I.

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) / pembesaran prostat jinak adalah suatu keadaan histologis yang dialami oleh kebanyakan pria lanjut usia. Hiperplasia prostat benigna ini dapat dialami oleh sekitar 70% pria di atas usia 60 tahun. ngka ini akan meningkat hingga !0% pada pria berusia di atas "0 tahun. #e$ara makroskopik ditandai dengan pembesaran kelenjar prostat yang se$ara histologis disebabkan oleh hiperplasia stroma dan kelenjar sel prostat yang progresi%.(&'() BPH adalah proses patologik yang berkontribusi terhadap timbulnya Lower Urinary Tract Symptoms ()*+#) pada pria lanjut usia. ,eskipun BPH tidak mengan$am ji-a' mani%estasi klinis sebagai )*+# dapat menurunkan kualitas hidup pasien.(.) )*+# terdiri dari gejala/gejala yang mengganggu seperti' dysuria' %rekuensi (berkemih lebih sering dari normal)' urgensi (perasaan berkemih yang sulit ditahan) 'serta nokturia (terbangun untuk berkemih beberapa kali pada malam hari)' dan gejala/gejala obstruksi berkemih seperti' aliran lambat' keragu/raguan (sulit untuk memulai proses berkemih)' intermitten' mengedan saat berkemih' rasa tidak puas berkemih' dan menetesnya urine di akhir berkemih. ,asalah seperti )*+# dapat terjadi pada lebih dari .0% pria diatas 60 tahun.(./1) +idak semua pasien BPH mengeluhkan gangguan miksi dan sebaliknya tidak semua keluhan miksi disebabkan oleh BPH. Banyak sekali %aktor yang diduga berperan dalam proli%erasi/pertumbuhan jinak kelenjar prostat' tetapi pada

dasarnya BPH tumbuh pada pria yang menginjak usia tua dan masih mempunyai testis yang masih ber%ungsi normal menghasilkan testosteron. (0)

B. TUJUAN +ujuan penulisan re%erat ini adalah untuk mengetahui teknik radiologis yang khas pada hiperplasia prostat jinak. penegakan

diagnosis hiperplasia prostat jinak se$ara radiologis dan mengetahui gambaran

II.

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi dan Etiologi Benign Prostat hyperplasia (BPH) adalah hiperplasia kelenjar periuretral yang mendesak jaringan prostat yang asli ke peri%er dan menjadi simpai bedah. juga yang menyatakan de%enisi BPH adalah jika berat prostat (0 gram.(0) da . teori terjadinya kelainan patologis prostat' yaitu2 (6'7) &. +eori 3ihydro +estosteron (3H+). #ejak ditemukannya sindrom de%esiensi 0/reduktase dimana kelainan ini tidak dapat merubah testosteron menjadi dihidrotestosteron (3H+)' sehingga pada saat berusia de-asa kelenjar prostat tidak dapat diraba. Hal tersebut disimpulkan 3H+ memegang peranan penting pada pertumbuhan prostat. (. +eori 4ea-akening 5aringan kembali seperti perkembangan pada masa tingkat embriologik' sehingga jaringan periurethral dapat tumbuh lebih $epat dari jaringan sekitarnya. .. +eori #el #tem #el stem adalah sel yang terletak pada dasar hirarki dan dapat memperbaharui diri sendiri serta tidak tergantung pada androgen. Berikutnya adalah sel amplifying yang berasal dari sel stem. Proli%erasi sel ampli%ying dianggap akan menghasilkan ampli%ikasi mayoritas diantara sel/sel prostat. 6etidaktergantungan terhadap androgen dari kedua jenis sel ini dibuktikan dengan tetap terdapatnya kedua sel ini dalam jumlah yang sama -alaupun sumber androgen sudah ditiadakan untuk jangka -aktu lama. 7amun demikian' sel transit yang berasal dari sel ampli%ying se$ara mutlak tergantung pada androgen. 3engan adanya androgen maka sel/sel ini akan berplori%erasi menghasilkan pertumbuhan prostat yang normal. 3engan demikian' bila sel da

transit ini ditiadakan akan berakibat terjadinya in8olusi prostat -alaupun sel stem dan ampli%ying tetap ada. Pembesaran prostat dianggap sebagai bagian dari proses pertambahan usia' seperti halnya rambut yang memutih. 9leh karena itulah dengan meningkatnya usia harapan hidup' meningkat pula pre8alensi BPH. Office of Health Economic :nggris telah mengeluarkan proyeksi pre8alensi BPH bergejala di :nggris dan ;ales beberapa tahun ke depan. Pasien BPH bergejala yang berjumlah sekitar "0.000 pada tahun &!!&' diperkirakan akan meningkat menjadi satu setengah kalinya pada tahun (0.&.

