Case Report & Referat PERDARAHAN POST PARTUM

Disusun oleh :

MAHESA BONANG 1102008144

Pem !m !"# $ %r& 'ma" S( )!ra*at+ SpOG ,-.& %r& A%!t*o /a"0a1!e+ SpOG M&2es&

-EPAN'TERAAN '3MU OBSTETR'- & G'NE-O3OG' (A-U3TAS -EDO-TERAN UN'4ERS'TAS 5ARS' RSU SOREANG
2016 1

BAB ' PENDAHU3UAN 1&1& 3atar Be7a2a"# Salah satu masalah penting dalam bidang obstetri dan ginekologi adalah masalah perdarahan. Walaupun angka kematian maternal telah menurun secara drastis dengan adanya pemeriksaan dan perawatan kehamilan serta persalinan di rumah sakit dan adanya fasilitas transfusi darah, namun kematian ibu akibat perdarahan masih tetap merupakan faktor utama dalam kematian maternal. Perdarahan dalam bidang obstetri hampir selalu berakibat fatal bagi ibu maupun janin, terutama jika tindakan pertolongan terlambat dilakukan. leh karena itu, tersedianya sarana dan prasarana yang memadai merupakan kebutuhan mutlak untuk pelayanan obstetri yang layak. Setiap perdarahan obstetri, yaitu yang terjadi dalam masa kehamilan, persalinan dan nifas harus dianggap sebagai suatu keadaan akut dan serius, karena dapat setiap perdarahan obstetri, yaitu yang terjadi dalam masa kehamilan, persalinan dan nifas harus dianggap sebagai suatu keadaan akut dan serius, karena dapat membahayakan ibu dan janin. Setiap wanita hamil, dan nifas yang mengalami perdarahan harus segera dirawat dan ditentukan penyebabnya, untuk selanjutnya dapat diberi pertolongan dengan tepat, sehingga secara tidak langsung akan mengurangi angka kematian ibu. Dengan melihat hal!hal tersebut diatas, maka sangatlah penting untuk mengetahui bagaimana cara diagnosis yang tepat dan penanganan dalam perdarahan paska salin. Sehingga secara tidak langsung akan mengurangi angka kematian ibu. Perawatan obstetrik yang leih baik dan penggunaan obat uterotonika yang tepat setelah melahirkan dapat mengurangi insidensi dan berat perdarahan pasca salin.

"

Stat0s Pas!e" -etera"#a" Um0m #ama %mur (erat (adan *inggi (adan +lamat Pekerjaan Pendidikan -. A"am"es!s 4eluhan %tama -ujukan A"am"es!s -90s0s$ Pasien P&+' datang dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir, perdarahan terus menerus setelah melahirkan sejak & jam S.-S, perdarahan membasahi 5 " pembalut penuh dan disertai nyeri perut. Sebelumnya pasien melahirkan di bidan. ,ni merupakan perdarahan pertama kalinya setelah os melahirkan, riwayat perdarahan sebelumnya disangkal. Panas badan dan riwayat tidak sadarkan diri sesaat setelah melahirkan disangkal. A"am"es!s tam a9a"$ R!8a*at pe"*a2!t %a9070 Disangkal adanya riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung, D. dan asma, riwayat adanya tumor pada otot rahim juga disangkal. Pasien juga menyangkal adanya sering lebam dan luka sukar sembuh R!8a*at pe"*a2!t 2e70ar#a Disangkal adanya riwayat penyakit darah tinggi, kelainan jantung, D., asma, dan kelainan darah dalam keluarga R!8a*at operas! *idak ada R!8a*at me"str0as! .enarche usia 1& tahun, siklus "6 hari setiap haid selama 5 7 hari. & : Perdarahan dari jalan lahir setelah melahirkan : (idan : #y. $ : &' tahun : )" kg : 1)' cm : Pamoyanan (anjaran : ,-* : S.P : /&/&00

.asuk tanggal : 11 .ei "'1& 2am 1&:'3

R!8a*at pe"*a2!t se2ara"#$

Har! pertama Ha!% tera29!r 11 +gustus "'1" Ta2s!ra" Ta"##a7 Persa7!"a" 16 .ei "'1" R!8a*at O stetr!
No Um0r 2e9am!7a" 3a9!r %! Berat 7a9!r -e7am!" -etera"#a" Us!a

1.

3 bulan

Paraji

/'''gr

$aki!$aki

.eninggal " jam setelah lahir

". &.

