LAPAROTOMI Tinjauan teoritis Laparotomy adalah operasi yang dilakukan untuk membuka abdomen (bagian perut).

Kata laparotomy pertama kali digunakan untuk merujuk operasi semacam ini pada tahun 1878 oleh seorang ahli bedah Inggris, Thomas Bryant. Kata tersebut terbentuk dari dua kata Yunani, lapara dan tome. Kata lapara berarti bagian lunak dari tubuh yg terletak di antara tulang rusuk dan pinggul. Sedangkan tome berarti pemotongan. Laparotomy dilakukan untuk memeriksa beberapa organ di abdomen sebelah bawah dan pelvis (rongga panggul). Operasi ini juga dilakukan sebelum melakukan operasi pembedahan mikro pada tuba fallopi. Pengertian Pembedahan perut sampai membuka selaput perut. Ada 4 cara, yaitu; 1. 2. 3. Midline incision Paramedian, yaitu ; sedikit ke tepi dari garis tengah ( 2,5 cm), panjang (12,5 cm). Transverse upper abdomen incision, yaitu ; insisi di bagian atas, misalnya pembedahan colesistotomy dan splenektomy. 4. Transverse lower abdomen incision, yaitu; insisi melintang di bagian bawah 4 cm di atas anterior spinal iliaka, misalnya; pada operasi appendictomy. Bedah laparatomi merupakan tindakan operasi pada daerah abdomen (Spencer), Menurut Sjamsuhidayat dan Jong (1997), bedah laparatomi merupakan teknik sayatan yang dilakukan pada daerah abdomen yang dapat dilakukan pada bedah digestif dan kandungan. Adapun tindakan bedah digestif yang sering dilakukan dengan teknik sayatan arah laparatomi yaitu: herniotorni, gasterektomi, kolesistoduodenostomi, hepateroktomi, splenorafi/splenotomi, apendektomi, kolostomi, hemoroidektomi dan fistulotomi atau fistulektomi. Tindakan bedah kandungan yang sering dilakukan dengan teknik sayatan arah laparatorni adalah berbagai jenis operasi uterus, operasi pada tuba fallopi dan operasi ovarium (Prawirohardjo), yaitu: histerektomi baik itu histerektoini total, histerektomi sub total, histerektomi radikal, eksenterasi pelvic dan salpingocoforektomi bilateral.

Selain tindakan bedah dengan teknik sayatan laparatomi pada bedah digestif dan kandungan, teknik ini juga sering dilakukan pada pembedahan organ lain, menurut Spencer (1994) antara lain ginjal dan kandung kemih. Ada 4 (empat) cara, yaitu : a.Midline incision 2,5 cm), panjang (12,5 cm).b.Paramedian, yaitu ; sedikit ke tepi dari garis tengah ( c.Transverse upper abdomen incision, yaitu ; insisi di bagian atas, misalnya pembedahan colesistotomy dan splenektomy. d.Transverse lower abdomen incision, yaitu; insisi melintang di bagian 4 cm di atas anterior spinal iliaka, misalnya; pada operasibawah appendictomy. (Sjamsuhidajat R, Jong WD) SEKSIO SESAREA Pengertian Seksio sesarea ialah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus. Dewasa ini jauh lebih aman dari pada dahulu berhubung dengan adanya antibiotik, transfusi darah, teknik operasi yang lebih sempurna, dan anestesia yang lebih baik. Karena itu kini ada kecenderungan untyuk melakukan seksio sesarea tanpa dasar yang cukup kuat. Dalam hubungan ini perlu dingat bahwa seorang ibu yang telah mengalami pembedahan itu merupakan seorang yang mempunyai parut dalam uterus, dan tiap kehamilan serta persalinan berikutnya memerlukan pengawasan yang cermar berhubung dengan bahaya ruptura uteri, walaupun bahaya- dengan teknik yang sempurna- tidak besar. Menurut statistik tentang 3509 kasus seksio sesarea yang disusun oleh Peel dan Chamberlain (1968) indikasi untuk seksio sesarea ialah : Disproposi janin- panggul Gawat janin plasenta previa pernah seksio sesarea 21 % 14 % 11 % 11 %