B. Patofisiologi BPH Pembesaran prostat menyebabkan terjadinya penyempitan lumen uretra pars prostatika dan menghambat aliran urin sehingga menyebabkan tingginya tekanan intra8esika. *ntuk dapat mengeluarkan urin' buli/buli harus berkontraksi lebih kuat guna mela-an tahanan' menyebabkan terjadinya perubahan anatomik buli/ buli' yakni2 hipertropi otot destrusor' trabekulasi' terbentuknya selula' sakula' dan di8ertikel buli/buli. Perubahan struktur pada buli/buli tersebut dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih bagian ba-ah atau Lower Urinary Tract Symptoms ()*+#).(6) +ekanan intra8esika yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli/buli tidak terke$uali pada kedua muara ureter. +ekanan pada kedua muara ureter ini menimbulkan aliran balik dari buli/buli ke ureter atau terjadinya re%luks 8esikoureter. 5ika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter'

hidrone%rosis bahkan jatuh ke dalam gagal ginjal.(6)

C. Gejala Klinis *kuran prostat tidak selalu menggambarkan beratnya obstruksi atau gejala yang akan timbul. Beberapa orang dengan pembesaran kelenjar yang besar memiliki obstruksi yang ke$il dan beberapa gejala saja' sedangkan orang dengan pembesaran kelenjar yang ke$il memiliki lebih besar blokade dan permasalahan yang kompleks. (&'6) Pembesaran kelenjar prostat dapat terjadi asimtomatik baru terjadi kalau neoplasma telah menekan lumen urethra prostatika' urethra menjadi panjang (elongasil)' sedangkan kelenjar prostat makin bertambah besar. #ebagian besar gejala BPH yang berasal dari obstruksi uretra dan penurunan %ungsi 8esika urinaria' yang bere%ek pada pengosongan 8esika urinaria tidak sempurna. <ejala BPH sangat ber8ariasi' tetapi gejala yang paling sering adalah masalah yang berhubungan dengan proses berkemih' seperti2 (0) Hesitansi' interupsi' pan$aran urine lemah *rgensi dan menetes setelah berkemih Peningkatan %rekuensi berkemih' terutama saat malam (nokturi). da juga yang membagi berdasarkan derajat penderita hiperplasi prostat berdasarkan gambaran klinis2 (0) / Derajat I 2 =olok dubur > penonjolan prostat' batas atas mudah diraba' dan sisa 8olume urin ?00 ml / Derajat II 2 =olok dubur2 penonjolan prostat jelas'batas atas dapat di$apai' sisa 8olume urin 00/&00 ml / Derajat III 2 =olok dubur> batas atas prostat tidak dapat diraba' sisa 8olume urin@&00 ml / Derajat I 2 +erjadi retensi urin total. 6eluhan lain dapat berupa gejala obstruksi antara lain' nyeri pinggang' benjolan di pinggang (hidrone%rosis) dan demam (in%eksi' urosepsis). +idak jarang pasien berobat ke dokter karena mengeluh adanya hernia inguinalis atau hemoroid' yang
5