3 bulan

(idan

&'''gr &1''gr

$aki!$aki $aki!$aki

8idup 8idup

3 tahun 1 hari

3 bulan (idan A"te"ata7 Care R!8a*at me"!2a9 .enikah 1 kali,

Periksa teratur di (idan Puskesmas

,stri : 17 tahun, S.P, ,-* Suami : "/ tahun, S.+, (uruh R!8a*at -B .emakai 4( suntik & bulanan. Pemer!2saa" (!s!2+ Ta"##a7 1: Me! 2012 6&1 Stat0s Ge"era7!s 4eadaan %mum *ekanan darah #adi -espirasi Suhu 4epala $eher *horak +bdomen @kstremitas : compos mentis : 1"'93' mm8g : 6' :9menit : "/ :9menit : &),6 ;< : 4onjungti=a anemis >9> : 4?( tidak teraba membesar : Pulmo dan <or dalam batas normal : Datar, lembut, nyeri tekan ! : edem !9!, dingin >, pucat pada telapak tangan dan kaki

6&2 Stat0s O stetr! Pemeriksaan luar +bdomen : datar, lembut, (u A>B, #* A!B, D. A!B, PS9PP A!9!B *C% D " jari dibawah pusat

Pemeriksaan dalam : Eul=a 9 Eagina tidak ada kelainan <er=i:9Portio intak stium terbuka, Cluksus A>B pada %@, sedikit darah mengalir

PEMER'-SAAN PENUN/ANG Ta"##a7 1: Me! 2016 Hemato7o#!+ Dara9 7e"#2ap$ 8b : 8+1 8t : 2: $eukosit : 20+:00 *rombosit : 113,''' ?ol Darah : -hesus Cactor : Positif RESUME Seorang wanita P&+', &' tahun, datang dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir setelah melahirkan & jam S.-S di bidan, perdarahan membasahi 5 " pembalut penuh. -iwayat obstetrik anak pertama meninggal " jam setelah lahir di paraji dan anak kedua dan ketiga hidup, riwayat menstruasi baik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan 2o"10"#t!;a a"em!s, abdomen datar lembut nyeri tekan A!B *C% " jari di bawah pusat. Pemeriksaan dalam didapatkan f702s0s ,<. pa%a OUE+ se%!2!t %ara9 me"#a7!r. Pemeriksaan laboratorium didapatkan H $ 8+1 #=%3+ Ht$ 2:+ 3e02os!t$ 20&:00.

D!a#"os!s 2er1a Perdarahan Post Partum e.c Sisa Plasenta RENCANA TATA3A-SANA ! ! ! ! @ksplorasi jalan lahir ,ECD -$ "' gtt9menit +ntibiotika ,ntra=ena bser=asi 4%, **E, Perdarahan

PROGNOS'S Fuo ad Eitam : ad bonam

Fuo ad Cunctionam : ad bonam Fuo ad Sanationam : ad bonam (O33O) UP 1> Me! 2016 4% 4eluhan *D #adi -espirasi Suhu .ata +bdomen *C% (+(9(+4 Perdarahan *erapi : <omposmentis :! : 1"'93' mm8g : 6' :9menit : "' :9menit : &),7 < : 4onjungti=a anemis !9! : datar, lembut, D. A!B, PS9PP A!9!B, #* A>B : & jari dibawah pusat : !9> : > .inimal : ! ,ECD -$ "' gtt9menit ! <efota:ime ":1 gr Ai=B ! .etronidaGole &:1'' mg Ai=B ! bser=asi 4%, **E, Perdarahan ! -encana ($P$ terapi ganti oral, lepas infus

BAB '' Refrat Per%ara9a" Post Part0m

''&1&Def!"!s! Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang masif yang berasal dari tempat implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya dan merupakan salah satu penyebab kematian ibu di samping perdarahan karena hamil ektopik dan abortus.1 Definisi dari perdarahan post partum adalah perdarahan yang lebih dari 1''!)'' ml dalam masa "/ jam setelah anak lahir. 1," 4ehilangan darah normal terkait dengan persalinan tergantung tipe. 4ehilangan darah untuk =agina, caesar, dan histerektomi caesar adalah 1'', 1''', dan 11'' cc. Pada fase awal perdarahan, tubuh mengimbanginya dengan menaikkan resistensi pembuluh darah untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi ke organ =ital.Pasien hamil lebih dapat beradaptasi terhadap perdarahan daripada yang tidak hamil karena perubahan hemodinamik yang menyertai kehamilan. Perubahan tersebut berupa peningkatan massa sel darah merah, peningkatan =olume plasma, dan peningkatan cardiac output. & Pada *abel. 1 ditunjukkan klasifikasi respon fisiologis yang terjadi dengan berbagai tahap perdarahan. 8al ini penting bagi dokter kandungan untuk mengenali tanggapan sejak kuantitas kehilangan darah yang terjadi selama perdarahan postpartum sering diremehkan seperti yang dinyatakan sebelumnya.