Kelainan letak Incoordinate uterine action Pre-eklampsia dan hipertensi

10 % 9% 7%

Dengan angka ibu sebelum dikoreksi 17 %0 dan sesudah dikoreksi 0,58 %0,sedangkan kematian janin 14,5 %0. Pada 774 persalinan yang kemudian terjadi, terdapat 1,03 %0 ruptura uteri. Seksio sesarea yang diselengggarakan pada wanita karena pernah mengalami seksio sesarea, banyak dilakukan di Amerika Serikat. Mengingat bahwa bahaya terjadinya ruptur uteri sesudah seksio seserea yang dilakukan disegmen bawah uterus tidak begitu besar, di sini diambil sikap untuk membolehkan wanita hamil demikian itu untuk bersalin per vaginam, kecuali jika sebab seksio seserea tetap ada, misalnya kesempitan panggul. Akan tetapi sebaiknya wanita tersebut bersalin di rumah sakit dan sudah dirawat beberapa hari sebelum tanggal persalinan yang diperkirakan ; selanjutnya perlu diusahakan supaya kala II tidak berlangsung lama. Masih perlu disebut seksio sesarea postmortum yakni apabila wanita hamil-tua mendadak meninggal, misalnya karena kecelakaan ; apabila setelah ia benar- benar meninggal denyut jantung janin masih terdengar, dengan segera perut dan uterus dibuka. Kadang- kadang janin dapat diselamatkan. Mengenai kontraindikasi, perlu diingat bahwa seksio seserea dilakukan baik untuk kepentingan ibu maupun untuk kepentingan anak ; oleh sebab itu seksio seserea tidak dilakukan kecuali dalam keadaan terpaksa- apabila misalnya janin sudah meninggal dalam uterus, atau apabila janin terlalu kecil untuk hidup di luar kandungan, atau apabila janin terbukti menderita cacat seperti hidrosefalus, anensefalus, dan sebagainya. Pada infeksi intrapartum, mengingat bahaya bagi ibu, seksio seserea juga dilakukan dalam keadaan terpaksa. Dalam hal ini pada seorang multipara perlu dipertimbangkan untuk- sesudah melahirkan anak dengan seksio sesarea melakukan histerektomi. Dinegara negara maju frekuensi seksio sesarea antara 1,5 dan 7 % dari semua persalinan. Dikenal beberapa jenis seksio sesarea, yakni : 1) seksio sesarea transperitonealis profunda ; 2) seksio sesarea klasik atau seksio sesareakorpral : dan 3) seksio sesarea ekstraperitoral. Pembedahan dewasa ini paling banyak dilakukan ialah seksio sesarea trasperintonealis profunda dengan insisi di segmen bawah uterus.

Keunggulan pembedahan ini ialah : a) b) c) Perdarahan luka insisi tidak seberapa banyak ; Bahaya peritonitis tidak besar ; Parut pada uterus umumnya kuat, sehingga bahaya ruptura uteri di kemudian hari besar karenba

dalam masa nifas segmen bawah uterus tidak seberapa banyak mengalami kontraksi seperti korpus uteri, sehingga luka dapat sembuh lebih sempurna.( Saworno, 2002 ) Pengelolaan Kehamilan Dan Persalinan Pada Bekas Sectio Caesarea 1. Seorang wanita yang telah mengalami SC sebaiknya tidak hamil selama 2 tahun.

Apabila wanita hamil setelah mengalami Sectio Caesarea ada beberapa ketentuan yang perlu diperhatikan : - Versi luar tidak boleh dilakukan. - Wanita harus dirawat mulai kehamilan 38 minggu. 1. Semua wanita dengan bekas Sectio Caesarea harus melahirkan di Rumah Sakit Besar.

Dibagian Kebidanan RSHS pengelolaan persalinan dengan bekas SC adalah sebagai berikut : Apabila SC yang sebelumnya adalah SC klasik maka harus dilakukan SC primer. Apabila sebab SC tetap (seperti panggul sempit absolut), harus dilakukan SC primer.

Bila sebab SC tidak tetap dan persalinanya lancar, wanita diperbolehkan melahirkan per vagiman dengan ketentuan sebagai berikut : Tidak dibenarkan pemakaian oxytocin dalam kala I untuk memperbaiki his. Kala II harus dipersingkat :

Wanita diperbolehkan mengedap 15 menit.

