ANAK LAMPIRAN I - C

KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
N0M0R
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL
: 17 JUNI 2002

Photo
3x4 cm

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1

Nama Lengkap

Tazar, SE, Msi

NIP

19611215 198503 1 008

Pangkat dan golongan ruang

Pembina IV.a

Tempat / Tgl. Lahir

Sekayu

Jenis kelamin

Pria

Agama

Islam

7
8

Status perkawinan
Alamat rumah

Kawin

Keterangan badan

10 Kegemaran (hobby)
x) coret yang tidak perlu

a. Jalan

Sekayu Teladan

b. Kelurahan/Desa

Balai Agung

c. Kecamatan

Sekayu

d. Kabupaten/Kota

Musi Banyuasin

e. Provinsi

Sumatera Selatan

a. Tinggi (cm)

170 cm

b. Berat badan (kg)

70 kg

c. Rambut

Lurus

d. Bentuk muka

Lonjong

e. Warna kulit

Sawo mateng

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

TAHUN 2002

1 008

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan didalam dan diluar n

No.

TINGKAT

NAMA
PENDIDIKAN

JURUSAN

SD

SD

SLTP

SMP

SLTA

SMA

DI

D II

D III/AKADEMI

D IV

S1

S1 Ekonomi

Manajement

S2

Pasca Sarjana

ADM Publick

10

S3

11

Spesialis I

12

Spesialis II

13

Profesi

2. Kursu/latihan di dalam dan diluar

No.

NAMA KURSUS/LATIHAN

LAMANYA
TGL/BLN/THN S/D
TGL/BLN/THN

SEPADA

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PENATA

KELEMBAGAAN SEKTOR PUBLIK

PENILAIAN AMDAL

22 DES 1993 s/d 9 MAR

1994

15 APRIL 2008 s/d 18

APRIL 2008

12 OKT 2009 s/d 24

OKT 2009

n diluar negeri
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
5
VIPO no 15817 20 des
1975
NOV/Bb 674602 3 mei
1982
NO. 11 OC Oh 0061951
6 mei 1982

TEMPAT
6
SEKAYU
SEKAYU
SEKAYU

NO. 010112/STIER/03
31 DES 2003

SEKAYU

PSCA- 4320811

PALEMBANG

dan diluar negeri

IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT
KETERANGAN TAHUN

TEMPAT

9-Mar-94

SEKAYU

18-Apr-08

BANDUNG

24-Oct-09

BOGOR

NAMA KEPALA
SEKOLAH/DIREKTUR/DEK
AN/PROMOTOR
7
M. KUSIN
ARFAI YUNUS
DJOHAN JUSUF, BA

DRS.H. MADANI SENEN

PROF.Dr.H. DIDIK SUSETYO,
MSI

KETERANGAN
6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang pengajian

SURAT KEPUTU

No.

PANGKAT

GOL.RUANG
PENGAJIAN

BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL

GAJI POKOK

PEJABAT

CPNS

II.a

1-Mar-85

16.960

GUBERNUR

PENGATUR
MUDA

II.a

1-Mar-87

63.600

GUBERNUR

PENGATUR
MUDA TK.I

II.b

1-Apr-89

66.900

GUBERNUR

PENGATUR

II.c

1-Apr-93

127.400

KEPALA BKN

PENGATUR TK.

II.d

1-Apr-97

188.900

KEPALA BKN

PENATA MUDA

III.a

1-Apr-01

308.700

GUBERNUR

PENATA
MUDA TK.I

III.b

1-Jul-01

891.900

BUPATI

PENATA

III.c

1 OKT 203

1.124.000

BUPATI

PENATA TK.I

III.d

1-Aug-07

2.010.500

BUPATI

PEMBINA

IV.a

1-Apr-12

3.030.900

GUBERNUR

10

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR
7
813.2/842/XII
I/1985
812.12/1084/
26.4/1987