''&2& -7as!f!2as! %a" et!o7o#! .enurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian : a. Perdarahan postpartum primer Aearly postpartum hemorrhageB yang terjadi dalam "/ jam setelah anak lahir. " (iasanya disebabkan oleh atonia uteri, berbagai robekan jalan lahir dan sisa sebagian plasenta. Dalam kasus yang jarang bisa karena in=ersio uteri.1

b. Perdarahan postpartum sekunder Alate postpartum hemorrhageB yang terjadi setelah "/ jam biasanya antara hari ke 1 sampai hari ke 11 postpartum, biasanya oleh karena sisa plasenta.1," *abel " menampilkan daftar penyebab perdarahan yang paling banyak, baik primer maupun sekunder. *abel 1. Penyebab Perdarahan Post Partum

(erdasarkan penyebabnya diperoleh sebaran sebagai berikut": ! +tonia uteri 1' H )' I ! Sisa plasenta "& H "/ I ! -etensio plasenta 1) H 17 I ! $aserasi jalan lahir / H 1 I ! 4elainan darah ',1 H ',6 I Ta e7 ''&'& Pe"!7a!a" -7!"!2 0"t02 Me"e"t02a" Pe"*e a Per%ara9a" Post Part0m4 Ge1a7a %a" Ta"%a Pe"*07!t ! %terus tidak berkontraksi dan Syok lembek. lahir (ekuan telentang darah atau pada posisi akan Perdarahan segera setelah anak ser=iks D!a#"os!s -er1a +tonia uteri

menghambat aliran darah keluar Darah segar mengalir segera Pucat setelah bayi lahir %terus berkontraksi dan keras $emah .enggigil -obekan jalan lahir

Plasenta lengkap Plasenta belum lahir setelah &' *ali pusat putus akibat-etensio plasenta menit Perdarahan segera %terus berkontraksi dan keras traksi berlebihan ,n=ersio tarikan uteri akibat

Perdarahan lanjutan Plasenta atau sebagian selaput %terus berkontraksi-etensi sisa plasenta tidak lengkap Perdarahan segera %terus tidak teraba $umen =agina terisi massa *ampak tali pusat Abila +nemia @ndometritis fragmen atau sisa plasenta belum lahirB Sub!in=olusi uterus pada uterus Perdarahan sekunder tetapi tinggi fundus tidak berkurang #eurogenik syok Pucat dan limbung ,n=ersio uteri

#yeri tekan perut bawah dan Demam

plasenta

Aterinfeksi atau tidakB

''&2&1& Ato"! Uter0s

+toni uterus adalah keadaan lemahnya tonus9kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir. " +tonia uteri atau ketidakmampuan miometrium untuk berkontraksi secara efektif adalah penyebab paling umum dari perdarahan postpartum primer. Pada cukup bulan, darah mengalir melalui plasenta kurang lebih )'' cc9menit. Setelah plasenta dilahirkan, perdarahan uterus dikontrol oleh kontraksi serabut miometrium yang mengelilingi arteriole. 2ika kontraksi uterus tidak adekuat, akan terjadi kehilangan darah yang cepat AbanyakB.& Caktor resiko dari atonia uteri meliputi o=erdistensi uterus Amultiple gestasi, polihidramnions, fetal makrosomiaB, penggunaan o:ytocin yang berkepanjangan, persalinan yang terlalu cepat atau terlalu lama, paritas Agrand multipara atau multiparaB, korioamnionitis, jaringan plasenta yang tertinggal, plasenta pre=ia, dan penggunan agent uterorelaksan Aterapi tokolitik, anestesi halogenasi, nitrogliserinB,& %mur Aterlalu muda atau tuaB, partus lama dan partus terlantar, obstetri operatif dan narkose, kelainan pada uterus seperti mioma uteri, uterus cou=elaire pada solusio plasenta, faktor sosioekonomi yaitu malnutrisi." Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan masih aktif dan banyak, bergumpal, dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek.1 Perdarahan oleh karena atonia uteri dapat dicegah dengan melakukan secara rutin manajemen aktif kala ,,, pada semua wanita yang bersalin, karena hal ini dapat menurunkan insidens perdarahan pascapersalinan akibat atonia uteri dan pemberian misoprostol peroral "!& tablet A/'' ! )'' JigB segera setelah bayi lahir.1

1'

''&2&2& 3aseras! tra2t0s #e"!to0r!"ar!

Penyebab perdarahan postpartum yang paling sering kedua adalah laserasi traktus genitourinari.& Pada umumnya laserasi ini terjadi pada persalinan dengan trauma. $aserasi ini biasanya akibat episiotomy, robekan spontan perineum, trauma forceps atau =akum ekstraksi, atau karena =ersi ekstraksi.1 Persalinan per=aginam masih merupakan faktor resiko yang bermakna dari laserasi traktus genitourinaris,

11

penyebab lain dari trauma kebidanan yang bisa menyebabkan perdarahan meliputi malpresentasi fetal, fetal makrosomia, episiotomi, persalinan presipitatus, penempatan cerclage sebelumnya, incisi Duhrssen dan distosia bahu. $aserasi traktus genitourinarius harus dicurigai bila perdarahan menetap setelah persalinan walaupun tonus uterus baik. (iasanya, perdarahan tersembunyi berhubungan dengan lokasinya dan ligamen. Pada keadaan ini, kehilangan darah yang banyak bisa terjadi pada hematoma yang tidak diketahui.& Pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara melakukan inspeksi pada =ul=a , =agina, dan ser=iks dengan memakai spekulum untuk mencari sumber pendarahan dengan ciri warna darah yang merah segar dan pulsatif sesuai denyut nadi. Penanganan dari laserasi traktus genitourinari ini adalah dengan penjahitan. Semua sumber pendarahan yang terbuka harus di klem, diikat dan luka dititip dengan jahitan cat gut lapis demi lapis sampai perdarahan berhenti& *eknik penjahitan memerlukan asisten, anastesi local, penerangan lampu yang cukup serta speculum dan memperthatikan kedalaman luka.&