timbul karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intraabdominal. (() 3. 3iagnosis BPH 3iagnosis BPH dapat ditegakkan berdasarkan atas berbagai pemeriksaan a-al dan pemeriksaan tambahan. 5ika %asilitas tersedia' pemeriksaan a-al harus dilakukan oleh setiap dokter yang menangani pasien BPH' sedangkan pemeriksaan tambahan yang bersi%at penunjang dikerjakan jika ada indikasi untuk melakukan pemeriksaan itu. (0) . Ana!nesis"#$ Pemeriksaan a-al terhadap pasien BPH adalah melakukan anamnesis atau -a-an$ara yang $ermat guna mendapatkan data tentang ri-ayat penyakit yang dideritanya. namnesis itu meliputi. o 6eluhan yang dirasakan dan seberapa lama keluhan itu telah mengganggu o 4i-ayat penyakit lain dan penyakit pada saluran urogenitalia (pernah mengalami $edera' in%eksi' atau pem/bedahan) o 4i-ayat kesehatan se$ara umum dan keadaan %ungsi seksual o 9bat/obatan yang saat ini dikonsumsi yang dapat menimbulkan keluhan miksi o +ingkat kebugaran pasien yang mungkin diperlukan untuk tindakan pembedahan. #. Pe!e%i&saan fisi& "#$ =olok dubur atau !igital rectal e"amina#tion (34A) merupakan pemeriksaan yang penting pada pasien BPH' disamping pemeriksaan %isik pada regio suprapubik untuk men$ari kemungkinan adanya distensi buli/buli. 3ari pemeriksaan $olok dubur ini dapat diperkirakan adanya pembesaran

prostat' konsistensi prostat' dan adanya nodul yang merupakan salah satu tanda dari keganasan prostat. ,engukur 8olume prostat dengan 34A $enderung $n!erestimate daripada pengukuran dengan metode lain' sehingga jika prostat teraba besar' hamper pasti bah-a ukuran sebenarnya memang besar. 6e$urigaan suatu keganasan pada pemeriksaan $olok dubur' ternyata hanya (6/.1% yang positi% kanker prostat pada pemeriksaan biopsi. #ensiti%itas pemeriksaan ini dalam menentukan adanya karsinoma prostat sebesar ..%. Perlu dinilai keadaan neurologis' status mental pasien se$ara umum dan %ungsi neuromusluler ekstremitas ba-ah. 3isamping itu pada 34A diperhatikan pula tonus s%ingter ani dan re%leks bulboka8ernosus yang dapat menunjukkan adanya kelainan pada busur re%leB di daerah sakral. '. Pe!e%i&saan Pen(njang a. U%inalisis "#$ Pemeriksaan urinalisis dapat mengungkapkan adanya leukosituria dan hematuria. BPH yang sudah menimbulkan komplikasi in%eksi saluran kemih' batu buli/buli atau penyakit lain yang menimbulkan keluhan miksi' di antara/nya2 karsinoma buli/buli in sit$ atau striktura uretra' pada pemeriksaan urinalisis menunjuk/kan adanya kelainan. *ntuk itu pada ke$uri/gaan adanya in%eksi saluran kemih perlu dilakukan pemeriksaan kultur urine' dan kalau terdapat ke$urigaan adanya karsinoma buli/buli perlu dilakukan pemeriksaan sitologi urine. Pada pasien BPH yang sudah mengalami retensi urine dan telah memakai kateter' peme/riksaan urinalisis tidak banyak man%aatnya karena seringkali telah ada leukosituria maupun eritostiruria akibat pemasangan kateter. ). Pe!e%i&saan f(ngsi ginjal 9bstruksi in%ra8esika akibat BPH menyebabkan gangguan pada traktus urinarius ba-ah ataupun bagian atas. 3ikatakan bah-a gagal ginjal

akibat BPH terjadi sebanyak 0'./.0% dengan rata/rata &.'6%. <agal ginjal menyebabkan resiko terjadinya komplikasi pas$a bedah ((0%) lebih sering dibandingkan dengan tanpa disertai gagal ginjal (&7%)' dan mortalitas menjadi enam kali lebih banyak. Pasien )*+# yang diperiksa ultrasonogra%i didapatkan dilatasi sistem pel8ikalises 0'"% jika kadar kreatinin serum normal dan sebanyak &"'!% jika terdapat kelainan kadar kreatinin serum&0. 9leh karena itu pemeriksaan %aal ginjal ini berguna sebagai petunjuk perlu tidaknya melakukan pemeriksaan pen$itraan pada saluran kemih bagian atas. *. Pe!e%i&saan PSA "P%ostate S+e*ifi* Antigen$ P# disintesis oleh sel epitel prostat dan bersi%at organ specific tetapi dapat dipakai untuk meramalkan bukan cancer specific. #erum P#