Jika dalam waktu 15 menit ini bagian terendah anak turun dengan pesat, maka wanita wanita diperbolehkan lagi mengedap selama 15 menit. HISTEREKTOMI Histerektomi dalam kebidanan dapat dilakukan sesudah: a) seksio sesaria; b) persalinan per vaginam; c) terjadi ruptur uteri. Pengangkatan uterus sesudah seksio sesaria diselenggarakan pada infeksi intrapartum yang berat, pada perdarahan karena atonia uteri yang tidak dapat diatasi oleh tindakan lain, pada uterus miomatasus dengan mioma yang besar dan/atau banyak, dan pada karsinoma servisis uteri yang masih dapat dioperasi dalam hal yang terakhir ini sebaiknya dilakukan histerektomi menurut Wertheim. Apabila sebelum operasi sudah ada maksud untuk melakukan histerektomi, umumnya lebih mudah untuk melahirkan janin dengan seksio sesarea klasik; sesudah luka pada dinding uterus ditutup dengan beberapa jahitan pembedahan diteruskan. Terapi yang terbaik pada ruptur adalah histerektomi, walaupun pada kasus tertentu kadang-kadang dapat dilakukan jahitan pda robekan tersebut. Dalam hal yang terakhir ini sebaiknya dilakukan sterilisasi. Pada ruptura uteri janin sudah meninggal dan sering kali untuk sebagian atau seluruhnya masuk dalam rongga perut. Dalam keadaan demikian dilakukan laparotomi janin dan plasenta apabila yang akhir ini sudah lepas dilahirkan, dan seterusnya uterus diangkat supravagina. Teknik Histerektomi dalam kebidanan biasanya dilakukan dengan meninggalkan adneksa kanan dan kiri. Ligamenta rotunda kanan dan kiri dipotong kira-kira 1,5 cm dari uterus dan diikat pada potongan medial dan lateral. Jari telunjuk penolong ditekankan kedepan mulai dari dinding belakang ligamentum latum di bawah ligamentum ovari proprium dekat pada pinggir uterus dan menembus ligamentum latum pada tempat pemotongan ligamentum rotundum, setelah dipasang dua cunam, tuba dan ligamentum ovari proprium dipotong dan diikat pada potongan media dan lateral. Tindakan yang sama dilakukan disebelah yang lain. Kemudian peritoneum pada plika vesiko-uterina pada garis tengah dibuka, dan insisi diteruskan ke lateral kanan dan kiri sampai potongan ligamentum rotundum. Dengan jari dibungkus, dengan kain kassa, kandung kencing dan peritoneum dengan hati-hati didorong kebawah dan dilepas dari bagian bawah uterus; disamping itu jaringan ligamentum latum yang terbuka didorong ke bawah lateral untuk menjauhkan ureter dari uterus. Peritoneum pada lapisan belakang ligamentum latum digunting p[ada

pinggir uterus kanan dan kiri, kemudian vasa uterina kanan dan kiri dengan cabang-cabangnya dapat dijepit dekat pada uterus, digunting dan diikat dan dengan catgut yang kuat. Pada histerktomi supravaginal atau subtotal, servik uteri bagian atas dipegang dengan cunam serviks;dibawahnya dipasang 1 cunam lagi dan serviks dipotong diantara 2 cunam tersebut. Setelah perdarahan yang ada rawat, luka pada serviks uteri yang ditinggalkan dijahit dengan catgut kuat, dan akhirnya diadakan peritoneisasi sisa serviks, ujung ligamentum rotundum dan adneksa yang telah dipotong, di sebelah kiri dan kanan. Akhirnya luka dinding perut ditutup secara biasa. Pada histerektomi total kandung kencing dilepaskan lebih ke bawah lagi sampai vagina bagian atas; pada dinding belakang uterus sedikit di atas hubungannya dengan ligamenta sakro-uterina, diadakan insisi melintang sepanjang kira-kira 1,5 cm, dan dari lobang itu dilakukan pelepasan vagina dari rectum. Ujung ligamentum sakrouterina kanan dan kiri dipotong dan diikat, dan setlah pinggir serviks uteri kanan dan kiri dipisahkan dari jaringan parametrium (setelah dijepit dengan cunam lurus), vagina didepan dibuka, dan dari luka itu uterus dipotong dari vagina. Setelah semua perdarahan dirawat dengan seksama, vagina ditutup dengan menjahitkan dinding depan dengan dinding belakang. Akhirnya dilakukan peritoneisasi seperti disebut diatas. Pada hamil tua, khususnya jika persalinan sudah berlangsung dan sudah ada pembukaan serviks uteri yang cukup besar, kadang-kadang sulit untuk menetapkan di mana serviks berhenti dan vagina mulai. Kadang-kadang dikira menyelenggarakan histerektomi total, teapi kemudian ternyata masih ada sisa serviks uteri. Pada ruptur uteri perdarahan yang masih ada dirawat dahulu, kemudian ligamenta rotunda dan adneksa kanan dan kiri dipotong seperti dikemukakan di atas. Pada tempat ruptur biasanya peritoneum di depan uterus terbuka. Pembukaan ini diteruskan ke sebelah yang tidak sobek, dan kandung kencing didorong ke bawah. Setelah vasa uterina di sebelah yang tidak robek dipotong dan diikat, dan pinggir serviks uteri dipisahkan dari jaringan parametrium, mulai dari ujung depan ruptur uteri dilakukan pemotongan uterus dari jaringan di bawahnya dengan pengikisan sirkuler sampai ujung belakang robekan. Perdarahan dirawat dengan seksama dan luka di bawah uterus yang telah diangkat ditutup dengan jahitan simpul. Akhirnya dilakukan peritoneisasi, dan luka dinding perut ditutup secara biasa. Perlu diselidiki sebelum peritoneisasi apakah pada ruptur uteri kandung kencing tidak ikut terbuka. Apabila terbuka, luka ditutup dengan 2 lapisan jahitan chroomcatgut yang tidak menembus selaput lender, dan kemudian dipasangdauercatbetter untuk 1 minggu. HISTEROTOMI

