59 mmol/L) Asidosis Metabolik Oliguria Sesak napas Anemia CCT 14,8

Pitting edema pada tungkai Turgor kulit menurun Terjadi anemia menunjukkan penyakit kronis

5. Asidosis metabolic ec CKD stadium V Dasar Asidosis metabolik: pH: 7,351,pCO2: 23mmHg, HCO3: 12.3mEq/L, BE: -13.2 mEq/L, Dasar CKD: nilai CCT= 14,8, tanda uremia: pruritus, kesemutan

Dasar Stadium 5: - Creatinin Clearance Test < 15

CCT

= = (140-65)x6072x4,2 = 14,8 mL/menit/1,73 m2

Dasar Nefropati DM - GDS = 260 mg/dL Ada gejala 3P Merupakan komplikasi DM

6. Hiperkalemia e.c CKD Dasar diagnosis : K+ = 5,59 mmol/L () 7. Anemia e.c CKD Dasar diagnosis Anemi: Konjungtiva anemis

Hb = 10,3g/dl

Dasar CKD: - CCT < 15 menunjukkan CKD stadium 5 8. Dyspepsia e.c Gastritis Dasar diagnosis : Riwayat gastritis Mual

Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial 1. Hipertensi Sekunder gred II ec Sindrom Conn Dasar Sindroma Conn: - TD 150/100mmHg Gejala 3P

Dasar yang tidak mendukung: - Tidak kejang Hiperkalemi

2. CHF e.c CAD Yang tidak mendukung : Tidak ada faktor resiko merokok, hiperlipidemia atau obesitas. Tidak ada nyeri dada seperti ditindih atau nyeri dada yang menjalar ke lengan kiri yang menandakan tidak terjadi iskemi atau infark jantung DD/ belum tersingkir karena belum ada pemeriksaan EKG, CKMB. 3. DM tipe lain - Yang tidak mendukung : Tidak ada/ belum ditemukan gejala penyebab DM tipe lain 4. Anemia e.c def.Fe Yang tidak mendukung diagnosa : belum dilakukan pemeriksaan SI dan TIBC. 5. a. CKD stage 5 e.c Hipertensi Yang tidak mendukung :

Peningkatan tekanan darah tidak cukup bermakna sehingga dapat menyebabkan kerusakan organ target b. CKD stage 5 ec nefropati analgesik Yang mendukung diagnosa : ada riwayat meminum jamu Yang tidak mendukung diagnosa : tidak minum jamu yang berlebihan atau dalam jangka waktu yang lama 6. a. Dyspepsia e.c ulkus peptikum - Dominan nyeri sedangkan pada pasien lebih dominan keluhan mual b. Dyspepsia fungsional

Pemeriksaan yang dianjurkan 1. Echocardiografi : untuk melihat LVH, RVH, frekuensi, irama, gangguan perfusi otot jantung untuk mendukung menegakkan D/ CHF 2. Angiography : untuk melihat penyempitan lumen pembuluh darah sehingga dapat mencegah komplikasi miokard infark yang mungkin terjadi 3. Pemeriksaan enzim jantung ( CK, CKMB, Troponin I )untuk melihat ada atau tidak peningkatan aktivitas jantung CKMB : untuk menyingkirkan CAD sebagai penyebab CHF, karena nilai CKMB yang meningkat 3x diatas nilai normal menandakan telah terjadi infark jantung, dilakukan 3-4 jam setelah pemeriksaan CKMB yang pertama karena nilai CKMB meningkat belakangan 4. Lipid profile ( LDL, TG, Kolesterol total, HDL ) untuk mengevaluasi resiko Penyakit Serebrovaskular (CVD) 5. USG abdomen: untuk menilai kelainan struktur ginjal 6. Periksa Gula Darah Kurva Harian: untuk menentukan dosis insulin yang sesuai. 7. GDKH : untuk menentukan dosis actrapid selanjutnya selama dirumah sakit

8. Pemeriksaan HBA1C untuk menilai efek terapi 3 bulan sebelumnya/untuk menilai apakah gula darah benar-benar terkontrol selama ini. 9. Pemeriksaan albumin urin : untuk melihat kadar albumin urin akibat komplikasi nefropati DM 10. Pemeriksaan Morfologi Darah Tepi: untuk menentukan penyebab Anemia Pemeriksaan retikulosit, Serum Iron, Ferritin dan TIBC: untuk menentukan penyebab Anemia 11. Periksa kadar aldosteron darah: untuk menyingkirkan Sindrom Conn 12. ERCP untuk melihat penyebab dispepsia

a. Non-farmakologis Oksigen nasal 5L/menit Posisi setengah duduk Dipasang kateter Dowler untuk mengukur volume urin 24 jam Menmbatasi konsumsi air (1000mL/hari). Takaran: jumlah urin 24 jam + insensible water loss Diet rendah Kalium (60mmol/hari). Mencegah makanan tinggi Kalium (sayur dan buah) Diet rendah protein: 50g/hari (0,8 x BB ideal/hari) 0,6 bukan 0,8