perjalanan penyakit dari BPH> dalam hal ini jika kadar P# tinggi berarti2 (a) pertumbuhan 8olume prostat lebih $epat' (b) keluhan akibat BPH/laju pan$aran urine lebih jelek' dan ($) lebih mudah terjadinya retensi urine akut&!'(0. Pertumbuhan 8olume kelenjar prostat dapat diprediksikan berdasarkan kadar P# . 3ikatakan oleh 4oehrborn et al ((000) bah-a makin tinggi kadar P# makin $epat laju pertumbuhan prostat. )aju pertumbuhan 8olume prostat rata/rata setiap tahun pada kadar P# dan kadar P# 0'(/ &'. ng/dl laju adalah 0'7 di dalam m)/tahun' sedangkan pada kadar P# &'1/.'( ng/dl sebesar ('& m)/tahun' .'./!'! ng/dl adalah .'. m)/tahun&!. 6adar P# serum dapat mengalami peningkatan pada keradangan' setelah manipulasi pada prostat (biopsi prostat atau +*4P)' pada retensi urine akut' kateterisasi' keganasan prostat' dan usia yang makin tua.

d. Pen*it%aan +%ostat Pen$itraan prostat dilakukan untuk menilai> ukuran prostat' bentuk prostat' karsinoma' dan karakterisasi jaringan. Pilihan modalitas pen$itraan prostat dapat menggunakan> Coto Polos bdomen Intra%eno$s Pielogram Transa&!ominal Ultraso$n! +4*# (Transrectal Ultrasonography) =+ ('omp$te! Tomography) ,4: ((agnetic )esonance Imaging) Pada praktek rutin' pen$itraan untuk prostat yang paling sering digunakan adalah +4*# dan transabdominal ultrasound.(('.'&&) *+ ,oto Polos -&!omen Coto polos abdomen berguna untuk men$ari adanya batu opak di saluran kemih' batu/kalkulosa prostat atau menunjukkan bayangan buli/ buli yang penuh terisi urin' yang merupakan tanda retensi urin.(() .+ Intra%eno$s Pyelogram Intra%eno$s pyelogram (:DP) adalah pemeriksaan B/ray ginjal' ureter dan kantung kemih yang menggunakan material kontras iodine yang diinjeksi ke dalam 8ena. Pembesaran signi%ikan dari kelenjar prostat dapat menyebabkan dasar 8esika urinaria ele8asi dengan gambaran E/#ing0 atau E,ish hoo1ing0 pada ureter distal.(&0)

Ga!)a% . <ambaran 8esika urinaria yang mengalami peradangan ($ystitis) akibat retensi urin pada penderita BPH.

Ga!)a% #. +ampak gambaran E5/ingF atau E%ish hookingF pada ureter distal dan ele8asi pada 8esika urinaria

10

2+ US3 Prostat Pemeriksaan *#< prostat bertujuan untuk menilai bentuk' besar prostat' dan men$ari kemungkinan adanya karsinoma prostat. Pemeriksaan ultrasonogra%i prostat tidak direkomendasikan sebagai pemeriksaan rutin' ke$uali hendak menjalani terapi2 (a) inhibitor 0/G reduktase' (b) termoterapi' ($) pemasangan stent' (d) +*:P atau (e) prostatektomi terbuka. ,enilai bentuk dan ukuran kelenjar prostat dapat dilakukan melalui pemeriksaan transabdominal (+ *#) ataupun transrektal (+4*#). 5ika terdapat peningkatan kadar P# ' pemeriksaan *#< melalui transrektal (+4*#) sangat dibutuhkan guna menilai kemungkinan adanya karsinoma prostat. a) Transa&!ominal Ultraso$n!4&0) <ambaran BPH pada Transa&!ominal Ultraso$n! 5 rea inhomogen dari e$hodeni$ity tinggi dan rendah pada bagian tengah prostat -cco$stic sha!ow mengindikasikan kalsi%ikasi Disualisasi terbatas pada anatomi Hona prostat Penonjolan dari pembesaran kelenjar prostat pada bagian ba-ah 8esika urinaria