Histerotomi sebagai pembedahan dengan membuka dinding depan uterus untuk mengeluarkan isinya pada kehamilan sebelum 28 minggu telah dibahas dalam bab sebelumnya. KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU Tinjauan Teoritis Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan yang berbahaya bagi wanita yang bersangkutan berhubung dengan besarnya kemungkinan terjadi keadaan yang gawat. Keadaan gawat ini dapat terjadi apabila kehamilan ektopik terganggu. Kehamilan ektopik terganggu merupakan peristiwa yang dapat dihadapi oleh setiap dokter karena sangat beragamnya gambaran klinik kehamilan ektopik terganggu itu. Tidak jarang yang menghadapi penderita, untuk pertama kali adalah dokter umum/ dokter ahli lainnya. Maka daripada itu perlu diketahui oleh setiap dokter klinik kehamilan ektopik terganggu serta diagnosis diferensialnya. Hal yang perlu diingat ialah bahwa pada setiap wanita dalam masa reproduksi dengan gangguan/ keterlambatan haid yang disertai dengan nyeri perut bagian bawah perlu dipikirkan kehamilan ektopik terganggu. Pengertian Kehamilan ektopik ialah kehamilan dengan ovum yang dibuahi, berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal, yakni dalam endometrium kavum uteri. Istilah kehamilan ektopik lebih tepat pada istilah ekstrauterin yang sekarang masih juga banyak dipakai oleh karena terdapat beberapa jenis kehamilan ektopik yang berimplantasi dalam uterus tetapi tidak pada tempat yang normal, misalnya kehamilan pada pars interstisialis tuba dan kehamilan pada servik uteri. Menurut lokasinya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan : 1. Tuba fallopii 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pars interstisialis Isthmus Ampulla Infundibulum Fimbria Uterus 1. 2. Kanalis servikalis Divertikulum

3. 4. 5. 6. 7.

Kornua Tanduk rudimenter Ovarium Intraligamenter Abdominal 1. 2. Primer Sekunder

8.

Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus

Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 25-35 tahun frekuensi kehamilan ektopik dilaporkan 1 diantara 300, akan tetapi mungkin angka ini terlampau rendah. Mungkin pemberian antibiotic pada infeksi pelvic khususnya gonorea memperbesar kehamilan ektopik, oleh karena pengobatan tersebut kemungkinan hamil masih terbuka, namun perubahan pada endosalping menghambat perjalanan ovum yang dibuahi menuju uterus. Diantara kehamilan ektopik, yang terbanyak ialah terjadi di tuba (90%) khususnya di ampulla dan diisthmus maka dari itu pembahasan ini dipusatkan pada kehamilan tuba. Etiologi Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Tiap kehamilan dimulai dengan pembuahan telur dibagian ampulla tuba, dan dalam perjalanan ke uterus telur mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih di tuba, atau nidasinya di tuba dipermudah. 1. a) Faktor dalam lumen tuba : Endosalpingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalping, sehingga lumen tuba menyempit atau

membentuk kantong buntu; b) Pada hipoplasia uteri lumen tuba sempit dan berkeluk-keluk dan hal ini sering disertai gangguan

fungsi silia endosalping; c) 1. a) Operasi plastic tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen tuba menyempit. Faktor pada dinding tuba; Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba;

b) itu. 1. a) b) 1. a)