1"

''&2&6& Rete"s!o p7ase"ta

*ertinggalnya produk konsepsi seperti jaringan plasenta dan membran amnion bisa menghambat kontraksi yang adekuat dari kontraksi uterus dan menyebabkan perdarahan. ,stilah retensio plasenta dipergunakan jika plasenta belum lahir K jam setelah anak lahir.1,/ Penyebab retentio plasenta : 1. Cungsional : a. 8is kurang kuat Apenyebab terpentingB b. Plasenta sukar terlepas karena tempatnya Ainsersi di sudut tubaBL bentuknya Aplasenta membranacea, plasenta anularisB dan ukurannya Aplasenta yang sangat kecilB. Plasenta yang sukar lepas karena penyebab di atas disebut plasenta adhesi=a. ". Patologi anatomi: a. Plasenta akreta yaitu bila plasenta menembus desidua basalis dan nitabuch layer b. Plasenta inkreta yaitu bila plasenta sampai menembus miometrium. c. Plasenta perkreta yaitu bila =ili khorialis sampai menembus

perimetrium.1,",/

1&

Caktor resiko tertinggalnya produk konsepsi meliputi persalinan mid!trismester, korio!amnionitis dan lobus aksesorius plasenta.&Pada retensio plasenta, sepanjang plasenta belum terlepas maka tidak akan menimbulkan perdarahan tapi bila sebagian plasenta sudah terlepas dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak Aperdarahan kala ,,,B dan harus diantisipasi dengan segera melakukan placenta manual meskipun kala uri belum lewat setengah jam.Plasenta mungkin juga tidak keluar karena kandung kemih atau rektum penuh,karena itu keduanya harus dikosongkan.1," Pe"ata7a2sa"aa" Rete"s!o p7ase"ta %e"#a" separas! pars!a7 *entukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil -egangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan. (ila ekspulsi plasenta tidak terjadi, coba traksi terkontrol tali pusat. Pasang infus oksitosin "' ,% dalam 1'' m$ #S9-$ dengan /' tetes per menit. (ila perlu, kombinasikan dengan misoprostol /'' mg per rektal Asebaiknya tidak menggunakan ergometrin karena kontraksi tonik yang timbul dapat menyebabkan plasenta terperangkap dalam ka=um uteriB (ila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta secara hati!hati dan halus untuk menghindari terjadinya perforasi dan perdarahan $akukan transfusi darah apabila diperlukan (eri antibiotika profilaksis Aampisilin " g ,E 9 oral > metronidaGol 1 g supositoria 9 oralB Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat, infeksi, syok neurogenik

P7ase"ta !"2arserata *entukan diagnosis kerja melalui anamnesis, gejala klinik dan pemeriksaan Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk menghilangkan konstriksi ser=iks dan melahirkan plasenta

1/

Pilih fluethane atau eter untuk konstriksi ser=iks yang kuat, siapkan infus oksitosin "' ,% dalam 1'' m$ #S9-$ dengan /' tetes per menit untuk mengantisipasi gangguan kontraksi yang diakibatkan bahan anestesi tersebut

(ila prosedur anestesi tidak tersedia dan ser=iks dapat dilalui cunam o=um, lakukan manu=er sekrup untuk melahirkan plasenta. %ntuk prosedur ini berikan analgesik A*ramadol 1'' mg ,E atau Pethidine 1' mg ,EB dan sedatif ADiaGepam 1 mg ,EB pada tabung suntik yang terpisah

S!sa P7ase"ta Penemuan secara dini, hanya dimungkinkan dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan setelah beberapa hari pulang ke rumah dan subin=olusi uterus (erikan antibiotika karena perdarahan juga merupakan gejala metritis. +ntibiotika yang dipilih adalah ampisilin dosis awal 1 g ,E dilanjutkan & : 1 g oral dikombinasi dengan metronidaGol 1 g supositoria dilanjutkan & : 1'' mg oral $akukan eksplorasi digital Abila ser=iks terbukaB dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan. (ila ser=iks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan e=akuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuretase (ila kadar 8b M 6 g9d$ berikan transfusi darah. (ila kadar 8b N 6 g9d$, berikan sulfas ferosus )'' mg9hari selama 1' hari P7ase"ta a2reta *anda penting untuk diagnosis pada pemeriksaan luar adalah ikutnya fundus atau korpus bila tali pusat ditarik. Pada pemeriksaan dalam sulit ditentukan tepi plasenta karena implantasi yang dalam %paya yang dapat dilakukan pada fasilitas kesehatan dasar adalah menentukan diagnosis, stabilisasi pasien dan rujuk ke rumah sakit rujukan karena kasus ini memerlukan tindakan operatif 11

''&2&4& '";ers!o Uter!