TANGGAL
8
17.8.1985
28.2.1987

823.2/341/XII
I/1989

28.2.1989

4406/007.25/KE
P/IV/1993

3.4.1993

4406/008.04/KE
P/IV/1997

26.2.1993

823.3/275/BK
D/III/2001

12.4.2001

823.3/031/SK
/BKD.DIKLAT/
2001
823.3/04/SK/
BKD.DIKLAT/2
003

30.7.2001

16.7.2003

823.3/KEP/BK
D.DIKLAT/200
7

1.8.2007

874/KPTS/BK
D.III/2012

15.5.2012

PERATURAN YANG
DIJADIKAN DASAR
9

2. Pengalaman jabatan/pekerjaan
GOL.
No.

JABATAN/PEKERJAAN

MULAI DAN
SAMPAI
3

RUANG
PENGGAJI
AN
4

GAJI
POKOK
5

KAUR UMUM PADA DISPENDA 6 MEI 1992 s/d

KAB. MUBA
21 FEB 2001

II.c

127.4

PJ. KEPALA SEKSI

PEMBANGUNAN SOSIAL KEL.
SOAK BARU

III.a

308.7

PJ. KEPALA SUB BAGIAN

PENYUSUNAN RENCANA
1-May-02
KEGIATAN PADA SEKRETARIAT
BAPEDDA KAB. MUBA

III.b

891.9

KEPALA SUB BAGIAN SUMBER

DAYA DAYA APARATUR PADA
13-Aug-07
SEKRETARIAT BAPEDDA

III.c

1.124.500

KEPALA BIDANG
PENCEGAHAN PADA BLHPP
KAB. MUBA

1-Oct-09

III.d

2.010.500

KEPALA BIDANG
PENGELOLAAN HUTAN DAN
PEMANFAATAN HASIL HUTAN
PADA DISHUT KAB. MUBA

28-Jan-11

III.d

2.010.500

KEPALA BIDANG
PENGELOLAAN PASAR PADA
DINAS KOPERASI

10-Apr-12

III.d

2.010.500

KEPALA BIDANG INDUSTRI

LOGAM, REKAYASA,MESIN
11-Apr-15
PERALATAN JASA DAN ANEKA
DISPERINDAG KAB. MUBA

IV.a

3.030.900

15 MEI 2001
s/d 1 MEI 2002

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
6
7
8
KEPALA DINAS

800/352/PEN
5/30/1996
DA/1996

BUPATI

800/480/BKD
5/17/2001
DIKLAT/2002

BUPATI

821/85/SK/B
KD.DIKLAT/2 5/1/2002
002

BUPATI

821/775/BKD
.DIKLAT/200 8/13/2007
7

BUPATI

8/1/2009

BUPATI

821/015/BKD
.DIKLAT/201 1/27/2011
1

BUPATI

821.2/65/KE
P/BKD.DIKLA 4/18/2012
T/2012

BUPATI

821.2/114/K
EP/BKD.DIKL 8/11/2013
AT/2015

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No.

NAMA BINTANG/SATYA
LENCANA PENGHARGAAN

TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA / INSTA

MEMBERI

SATYA LENCANA KARYA SATYA 10

TAHUN

10-Aug-02

PRESIDEN

SATYA LENCANA KARYA SATYA 20

TAHUN

24-Apr-07

PRESIDEN

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

No.