11

Ga!)a% '. ( ) )ongitudinal' (B) trans8ersal. <ambaran *ltrasound dari buli/buli yang memperlihatkan pembesaran prostat jinak lobulus moderat dengan kalsi%ikasi.

b) Transrectal $ltraso$n! (+4*#) +4*# dapat menilai anatomi prostat' Hona anatomy' dan perubahan internal. Dolume prostat dapat dengan mudah dinilai menggunakan +4*#. #e$ara umum' +4*# tidak diindikasikan untuk pemeriksaan a-al BPH. Pen$itraan menggunakan +4*# direkomendasikan pada beberapa pasien. ,enyingkirkan kanker prostat pada pasien dengan peningkatan P# (@1 ng/m)) merupakan indikasi pen$itraan dengan +4*# untuk menentukan tindakan biopsi.

Ga!)a% ,. <ambar +4*# prostat memperlihatkan batas antara Hona transisi dan Hona peri%er (Bidang $ross/se$tional).

12

Ga!)a% -.<ambar transre$tal ultrasound prostat bidang aBial' pada pasien berumur 61 thn. Pada kelenjar sentral'nampak dua nodul besar hyperplasia prostat (panah putih).

Ga!)a% .. Transrectal $ltraso$n! (gambar trans8ersal) pada pasien dengan pembesaran prostat jinak (BPH). ( ) memperlihatkan tanda pembesaran prostat. 6elenjar sentral memperlihatkan gambaran multinoduler dengan kista jinak (panah) dan pembesaran yang nyata. Hal ini telah diganti dan kompresi lebih e$hogeni$ pada Hona peri%er. (B) memperlihatkan penyakit yang lebih sederhana dengan pembesaran kelenjar prostat yang ke$il. 6ista jinak (penunjuk panah)dan nodul adenomatous (panah/panah) dapat teridenti%ikasi.

13

6+ 'T =+ #$an adalah salah satu peralatan radiodiagnostik dengan menggunakan sinar/B. pada dasarnya gambar yang dihasilkan merupakan pemetaan dari penyerapan objek terhadap sinar/B. Perbedaan mendasar dengan pemotretan sinar/B biasa (kon8ensional) adalah gambar yang ditampilkan merupakan gambar potongan aBial' sedangan dengan pemotretan sinar/B kon8ensional gambar yang dihasilkan adalah gambaran P'P atau lateral. 3engan kata lain =+ #$an adalah alat yang dapat menghasilkan gambar potongan aBial. Pada =+/#$an pada BPH ditemukan gambaran ukuran prostat membesar di atas simphisis pubis. 3engan =+' BPH nampak seperti area homogen yang luas dengan batas tegas. =+ tidak memiliki peran penting dalam menge8aluasi BPH' sebab resolusi jaringan interprostat rendah' yang berakibat tidak dapat menge8aluasi rasio glandular ke jaringan stroma di dalam prostat. Dolume prostat dapat diukur dengan modalitas pen$itraan ini. <ambaran BPH pada =+ yaitu> Iona anatomi tidak nampak Pembesaran keseluruhan kelenjar prostat )obus medial menonjol hingga ke dasar 8esika urinaria +idak dapat dibedakan dengan kanker prostat

14

Ga!)a% /. Bidang Bial =+ setelah kontras intra8ena memperlihatkan area homogen pada nodul pembesaran prostat jinak pada kelenjar sentral prostat (panah putih).

<ambar ". +ampak ukuran prostat membesar di atas ramus superior sim%isis pubis

7+ ()I <ambaran ,4: BPH 2 Iona anatomi tergambar jelas pada gambar +( Pembesaran Iona +ransisional terlihat jelas Biasanya inhomogen dengan intensitas tinggi serta rendah Penampakan halus Hona peri%eral

15

Ga!)a% 0. +(/; bidang trans8ersal prostat pada pria 6. tahun. Pada kelenjar prostat sentral' tampak dua nodul besar benign prostati$ hyperplasia dengan intensitas sinyal rendah ke tinggi (panah putih). =atatan> intensitas sinyal rendah pada area sebelah kiri Hona peri%er menunjukkan karsinoma prostat (panah hitam).

