Lampiran 24

: Keputusan Kepala BKN

Nomor Tanggal DAFTAR RIWAYAT HIDUP

: 11 Tahun 2002 : 17 Juni 2002

Pas photo

3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN
Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam

1 2 3 4 5 6 7

Nama Lengkap NIP Pangkat dan golongan ruang Tempat lahir/tanggal lahir Jenis kelamin Agama Status perkawinan a. Jalan b. Kelurahan/Desa Belum kawin/Kawin/Janda/Duda x) Pria/Wanita x)

Alamat Rumah

c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Provinsi a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg)

Keterangan Badan

c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh

10

Kegemaran (Hobby)

x) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)

NAMA KEPALA NO. TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN
1 2 3 4 5 6

TEMPAT

SEKOLAH/DIREK TUR/DEKAN/ PROMOTOR

7

1 2 3 4 5 6 7 8 9

SD SLTP SLTA D.I D.II D.III/AKADEMI D.IV S.1 S.2

10 S.3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi .

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)

IJAZAH/TANDA NO. NAMA/KURSUS/LATIHAN LAMANYA/TGL./ BULAN/THN/S.D. TGL/BLN/THN

1 2 3

LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN

4

TEMPAT

KETERANGAN

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

14)

GOL NO. PANGKAT RUANG PENGGAJIAN

1 2 3

BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL

4 5 6 7 8

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR TGL.

PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR

9

2. Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)

GOL. NO. JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN SAMPAI

1 2 3

RUANG PENGGAJIAN
4

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR TANGGAL

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN NO. 1

16) TAHUN PEROLEHAN 3 NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI 4

NAMA/BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN 2

V. PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI 17)

NO.

NEGARA

TUJUAN KUNJUNGAN

LAMANYA

YANG MEMBIAYAI

VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri/Suami

18)

NO.

NAMA

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR
4

TANGGAL NIKAH
5

PEKERJAAN

KETERANGAN

2. Anak
NO.
1

19)
JENIS KELAMIN
2 3

NAMA

TEMPAT LAHIR
4

TANGGAL LAHIR
5

SEKOLAH/ PEKERJAAN
6

KETERANGAN
7

3. Bapak dan Ibu kandung 20)

NO.

NAMA

TANGGAL LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

4. Bapak dan Ibu mertua

21)

NO.

NAMA

TANGGAL LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

5. Saudara kandung

22)

NO.

NAMA

JENIS KELAMIN

TANGGAL LAHIR/UMUR
4

PEKERJAAN

KETERANGAN

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah 23)

NO.

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

3

DALAM TAHUN S.D. TAHUN

4

TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi 24)

NO.

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

3

DALAM TAHUN S.D. TAHUN

4

TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai 25)

NO.

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

3

DALAM TAHUN S.D. TAHUN

4

TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

26)

SURAT KETERANGAN NO.

1

NAMA KETERANGAN
2

PEJABAT
3

NOMOR
4

TANGGAL
5

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

KETERANGAN BERBADAN SEHAT

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

27)

Yang membuat

(...)

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam 2. Jika ada yang salah hanya dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya
dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar ( - ).