NEGARA

TUJUAN KUNJUNGAN

LAMANYA

1
1

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami
No.
1
1

NAMA
2
YULISA RABIATI, SH, M.KES

TEMPAT LAHIR
3
PALEMBANG

TANGGAL
LAHIR
4
25-Jul-67

NAMA NEGARA / INSTANSI YANG

MEMBERI
4
PRESIDEN
PRESIDEN

YANG MEMBIAYAI
5

TANGGAL
NIKAH
5
13-Mar-88

PEKERJA
AN
6
PNS

KET
7

2. Anak
No. NAMA
1

SHELA ANGGRAINI,
SIP

BRIPDA. M. HAFIS
NUGRAHA, S.PSI

TEMPAT
LAHIR
4

TANGGAL
LAHIR
5

PERUMPUAN

SEKAYU

18-Apr-90

LAKI-LAKI

PALEMBANG

30-Dec-91

PERUMPUAN

SEKAYU

12-Sep-93

JENIS KELAMIN

Dr. DIAN WIJAYANTI

3. Bapak dan Ibu Kandung

No.
1

NAMA
2

TGL. LAHIR / UMUR

3

PEKERJAAN
4

H. THOLIB

85 TAHUN

SWASTA

HJ. CEK AMAN

80 TAHUN

SWASTA

TGL. LAHIR / UMUR

3

PEKERJAAN
4

No.
1

4. Bapak dan Ibu Mertua

NAMA
2

TARIDIN BURLIAN

78 TAHUN

PENSIUN PNS

MISNAYATI

70 TAHUN

TURUT SUAMI

SEKOLAH /
PEKERJAAN
6

KET
7

MAHASISWI / PNS

SMA / POLRI

SMA / DOKTER
MUDA

PEKERJAAN
4

KET
5

SWASTA

ALM

SWASTA

ALM

PEKERJAAN
4

KET
5

PENSIUN PNS

ALM

TURUT SUAMI

5. Saudara Kandung
No.

NAMA

JENIS KELAMIN

TGL. LAHIR /
UMUR
3

PEKERJAAN
4

ZALEHA

PEREMPUAN

65 TAHUN

PENSIUN PNS

DRS. RUSDI THOLIB

LAKI-LAKI

60 TAHUN

PNS

HERAWATI

PEREMPUAN

58 AHUN

PNS

TARMIZI THOLIB S.PD, MBA

LAKI-LAKI

53 TAHUN

PNS

AGUS SALIM

LAKI-LAKI

48 TAHUN

PNS

LAILA UTAMA

PEREMPUAN

46 TAHUN

PNS

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
No.

NAMA ORGANISASI

1
1

No.
1
1

OSIS

KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI

DALAM TH s/d
TH

3
KETUA

4
1982

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

KEDUDUKAN DALAM
NAMA ORGANISASI
ORGANISASI
2
3

DALAM TH s/d
TH
4

PEKERJAAN

KET

PENSIUN PNS
PNS

ALM

PNS
PNS
PNS

ALM

PNS

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

5
SEKAYU

6
TAZAR

TEMPAT
5

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

No.

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI

DALAM TH s/d
TH

TEMPAT

1
1

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

No.

NAMA KETERANGAN

1
2
1 KETERANGAN BERLAKU BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

SURAT KETERANGAN
PEJABAT
NOMOR
3
4

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari te
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima s
tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Sekayu, 04 Mei
Yang Membu

TAZAR, SE, M

PERHATIAN :
Harus ditulis dengan tangan sendiri menggunakan hurup cetak/balok dengan tinta
1 hitam
jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian
2 yang benar dituliskan diatas atau di bawahnya diparaf
3 kolom yang kosong diberi tanda -

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
6

TANGGAL
5

a dikemudian hari terdapat

bersedia menerima segala

Sekayu, 04 Mei 2011

Yang Membuat,

TAZAR, SE, M.si

ANAK LAMPIRAN I - C

Photo
3x4 cm

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap
2 NIP
3 Pangkat dan golongan ruang
4 Tempat / Tgl. Lahir
5 Jenis kelamin
6 Agama
7 Status perkawinan
a. Jalan
8 Alamat rumah
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
9 Keterangan badan
b. Berat badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10 Kegemaran (hobby)
x) coret yang tidak perlu

KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
N0M0R
TANGGAL

Yulisa Rabiati, SH, M.Kes

19670725 198903 2 003
Penata Gol. III.c
Palembang / 27 juli 1967
Perempuan
Islam
Kawin
Praja Permai
Balai Agung
Sekayu
Musi Banyuasin
Sumatera Selatan
150 cm
55 kg
hitam
Oval
Sawo Mateng
Masak

EPUTUSAN KEPALA BADAN

EPEGAWAIAN NEGARA
: 11 TAHUN 2002
: 17 JUNI 2002

UP

ulisa Rabiati, SH, M.Kes

9670725 198903 2 003
enata Gol. III.c
alembang / 27 juli 1967
erempuan
slam
awin
raja Permai
alai Agung
ekayu
Musi Banyuasin
umatera Selatan
50 cm
5 kg
itam
Oval
awo Mateng

Masak

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan didalam dan diluar negeri
No.