,n=ersi uteri adalah keadaan dimana lapisan dalam uterus AendometriumB turun dan keluar lewat ostium uteri eksternum, dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam ka=um uteri.1," ,n=ersi uteri merupakan kasus yang jarang terjadi, kejadiannya terjadi pada 1 di antara ".1'' kelahiran. & ,n=ersio uteri dibagi & yaitu : 1. ,n=ersio uteri ringan

1)

Cundus uteri terbalik menonjol ke dalam ka=um uteri namun belum keluar dari ruang rongga rahim. ". ,n=ersio uteri sedang *erbalik dan sudah masuk ke dalam =agina &. ,n=ersio uteri berat %terus dan =agina semuanya terbalik dan sebagian sudah keluar =agina. +da pula yang membaginya menjadi in=ersio uteri inkomplit yaitu 1 dan "L dan komplit : &." Caktor!faktor yang memungkinkan hal itu terjadi adalah adanya atonia uteri, ser=iks yang masih terbuka lebar, dan adanya kekuatan yang menarik fundus ke bawah Amisalnya karena plasenta akreta, inkreta dan perkreta yang tali pusatnya ditarik keras dari bawahB atau ada tekanan pada fundus uteri dari atas Amanu=er credeB atau tekanan intraabdominal yang keras dan tiba!tiba Amisalnya batuk keras atau bersinB. *indakan melakukan traksi umbilikus pada pertolongan aktif kala ,,, dengan uterus yang masih atonia memungkinkan terjadinya in=ersio uteri. 1 ,n=ersi uteri bisa komplit atau inkomplit. Pada in=ersi uterus komplit batas dalam fundus uteri melewati os cer=ical, membentuk massa bulat pada =agina dengan tidak terpalpasinya fundus pada abdomen. ,n=ersi uterus inkomplit terjadi bila e:trusi sebagian dari fundus ke cer=i:. 4edua jenis in=ersi uteri memerlukan diagnosa dan reposisi segera berhubungan dengan kehilangan darah yang banyak dan syok.& *iga faktor yang diperlukan untuk terjadinya in=ersio uteri adalah tonus otot rahim yang lemah, tekanan atau tarikan pada fundus Atekanan intraabdominal, tekanan dengan tangan dan tarikan pada tali pusatB, kanalis ser=ikalis yang longgar. perasat crede./ ?ejala!gejalanya yaitu syok karena kesakitan, perdarahan banyak bergumpal, di =ul=a tampak endometrium terbalik dengan atau tanpa plasenta yang masih melekat Aseperti tumor merah di luar =ul=aB. (ila baru terjadi, maka prognosis cukup baik akan tetapi bila kejadiannya cukup lama maka jepitan ser=i: yang mengecil akan membuat uterus mengalami iskemia, nekrosis dan infeksi.1,/ ''&2&:& R0pt0r 0ter! leh karena itu, in=ersio uteri dapat terjadi saat batuk, bersin, atau mengejan juga karena

17

.eskipun bukan kejadian yang sering terjadi, ruptur uteri merupakan suatu ancaman yang potensial bagi maternal dan fetal yang menyebabkan perdarahan yang berarti bila tempat plasenta berimplantasi terlibat. ,nsidensi ruptur uteri 1 dibandingkan dengan ".''' kelahiran.& Secara teori, robekan rahim dapat dibagi sebagai berikut : 1. Spontan : a. 4arena dinding rahim lemah seperti pada luka seksio sesarea, luka enukleasi mioma dan hipoplasia uteri. .ungkin juga karena kuretase, pelepasan plasenta secara manual dan sepsis pasca persalinan atau pasca abortus. b. Dinding rahim baik tetapi robekan terjadi karena bagian depan tidak maju, misalnya pada panggul sempit atau kelainan letak. c. <ampuran ". Eiolent ArudapaksaB karena trauma AkecelakaanB dan pertolongan =ersi dan ekstraksi Aekspresi kristellerB./ ?ejala!gejala ruptur uteri yaitu : 1. Sewaktu kontraksi yang kuat, pasien tiba!tiba merasa nyeri yang menyayat di perut bagian bawah ". Segmen bawah rahim nyeri sekali pada saat dilakukan palapasi &. 8is berhenti atau hilang /. +da perdarahan per=aginam walaupun biasanya tidak banyak 1. (agian!bagian anak mudah diraba jika anak masuk ke dalam rongga perut Aseolah!olah dapat berjabatan tangan dengan anakB. ). 4adang!kadang di samping anak terba tumor yaitu rahim yang telah mengecil 7. Pada pemeriksaan dalam, ternyata bagian depan mudah ditolak ke atas bahkan terkadang tidak teraba lagi karena masuk ke dalam rongga perut 6. (unyi jantung anak tidak ada atau tidak terdengar