Ga!)a% 1. #erial +(/; ,4: . Disualisasi Hona anatomi prostat baik. Iona transisional ditandai dengan pembesaran dan penonjolan ke bagian dasar 8esika urinaria.

16

A. +atalaksana BPH +ujuan terapi pada pasien BPH adalah mengembalikan kualitas hidup pasien. +erapi yang dita-arkan pada pasien tergantung pada derajat keluhan' keadaan pasien' maupun kondisi obyekti% kesehatan pasien yang diakibatkan oleh penyakitnya. Pilihannya adalah mulai dari2 (&) tanpa terapi ( watchf$l waiting)' (() medikamentosa' dan (.) terapi inter8ensi. 3i :ndonesia' tindakan Trans$rethral )esection of the prostate (+*4P) masih merupakan pengobatan terpilih untuk pasien BPH.

+abel &. Pilihan +erapi pada BPH

17

III.Kesi!+(lan

*.

Benign prostatic hyperplasia sebenarnya merupakan istilah histopatologis' yaitu terdapat hiperplasia sel/sel stroma dan sel/sel epitel kelenjar prostat

..

,odalitas pen$itraan prostat dapat menggunakan %oto polos abdomen' Intra%eno$s Pielogram8 Transa&!ominal Ultraso$n!8 +4*# (Transrectal Ultrasonography)' =+ ('omp$te! Tomography)' ,4: ((agnetic )esonance Imaging).

2.

Pen$itraan untuk prostat yang paling sering digunakan adalah +4*# dan transabdominal ultrasound.

6.

<ambaran BPH pada Transa&!ominal $ltraso$n!2

rea inhomogen dari

e$hodeni$ity tinggi dan rendah pada bagian tengah prostat ' a cco$stic sha!ow mengindikasikan kalsi%ikasi' 8isualisasi terbatas pada anatomi Hona prostat' dan penonjolan dari pembesaran kelenjar prostat pada bagian ba-ah 8esika urinaria. 7. +4*# dapat menilai anatomi prostat' Hona anatomy' perubahan internal' dan 8olume prostat

18

DA2TAR PUSTAKA

&. 4amsey A;' Alhilali ,' <oldenberg #)' 7i$kel =5' 7orman 4' Perreault 5P et al. Pra$ti$e patterns o% =anadian urologist in BPH and prostate $an$er. 5 *rol &6.2 1!!/00(' (000 (. Purnomo. 3asar/3asar *rologi' Adisi 6edua. 5akarta2 =D.#agung #eto. (007. .. :katan hli *rologi :ndonesia. 6onsensus sementara benign prostati$ hyperplasia di :ndonesia' (000 1. 4ahardjo 3. Prostat2 6elainan/kelainan jinak' diagnosis' dan penanganan. 5akarta2 sian ,edi$al' &0' &!!! 0. #jamsuhidajat 4' 3e 5ong ;. &!!7. +umor Prostat. 3alam2 B$1$ ajar Ilm$ Be!ah' A<=' 5akarta' &!!7> &00"/61. 6. *mbas' 4. &!!0. Patofisiologi !an Patogenesis Pem&esaran Prostat /ina1.

Jayasan penerbit :3:' 5akarta > &/0 7. 4ahardjo' 5. &!!6. Prostat Hipertropi. 3alam 2 9$mp$lan Ilm$ Be!ah. Bina rupa aksara' 5akarta > &6&/70 ". * pra$ti$e guidelines $ommittee. * guideline on management o% benign prostati$ hyperplasia ((00.). =hapter &2 diagnosis and treatment re$ommendations. 5 *rol &702 0.0/ 017' (00. Auropean

!. 4osette et al. (006. <uidelines on Benign Prostati$ Hyperplasia. ssosiation o% *rology.

&0. Hamm'B.' sba$h.'P.'Beyersdo%%.3.' Hein'P.')emke'*.' 3ire$t 3iagnosis in 4adiologi> *rogenital :maging.7e- Jork.+hieme Publishing <roups. (00"> p.&7&/..

19