TINGKAT

NAMA
PENDIDIKAN

JURUSAN

STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN

SD

SD N 100

1981

SLTP

SMP N 1

1984

SLTA

SPRG

1987

4
5
6
7

DI
D II
D III/AKADEMI
D IV

S1

STIH

ILMU HUKUM

2007

S2

M.KES

KARS

2010

10
11
12
13

S3
Spesialis I
Spesialis II
Profesi

2. Kursu/latihan di dalam dan diluar negeri

No.

NAMA KURSUS/LATIHAN

LAMANYA
TGL/BLN/TH
N S/D
TGL/BLN/TH
N

399 JAM

4-Jul-05

13-15 MARET

6-Jul-05

DIKLAT PIM TK. III

LEADERSHIP PIMPINAN RS

IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN

LEADERSHIP PIMPINAN RS

BIMTEK AUDIT DAN PELAPORAN SPI

MANAGEMENT BIDANG KEPERAWATAN

13-15 MARET

6-Jul-05

21-24 MEI

6-Jul-05

NAMA KEPALA
SEKOLAH/DIREKT
UR/DEKAN/PROM
OTOR
7

PALEMBANG

M. HASAN, BA

PALEMBANG

SOPIAN, BA

PALEMBANG

Drg. KA. JAUHARI

SEKAYU

NASIR, SH, M.HUM

PALEMBANG

DR. IRZANITA, SH,

MH, M.HUM, M.KES

TEMPAT

KETERANGAN

TEMPAT

PALEMBANG
BALI

BALI
BATAM
JAKARTA

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang pengajian
BERLAKU
GOL.RUANG
TERHITUNG
No.
PANGKAT
GAJI POKOK
PENGAJIAN
MULAI
TANGGAL
1
2
3
4
5

SURAT KEP
PEJABAT
6

CPNS

II.a

1-Mar-89

44.400

KANWIL

PNS

II.a

1-Oct-90

58.400

KANWIL

PENGATUR
MUDA TK.I

II.b

1-Apr-92

66.400

BAKN

PENGATUR

II.c

1-Apr-96

156.100

BAKN

PENGATUR
TK.I

II.d

1-Apr-00

269.200

BAKN

PENATA MUDA

III.a

1-Apr-04

1.041.800

BUPATI

PENATA MUDA
TK.I

III.b

1-Apr-08

1.467.000

BUPATI

PENATA

III.c

1-Oct-09

2.131.700

BUPATI

PENATA TK.I

III.d

1-Oct-12

3.045.800

BUPATI

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR

TANGGAL

1569/KANWIL/SK/T
U-I/VIII/1989

7/15/1989

1100/KANWIL/SK/T
U-I/IX/1990

9/13/1990

1406/00629/KEP/14/
1992

2/3/1990

1406/00013/KEP/IV/1
996
1406/06/012/KEP/IV/
2000/T

5/14/1996

3/13/2000

823.3/02/SK/BKD.
DIKLAT/2004

2/9/2004

823.3/80/KEP/BKD.
DIKLAT/2008

3/17/2008

823.3/159/KEP/BK
D.DIKLAT/2009

7/21/2009

823.3/79/KEP/BKD.
DIKLAT/2012

9/17/2012

PERATURAN YANG
DIJADIKAN DASAR
9

2. Pengalaman jabatan/pekerjaan

SURAT KEPUT
No.

JABATAN/PEKERJA
AN

MULAI DAN
SAMPAI

GOL. RUANG
PENGGAJIAN

GAJI
POKOK

PEJABAT

PJ. KASI SARANA

DAN RM. BAGIAN TU 9/15/2008
RS SEKAYU

III.B

540.000

BUPATI

PJ. KASI ADM

KEPERAWATAN RSUD 9/29/2009
SEKAYU

III.b

540.000

BUPATI

PJ. KABID
KEPERAWATAN RSUD 2/8/2011
SEKAYU

III.c

980.000

BUPATI

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR

TANGGAL

821.2/175/
KEP/BKD.DI 9/17/2008
KLAT/2008
821.21/175/
KEP/BKD.DI 9/28/2009
KLAT/2009

821.2/206/
KEP/BKD.DI 7/4/2011
KLAT/2011

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No.