16

3. (iasanya pasien jatuh ke dalam syok 1'. 2ika sudah lama terjadi, perut nyeri dan gembung 11. +danya kencing berdarah dapat membantu kita menentukan diagnosis jika gejala!gejala solusio plasenta kurang jelas./ Caktor resiko meliputi persalinan cesar terdahulu, malpresentasi fetal, persalinan terhambat, kehamilan multipel, histerotomi atau miomektomi sebelumnya, manipulasi uterin Acontoh: =ersi internal podalicB dan persalinan per=aginam yang sukar.& ''&2&>& -oa#07opat! 4ausal perdarahan post partum karena gangguan pembekuan darah baru dicurigai bila penyebab yang lain dapat disingkirkan apalagi disertai riwayat pernah mengalami hal yang sama pada persalinan sebelumnya.1 4oagulopati bisa keturunan 9 didapat. Walaupun jarang, koagulopati herediter bisa bermakna secara klinis apabila terapi yang tepat tidak ada. Pada umumnya, kebanyakan koagulopati efektif diobati dengan penggantian faktor koagulasi atau penambahan agen farmakologik seperti desmopressin A DD+EPB, pada kala tiga persalinan atau persalinan caesar. 4oagulopati yang didapat bisa terjadi karena banyak penyebab., termasuk penggunaan antikoagulant, sepsis, preeklampsi berat, emboli cairan amnion, nekrosis jaringan, placental abruption dan penggunaan faktor pembekuan yang berlebihan akibat perdarahan yang masif.1,& Pada pemeriksaan penunjang ditemukan hasil pemeriksaan faal hemostasis yang abnormal.Waktu perdarahan dan waktu pembekuan memanjang, trombositopenia, terjadi hipofibrinogenemia dan terdeteksi adanya CDP AFibrin degradation productB serta perpanjangan tes protrombin dan P** Apartial thromboplastin timeB.1 Skema 1. Patofisiologi 4oagulopati 4onsumtif

13

Pe"ata7a2sa"aa" 2ika tes koagulasi darah menunjukkan hasil abnormal dari onset terjadinya perdarahan post partum, perlu dipertimbangkan penyebab yang mendasari terjadinya perdarahan post partum, seperti solutio plasenta, sindroma 8@$$P, fatty liver pada kehamilan, ,%CD, emboli air ketuban dan septikemia. 4onsentrat trombosit yang diturunkan dari darah donor digunakan pada pasien dengan trombositopenia kecuali bila terdapat penghancuran trombosit dengan cepat. Satu unit trombosit biasanya menaikkan hitung trombosit sebesar 1.''' H 1'.'''9mm&. Dosis biasa sebesar kemasan 1' unit diberikan bila gejala!gejala perdarahan telah jelas atau bila hitung trombosit di bawah "'.'''9mm&. transfusi trombosit diindakasikan bila hitung trombosit 1'.''' H 1'.'''9mm &, jika direncanakan suatu tindakan operasi, perdarahan aktif atau diperkirakan diperlukan suatu transfusi yang masif. *ransfusi ulang mungkin dibutuhkan karena masa paruh trombosit hanya & H / hari/. Plasma segar yang dibekukan adalah sumber faktor!faktor pembekuan E, E,,, ,0, 0 dan fibrinogen yang paling baik. Pemberian plasma segar tidak diperlukan adanya kesesuaian donor, tetapi antibodi dalam plasma dapat bereaksi dengan sel!sel penerima. (ila ditemukan koagulopati, dan belum terdapat pemeriksaan laboratorium, plasma segar yang dibekukan harus dipakai secara empiris/.

"'

4riopresipitat, suatu sumber faktor!faktor pembekuan E,,,, 0,, dan fibrinogen, dipakai dalam penanganan hemofilia +, hipofibrinogenemia dan penyakit =on Willebrand. 4uantitas faktor!faktor ini tidak dapat diprediksi untuk terjadinya suatu pembekuan, serta ber=ariasi menurut keadaan klinis/. ''&6& TERAP' 'NTER4ENS' TERHADAP PERDARAHAN POST PARTUM 4etika ahli kebidanan menghadapi perdarahan post partum, rencana terapi harus disusun dalam tahapan!tahapan untuk meminimalkan perdarahan lanjut yang berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas. *abel /. menunjukkan daftar dari komponen rencana terapi.& *abel /. Daftar 4omponen -encana *erapi

''&6&1& Per2!raa" 2e 0t09a" %ara9 4etika kita menghadapi perdarahan post partum, prioritas utama seorang dokter adalah mengetahui perkiraan kebutuhan darah. Pemasangan jalur intra=ena harus segera dilakukan meliputi " kateter intra=ena berdiameter besar. *ambahan pula, golongan darah pasien harus dikonfirmasi dan kemungkinan untuk dilakukan cross match. &

''&6&2& Per2!raa" -e9!7a"#a" Dara9 4ebanyakan perdarahan mengakibatkan bertambahnya morbiditas sekunder akibat perkiraan darah yang hilang tidak adekuat pada persalinan. Pada onset perdarahan post partum penting bagi para klinisi untuk memperkirakan darah yang