Divertikel tuba congenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi di tempat

Faktor diluar dinding tuba: Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur; Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba. Faktor lain: Migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri atau sebaliknya dapat

memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus; pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi premature b) Fertilisasi in vitro

Mengenai nasib kehamilan dalam tuba terdapat beberapa kemungkinan. Karena tuba bukan tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin bertumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu. Pada ruptur ke rongga perut seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Bila penderita tidak dioperasi dan tidak meninggal karena perdarahan, nasib janin bergantung kepada kerusakan yang diderita dan tuanya kehamilan. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorbsi seluruhnya; bila besar, kelak dapat diubah menjadi litopedion. Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantong amnion dan dengan plasenta masih utuh, kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut sehingga akan terjadi kehamilan abdominal sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan makanan bagi janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya, misalnya ke sebagian uterus, ligamentum latum, dasar panggul, dan usus. Gambaran klinik Gambaran klinik kehamilan tuba yang belum terganggu tidak khas, dan penderita

Maupun dokternya biasanya tidak mengetahui adanya kelainan dalam kehamilan, sampai terjadinya abortus tuba atau ruptur tuba. Pada umumnya penderita menunjukkan gejala-gejala kehamilan muda, dan mungkin merasa nyeri sedikit di perut bagian bawah yang tidak seberapa dihiraukan. Pada pemeriksaan vaginal uterus membesar dan lembek, walaupun mungkin tidak sebesar tuanya kehamilan. Tuba yang mengandung hasil konsepsi karena lembeknya sukar diraba pada pemeriksaan bimanual. Gejala dan tanda kehamilan tuba terganggu sangat berbeda-beda dari perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas sehingga sukar membuat diagnosisnya. Gejala dan tanda bergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi, dan keadaan umum penderita sebelum hamil. Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu. Pada ruptur tuba nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya disertai dengan perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan dan masuk ke dalam syok. Biasanya pada abortus tuba nyeri tidak seberapa hebat dan tidak terus menerus. Rasa nyeri mula-mula terdapat pada satu sisi; tetapi, setelah darah masuk ke dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau ke seluruh perut bawah. Darah dalam rongga perut dapat merangsang diagframa, sehingga menyebabkan nyeri bahu dan bila membentuk hematokel retrouterina, menyebabkan defekasi nyeri. Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin, dan berasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan yang berasal dari uterus biasanya tidak banyak dan berwarna coklat tua. Frekuensi perdarahan dikemukakan dari 51 hingga 93 %. Perdarahan berarti gangguan pembentukan human chorionic gonadotropin. Jika plasenta mati, desidua dapat dikeluarkan seluruhnya. Amenorea merupakan juga tanda yang penting pada kehamilan ektopik. Lamanya amenora tergantung pada kehidupan janin, sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenora karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya. Hal ini menyebabkan frekuensi amenora yang dikemukakan berbagai penulis berkisar dari 23 hingga 97%. Pada kehamilan ektopik terganggu ditemukan pada pemeriksaan vaginal bahwa usaha menggerakkan serviks uteri menimbulkan rasa nyeri, demikian pula kavum Douglas menonjol dan nyeri pada perabaan. Pada abortus tuba biasanya teraba dengan jelas suatu tumor disamping uterus dalam berbagai ukuran dengan konsistensi agak lunak. Hematokel retrouterina dapat diraba sebagai tumor di kavum Douglas. Pada ruptur tuba dengan perdarahan banyak tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat; perdarahan lebih banyak lagi menimbulkan syok.