NAMA BINTANG/SATYA
LENCANA
PENGHARGAAN

TAHUN
PEROLEHAN

2012

PRESIDEN

SATYA LENCANA KARYA

SATYA 20 TAHUN

NAMA NEGARA / INSTANSI YANG ME

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

No.

NEGARA

TUJUAN
KUNJUNGAN

LAMANYA

YANG MEMBIAYAI

1
1

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami
No.

NAMA

TEMPAT LAHIR

1
1

3
SEKAYU

TAZAR, SE

TANGGAL
LAHIR
4
15-Dec-61

TANGGAL
NIKAH
5
13-Mar-88

ARA / INSTANSI YANG MEMBERI

4
PRESIDEN

YANG MEMBIAYAI
5

PEKERJA
AN
6
PNS

KET
7

2. Anak

JENIS
KELAMIN
3

SHELA ANGGRAINI, SIP

PERUMPUAN

SEKAYU

18-Apr-90

BRIPDA. M. HAFIS
NUGRAHA, S.PSI

LAKI-LAKI

PALEMBANG

30-Dec-91

PERUMPUAN

SEKAYU

12-Sep-93

No. NAMA

Dr. DIAN WIJAYANTI

3. Bapak dan Ibu Kandung

No.
NAMA
1
2

TEMPAT
LAHIR
4

TANGGAL
LAHIR
5

TGL. LAHIR / UMUR

3

PEKERJAAN
4

TARIDIN BURLIAN

66 TAHUN

PENSIUN PNS

MISNAYATI

66 TAHUN

TURUT SUAMI

TGL. LAHIR / UMUR

3

PEKERJAAN
4

No.
1

4. Bapak dan Ibu Mertua

NAMA
2

H. THOLIB MUIN

85 TAHUN

SWASTA

HJ. CEK AMAN

80 TAHUN

SWASTA

SEKOLAH /
PEKERJAAN
6

KET
7

MAHASISWI / PNS
SMA / POLRI
SMA / DOKTER
MUDA

PEKERJAAN
4

KET
5

PENSIUN PNS

ALM

TURUT SUAMI

PEKERJAAN
4

KET
5

SWASTA

ALM

SWASTA

ALM

No.
1
1
2
3
4
5
6

5. Saudara Kandung
NAMA
2
MISTITAH, SH
ROPLANT. S.SOS
YUNI ASTUTI, S.SOS, M.SI
M. ERI SUGANDA

JENIS KELAMIN
3
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI

TGL. LAHIR / UMUR

3
1963
1969
1974
1980

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
No.

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI

DALAM TH s/d TH

1
1

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

No.

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI

DALAM TH s/d TH

1
1

PEKERJAAN
4
PNS
PNS
PNS
BUMN

ALAM TH s/d TH
4

ALAM TH s/d TH
4

KET
5

TEMPAT

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI

TEMPAT

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

No.

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI

DALAM TH s/d TH

1
1

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

No.
1
1
2
3

NAMA KETERANGAN
2
KETERANGAN BERLAKU BAIK
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

SURAT KETERANGAN
PEJABAT
NOMOR
3
4

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari te
yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindak
pemerintah.

PERHATIAN :
1 Harus ditulis dengan tangan sendiri menggunakan hurup cetak/balok dengan tinta hitam
2 jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
diatas
atau
di bawahnya
3 dituliskan
kolom yang
kosong
diberi
tanda - diparaf

TEMPAT

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI

ANGAN
NOMOR
4

TANGGAL
5

ila dikemudian hari terdapat keterangan

enerima segala tindakan yang diambil oleh

Sekayu, 14 September 2014

Yang Membuat,

Yulisa Rabiati, SH, M.Kes

dengan tinta hitam

kemudian yang benar

ANAK LAMPIRAN I - C

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.