"1

hilang secara tepat. Pada saat ini, pemantauan hemoglobin, hematokrit, trombosit, fibrinogen, waktu perdarahan, waktu pembekuan harus dilakukan. Pemeriksaan laboratorium yang cepat tidak bisa dilakukan. Pengambilan darah sebanyak 1 cc ke dalam tabung kosong dan dilihat waktu pembekuan dalam waktu ) menit bisa memberikan peringatan kepada klinisi perkiraan derajat pembekuan darah yang terjadi. (ila darah tidak membeku, fibrinogen pasien kurang dari "'' mg9d$.& ''&6&6& Et!o7o#! Setelah kita menemukan kemungkinan adanya perdarahan, e:plorasi secara cepat diperlukan untuk mencari darimana perdarahan tersebut berasal. 4ontraksi uterus yang kurang baik menunjukkan atonia uterus. 2ika atonia uterus bukan merupakan penyebab dari perdarahan, pemeriksaan lebih lanjut diperlukan. @ksplorasi harus dimulai dari aspek superior dari saluran genital baru kemudian berlanjut ke inferior, hal ini disebabkan karena aliran darah yang turun ke bawah mungkin lebih berat sehingga membuat =isualisasi dari sisi inferior menjadi lebih sulit. Pemeriksaan awal harus difokuskan pada uterus.& ?ambar 1. @ksplorasi Plasenta .anual

Penyebab perdarahan dari uterus selain disebabkan karena atonia uterin adalah tertahannya produk hasil konsepsi. Selain melakukan pemeriksaan untuk mengetahui tertahannya hasil konsepsi, pemeriksaan uterus yang tepat juga diperlukan untuk menemukan bukti adanya placenta in=asi=e, ruptur uterus dan in=asi uterus. Setelah

""

sumber perdarahan yang berasal dari uterus telah dikesampingkan, perhatian harus difokuskan pada laserasi saluran genitourinaria.& $aserasi cer=ical dan atau forni: =agina sering sulit diperbaiki karena lokasinya. Sebagai tambahan, laserasi yang melibatkan lokasi yang terletak dekat uretra dan atau pencernaan mungkin lebih sulit jika dilihat dari segi teknis maupun perspektif =isual. Setelah semua kemungkinan penyebab dari perdarahan postpartum dikesampingkan, kemungkinan terdapatnya sumber perdarahan lain juga harus diperhitungkan.& ''&6&4& Pe"##a"t!a" Per2!raa" -e9!7a"#a" Dara9 Pemahaman akan kebutuhan pasien terhadap therapy komponen cairan dan darah penting untuk menyediakan perawatan yang adekuat bagi pasien perdarahan. Perkiraan penggantian kehilangan darah dimulai dengan resusitasi cairan. <airan kristaloid yang hangat dengan rasio perbandingan &:1 sebagai therapy inisial penting untuk menstabilisasi pasien dengan perdarahan.& ''&6&:& Terap! O at bat!obatan uterotonika digunakan sebagai therapy obat!obatan yang utama dari perdarahan postpartum yang disebabkan oleh atonia uteri. Pada atonia yang disebabkan oleh therapy obat tokolitik yaitu obat!obatan yang dapat merusak pemasukan calcium dalam sel Amagnesium sulfate, nifedipineB, obat yang dapat mengatasinya yaitu calcium glukonas. Pemberian 1 ampul calcium gluconas secara intra=ena dapat secara efektif meningkatkan tonus uterus dan memperbaiki perdarahan yang disebabkan oleh atonia uteri. Pemberian 1 ampul calcium gluconas secara intra=ena dapat secara efektif meningkatkan tonus uterus dan memperbaiki perdarahan yang disebabkan oleh atonia uteri. Pemberian 1 ampul calcium gluconas secara intra=ena dapat secara efektif meningkatkan tonus uterus dan memperbaiki perdarahan yang disebabkan oleh atonia uteri. Pemberian 1 ampul calcium gluconas secara intra=ena dapat secara efektif meningkatkan tonus uterus dan memperbaiki perdarahan yang disebabkan oleh atonia uteri. Pemberian 1 ampul calcium gluconas secara intra=ena dapat secara efektif meningkatkan tonus uterus dan memperbaiki perdarahan yang disebabkan oleh atonia uteri.&