Diet rendah fosfat: 600mg/hari, dan menghindari susu, daging, telur dan soft drink Diet rendah purin dan menghindari bijian, ikan tri dan sardin Diet DM Makanan dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi (20%), siang (30%), sore (25%) , serta 2-3 porsi makanan ringan (10-15% diantaranya) Kebutuhan Kalori 25 30 kalori/KgBB

Data: Berat badan ideal (Bocca)

= (TB dalam cm 100) 10% = (168-100) 10% = 61 kg

Perhitungan Kalori: Jumlah Kebutuhan kalori basal perhari = Berat badan ideal x 30 = 61 x 30 = 1830 kal Koreksi kebutuhan kalori: Umur > 40 tahun (- 5% ) Kelebihan berat badan (-10%) Infeksi (+20%) = 5% x 1830 = 91,5 kalori = 10% x 1830 = 183 kalori = 20% x 1830 = 366 kalori

Total kebutuhan kalori = 1830-91.5-183+366 = 1921.51900 kalori Diet rendah garam (1g/hari)

b. Farmakologis 1. Pasang IVFD RL 6 tetes/menit

2. Koreksi asidosis metabolik dengan NaHCO3 8,4% drip (pasien CKD koreksi full dose) Berat Badan x Base Excess x 0,3

= 68 x 14,6 x 0,3 = 297,84 300 mL (150mL bolus IV, 150 mL drip IV) Setelah asidosis metabolik teratasi (target HCO3 20mEq/L), berikan Biknat tab 3 x 1 PO untuk mencegah asidosis metabolik berulang 3. Calcium carbonate tab 2 x 800mg/hari PO 4. Aminoral Ketoacids kaplet 3 x 4kaplet/hari PO 5. Persiapan Hemodialisis / Transplantasi ginjal 6. Furosemid 1 x 40mg IV, diganti tab 1x 40mg PO 7. Digoxin inj 0,25 mg/mL IV. HR< 100x/menit: diganti Digoxin tab 1 x 0,25mg PO 1 minggu 8. Eritropoietin 3000IU (50IU/kgBB) 3x seminggu IV (dilanjutkan setelah transfusi) 9. Fe glukonat 1 x 250 mg/ hari tab PO jika hasil pemeriksaan Ferritin <12mg/dL 10. Omeprazol 80 mg IV bolus dilanjutkan 8mg/jam selama 72 jam 11. Octreotide 100 mcg IV bolus dilanjutkan drip 25 mcg/jam selama 24 jam untuk apa ngel, hapus saja. 12. Losartan tab 1 x 50mg PO ( untuk hipertensi) 13. Actrapid 3 x 5 IU IM ( untuk DMT II)

Pencegahan a. Primer 1. Pola makan yang seimbang 2. Vaksinasi untuk pneumonia b. Sekunder

1. Kontrol gula darah (pasien 60 tahun ke atas: GDN < 150mg/dL dan GDPP < 200 mg/dL) 2. Kontrol tekanan darah 3. Mengurangkan beban kerja

c. Tersier 1. Hemodialisa 2. Transplantasi ginjal

Rencana pengelolaan a. Non Farmakologis Pola makan seimbang Diet rendah garam dan protein Pembatasan cairan dan elektrolit Mengurangi beban kerja

b. Farmakologis 1. Furosemid i.v 1x 20 ml 2. Digoxin tab 1x 0,25 mg 3. Aminefron 3x1 tab 4. Losartan 1x 50 mg

Pencegahan - Primer Diet rendah lemak / pola makan seimbang Diet rendah garam dan protein Jaga berat badan agar tidak gemuk dengan olah raga teratur. Pembatasan cairan dan elektrolit

Sekunder Mengendalikan kadar gula darah mendekati angka normal. Mengendalikan tekanan darah normal. Diet rendah garam Batasi aktifitas fisik Kontrol ke dokter jika batuk lebih dari 2 minggu Melakukan perawatan kaki dan menjaga kebersihan kaki Debridement jika terjadi ulkus pada kaki Vitrektomi jika perdarahan pada retina tidak dapat dihentikan Tersier Transplantasi jantung bila diperlukan Bila ESRD lakukan Th/replacement ginjal dan Hemodialisa

Prognosis Ad vitam : dubia ad malam Ad functionam : dubia ad malam Ad sanationam : dubia ad malam