KETERANGAN PERORANGAN
1

Nama Lengkap

Efriena Masda Kartianah

NIP

198504212010012000

Pangkat dan Golongan Ruang

Penata Muda Tk.1 / III.b

Tempat/Tanggal Lahir

Palembang, 21 April 1985

Jenis Kelamin

Perempuan

Agama

Islam

Status Perkawinan

Menikah

Alamat Rumah

Keterangan Badan

a. Jalan

Perumahan Randik Blok B3 No.19

b. Kelurahan/Desa

Kayuara

c.

Sekayu

Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

Musi Banyuasin

e. Provinsi

Sumatera Selatan

a. Tinggi (cm)

152 cm

b. Berat badan (kg)

47 kg

c.

Rambut

Ikal

d. Bentuk Muka

Oval

e. Warna Kulit

Kuning Langsat

f.

Ciri-ciri khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (hobby)
II.

Jalan - jalan

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

NO

TINGKAT

NAMA PENDIDIKAN

JURUSAN

STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH TAHUN

TEMPAT

SD

SD Negeri 2 Kenten

1997

Musi Banyuasin

SLTP

SLTP Negeri 41

2000

Palembang

SLTA

SMU Negeri 14

IPA

2003

Palembang

DI

D II

D III/AKADEMI

D IV

S1

2008

Palembang

S2

10

S3

11

Spesialis I

12

Spesialis II

13

Profesi

Universitas Sriwijaya

Ners

2009

Palembang

Universitas Sriwijaya Ilmu Keperawatan

2. Kursus/Pelatihan di dalam dan di luar negeri

IJAZAH / TANDA
LULUS / SURAT
KETERANGAN
TAHUN

TEMPAT

NO

NAMA KURSUS/PELATIHAN

LAMANYA
TGL/BLN/THN s/d
TGL/BLN/THN

Bahasa Inggris

2001 - 2004

007/GEC V/04 Tahun

2004

Bahasa Inggris

2007 - 2009

09.12.00260 Tahun
2009

Bantuan Hidup Dasar

5 - 6 Desember 2008

No.1454/PPNI/XII/20
08 Tahun 2008

Palemban

Program Pengembangan Pribadi Profesional

dan Pelayanan Prima

21 Mei 2013

No.3404/C/PPPSS/C
XLII/2013 Tahun
2013

Sekayu

Pembimbing Klinik Keperawatan

16 - 20 Juni 2014

No.818/Pel/C.I/PPK
C/VI/2014 Tahun
2014

Penilaian Angka Kredit (PAK) Jabatan

Fungsional Bidan dan Perawat

15 - 19 September
2014

No.410000/06/MUSI
BANYUASIN/ 2014
Tahun 2014

Standar Asuhan Keperawatan dan Standar

Asuhan Kebidanan Rumah Sakit

5 - 9 Mei 2014

No.9984/Q.16/Bapel
kes/2014 Tahun
2014

SP2KP

25 - 29 Mei 2015

Pelatihan Dasar Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan

17 - 19 September
2015

Gloria English Cours

Global English Lang

Palemban

Pusat Pengembangan Ke
(PPKC) Jak

Sekayu

Bapelkes Prov. Suma

Bapelkes Prov. Suma

Sekayu

RIWAYAT
III. PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

SURAT KEPUT

NO

PANGKAT

GOLONGAN
RUANG
PENGGAJIAN

Penata Muda

III.a

1 Januari 2010

BERLAKU
TERHITUNG

GAJI POKOK
5
Rp

PEJABAT
6

1,655,800

Bupati Musi
Banyuasin

Penata Muda

III.a

1 Januari 2011

Rp

1,902,300

Bupati Musi
Banyuasin

Penata Muda Tk.1

III.b

1 Oktober 2013

Rp

2,350,600

SEKRETARIS
DAERAH MUSI
BANYUASIN

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
JABATAN /
NO
MULAI DAN SAMPAI
PEKERJAAN
1

SURAT KEPU

GOLONGAN /
RUANG

PEJABAT
5

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO

NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN

TAHUN PEROLEHAN

V.

PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO

NEGARA

TUJUAN KUNJUNGAN

LAMANYA

YANG MEMBIAYAI

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Suami
NO

NAMA

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

TANGGAL NIKAH

Agus Melaz

Palembang

23 Agustus 1979

20 April 2012

2. Anak
NO

NAMA

JENIS KELAMIN

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

M. Alfin Raasyid Arsyada

Laki-laki

Sekayu

21 November 2012

3. Bapak dan Ibu kandung

NO
NAMA
1
2

TANGGAL LAHIR/UMUR
3

PEKERJAAN
4

Effendi Abdullah

20 Juni 1960

PNS

Sudianah

22 Maret 1960

PNS

TANGGAL LAHIR/UMUR
3

PEKERJAAN
4

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO
NAMA
1
2
1

Aminin

8 September 1953

Pensiunan PNS

Anani

15 Agustus 1955

Ibu Rumah Tangga

5. Saudara Kandung
NO
NAMA
1
2

JENIS KELAMIN
3

TANGGAL LAHIR/UMUR
4

Yulfiansyah

Laki-laki

23 Juli 1987

M. Abdul Syawal

Laki-laki

7 Februari 1998

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM
1
2
3
1

Rohis

Anggota

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM
1
2
3
1
Sahara
Ka Seksi Kesektariatan

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM
1
2
3
Ka.Seksi Pendidikan dan
1
PPNI
Pelatihan

DALAM TH s/d TH
4
2002 - 2003

DALAM TH s/d TH
4
2005 - 2006

DALAM TH s/d TH
4
2015

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO

NAMA KETERANGAN

PEJABAT
3

SURAT KETERANGAN
NOMOR
4

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang ti
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL
: 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Efriena Masda Kartianah

198504212010012000
Penata Muda Tk.1 / III.b
Palembang, 21 April 1985
Perempuan
Islam
Menikah
Perumahan Randik Blok B3 No.19
Kayuara
Sekayu
Musi Banyuasin
Sumatera Selatan
152 cm
47 kg
Ikal
Oval
Kuning Langsat

Jalan - jalan

TEMPAT

NAMA KEPALA SEKOLAH /

DIREKTUR / DEKAN / REKTOR

Musi Banyuasin

Kamaluddin Cikmit, BSc

Palembang

Achlan M.Zen, BA

Palembang

Dra. Darmi Hartati

Palembang

Prof.Dr. Badia Perizade, M.B.A

Palembang

Prof.Dr. Badia Perizade, M.B.A

TEMPAT

KET

5
Gloria English Course Palembang
Global English Language Center
Palembang
Palembang

Sekayu
Pusat Pengembangan Kesehatan Carolus
(PPKC) Jakarta

Sekayu

Bapelkes Prov. Sumatera Selatan

Bapelkes Prov. Sumatera Selatan
Sekayu

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR

TANGGAL

813/01/KEPCPNS/BKD.DIKL
AT/2010

1 Februari
2010

PERATURAN YANG
DIJADIKAN
9

821.13/867/KEPPNS/BKD.DIKLA
T/2011

28 November
2011

823.3/159/KEP/B
KD.DIKLAT/2013

4 September
2013

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR
6

TANGGAL
7

NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI

4

YANG MEMBIAYAI
5

TANGGAL NIKAH

PEKERJAAN

KET

20 April 2012

Swasta

SEKOLAH /
PEKERJAAN
6

21 November 2012

TANGGAL LAHIR

PEKERJAAN
4

KET
7

KET
5

PNS
PNS

PEKERJAAN
4

KET
5

Pensiunan PNS
Ibu Rumah Tangga

TANGGAL LAHIR/UMUR
4

PEKERJAAN
5

KET
6

23 Juli 1987

Swasta

7 Februari 1998

SMA

SURAT KETERANGAN
NOMOR
4

TEMPAT
5

NAMA PIMPINAN
6

SMA 14 Palembang

Sodiqin

TEMPAT
5
PSIK Unsri

NAMA PIMPINAN
6

TEMPAT
5

NAMA PIMPINAN
6

Sekayu

Rohimi

TANGGAL
5

n apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
h pemerintah.

Sekayu, 16 September 2015

Yang membuat

Ns. Efriena Masda K, S.Kep