"&

''&6&>& Ma"a1eme" '"traoperat!f .anajemen intraoperatif meliputi mulai dari teknik konser=atif sampai histerectomy. (ersamaan dengan therapy obat!obatan, atonia uteri harus dimulai dengan penanganan dengan massage bimanual secara lembut. Perhatian mesti dilakukan untuk menghindari massage secara agresif yang dapat melukai pembuluh darah besar dalam ligamentum yang luas. 2ika tertahannya hasil konsepsi ditemukan sebagai penyebab perdarahan postpartum dan e:traksi manual tidak berhasil, kuretase uterus perlu dilakukan.& %S? transabdominal dapat dipergunakan untuk menolong klinisi dalam membantu menghilangkan fragmen!fragmen plasenta yang tertinggal. 2ika in=ersi uteri merupakan sumber dari perdarahan, perubahan posisi dari uterus akan mengatasi perdarahan. %terus dan ser=i: harus direlaksasikan dengan obat tokolitik Amagnesium sulfate, terbutalineB, nitroglycerine atau anestetik halogen.& 4etika relaksasi yang adekuat telah dilakukan, penekanan yang lembut pada fundus uteri diperlukan untuk mengembalikan uterus ke posisi semula. 4etika rein=ersi uterus telah terjadi, therapy uterotonika harus diberikan untuk membantu kontraksi uterus dan mencegah in=ersi uterus di kemudian hari. Dalam keadaan yang jarang, pendekatan konser=atif untuk rein=ersi uterus tidak berhasil dan begitu pula perbaikan operatif dengan laparotomi harus dilakukan. *eknik tamponade adalah pendekatan konser=atif yang mungkin dapat dipilih untuk menghindari operasi lebih lanjut atau mengobati perdarahan di permukaan ketika perkiraan penggantian kehilangan darah sedang berlangsung.&

*abel 1. bat!obatan %terotonika

"/

?ambar ". 4ompresi (imanual

*eknik!teknik yang tersedia termasuk packing dan ballon devices. Packing menggunakan kasa secara terus menerus Amisalnya 4erle:B yang diliputi oleh kantung

"1

plastik steril atau sarung tangan. Pack tersebut ditinggalkan dalam tempatnya selama kurang lebih 1"!"/ jam ketika perhatian difokuskan kepada tanda!tanda =ital pasien, parameter laboratorium, dan pengeluaran urine. Pemasangan kateter transurethral foley dan pemakaian antibiotik profilaksis harus diperhatikan untuk mencegah retensi urine dan infeksi.& Balloon devices tersedia untuk tamponade uterus. (allon de=ice yang biasa dipergunakan adalah S S (akri *amponade (alloon A<ook %rological, (loomington ,ndiana!%S+B. ?ambar &. S S (akri *amponade (alloon

?ambar /. $igasi +rteri %terina

?ambar &. Bakrie Balloon-Looped Uterine Vessels (BB-LUVs)

")

4etika perdarahan masih berlanjut disamping memberikan terapi konser=atif, manajemen operasi melalui laparotomy harus diperhatikan. *indakan inter=ensi termasuk ligasi arteri, sutura yang menekan uterus, dan histerektomy. *ujuan dari ligasi arteri adalah untuk mengurangi perfusi uterus dan perdarahan yang berkelanjutan. $igasi arteri yang mungkin dilakukan pada uterus adalah arteri hypogastrik dan utero!o=arian.& Uterine compression sutures merupakan suatu teknik yang mudah dan effektif untuk mengurangi perdarahan dan menghindari histerektomi. ompression sutures paling baik digunakan pada kasus atonia uteri yang dikontrol melalui massage bimanual dan plasenta in=asi=e focal dengan harapan fertilitas di masa yang akan datang. 8isterektomy merupakan terapi definitif yang diperlukan dalam kasus perdarahan yang terus menerus. 8al ini terutama penting ketika kondisi pasien tidak stabil.

"7

?ambar /. B-Lynch !uture

?ambar 1. "ayman Vertical !uture

"6

?ambar ). Pereira #ranverse and Vertical !uture

''&4& -OMP3'-AS' 4etika perdarahan postpartum telah berhasil ditangani, pasien masih memiliki resiko akan terjadinya komplikasi yang berhubungan dengan kehilangan darah, therapynya atau keduanya. Sangatlah penting bagi obstetrisian untuk melakukan pemeriksaan menyeluruh untuk mencari adanya komplikasi pada sistem organ. 4omplikasi!komplikasi ini dapat meliputi cedera hipoperfusi ke otak, hati dan ginjal, infeksi, koagulopati, cedera paru akut yang disebabkan karena tranfusi masif dan nekrosis kelenjar pituitary.

DA(TAR PUSTA-A

"3

1. Prawirohardjo, Sarwono."''6. ,lmu 4ebidanan :OPerdarahan pasca persalinan$ hal.1""!1"3.2akarta. ". .ochtar, -ustam.1336. Sinopsis bstetri ed.". PPerdarahan postpartumO hal."36!&'). 2akarta:@?<. &. Crancois, 4arrie. "'11. Postpartum "emorrhage in %&bstetric 'ntensive are (anual$ third edition page "7!&7. #ew Qork: .c?raw 8all /. .artadisoebrata, DjamhoerL Wijayanegara 8idayatL Wirakusumah CirmahL (ratakoesoma DinanL 4risnadi SofieL .ose 2ohannesL *obing .arigan. "''1. bstetri Patologi ed.".OPatologi kala ,,, dan ,EO hal.171!176.2akarta :@?<.

&'