Kehamilan ektopik terganggu sangat bervariasi, dari yang klasik dengan gejala perdarahan mendadak dalam rongga perut dan ditandai oleh abdomen akut samapi gejala-gejala yang samara-samar, sehingga sukar membuat diagnosis. Gambaran Gangguan Atipik Kadang-kadang gambaran klinik begitu tidak jelas, sehingga diagnosis tidak dibuat. Tidak jarang pada keadaan ini penderita diobati untuk infeksi pelvic selama beberapa minggu sebelum keadaan yang sebenarnya diketahui. Pada beberapa keadaan diagnosis kehamilan ektopik baru dibuat pada laparotomi. Diagnosis Kesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik belum terganggu demikian besarnya, sehingga sebagian besar penderita mengalami abortus tuba atau ruptur tuba sebelum keadaan menjadi jelas. Bila diduga ada kehamilan ektopik yang belum terganggu, maka penderita segera dirawat di rumah sakit. Alat Bantu diagnostic yang dapat digunakan ialah ultrasonografi, laparoskopi atau kuldoskopi. Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis mendadak tidak banyak mengalami kesukaran, tetapi pada jenis menahun atau atipik bisa sulit sekali. Untuk mempertajam diagnosis, maka pada tiap wanita dalam masa reproduksi dengan keluhan nyeri perut bagian bawah atau kelainan haid, kemungkinan kehamilan ektopik harus dipikirkan. Pada umumnya dengan anamnesis yang teliti dan pemeriksaan yang cermat diagnosis dapat ditegakkan, walaupun biasanya alat Bantu diagnostic seperti kuldosentesis, ultrasonografi, dan laparoskopi masih diperlukan Anamnesis. Haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu dan kadang-kadang terdapat gejala subyektif kehamilan muda. Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus, dapat dinyatakan. Perdarahan per vaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawah.

Pemeriksaan umum. Penderita tampak kesakitan dan pucat; pada perdarahan dalam rongga perut tandatanda syok dapat ditemukan. Pada jenis tidak mendadak perut bagian bawah hanya sedikit mengembung dan nyeri tekan.

Pemeriksaan ginekologi. Tanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan. Pergerakan serviks

menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadangkadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum Douglas yang menonjol dan nyeri-nyeri menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Suhu kadang-kadang naik, sehingga menyukarkan perbedaan dengan infeksi pelvik.

Pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan haemoglobin dan jumlah sel darah merah berguna dalam
menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Pada kasus jenis tidak mendadak biasanya ditemukan anemia; tetapi, harus diingat bahwa penurunan haemoglobin baru terlihat setelah 24 jam. Penghitungan leukosit secara berturut menunjukkan adanya perdarahan bila leukositosis meningkat. Untuk membedakan kehamilan ektopik dari infeksi pelvic, dapat diperhatikan jumlah leukosit. Jumlah leukosit yang melebihi 20.000 biasanya menunjuk pada keadaan yang terakhir. Tes kehamilan berguna apabila positif. Akan tetapi, tes negative tidak menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas menyebabkan produksi human chorionic

gonadotropin menurun dan menyebabkan tes negative. Dilatasi dan kerokan. Pada umumnya dilatasi dan kerokan untuk menunjang diagnosis kehamilan ektopik
tidak dianjurkan. Berbagai alas an dapat dikemukakan a). kemungkinan adanya kehamilan dalam uterus bersama kehamilan ektopik; b) hanya 12 sampai 19% kerokan pada kehamilan ektopik menunjukkan reaksi desidua; c) perubahan endometrium yang berupa reaksi Arias-Stella tidak khas untuk kehamilan ektopik. Namun, jika jaringan yang dikeluarkan bersama dengan perdarahan terdiri atas desidua tanpa villi koriales, hal itu dapat memperkuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu.

Kuldosentesis. Kuldosentesis adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum
Douglas ada darah. Cara ini amat berguna dalam membantu membuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu. Teknik : 1. 2. 3. Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi. Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik. Speculum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan cunam serviks; dengan traksi ke depan sehingga forniks posterior tampak. 4. Jarum spinal no. 18 ditusukkan ke dalam kavum Douglas dan dengan semprit 10 ml dilakukan pengisapan. 5. Bila pada pengisapan ditemukan darah, maka isinya disemprotkan pada kain kasa dan diperhatikan apakah darah yang dikeluarkan merupakan; a) Darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku; darah ini berasal dari

arteri atau vena yang tertusuk;

b)

Darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku, atau yang berupa bekuan kecil-kecil;

darah ini menunjukkan adanya hematokel retrouterina.

Ultrasonografi. Ultrasonografi berguna dalam diagnostic kehamilan ektopik. Diagnosis pasti ialah apabila
ditemukan kantong gestasi di luar uterus yang di dalamnya tampak denyut jantung janin. Hal ini hanya terdapat pada + 5% kasus kehamilan ektopik. Walaupun demikian, hasil ini masih harus diyakini lagi bahwa ini bukan berasal dari kehamilan intrauterine pada kasus uternus bikornis.

Laparoskopi. Laparoskopi hanya digunakan sebagai alat Bantu diagnostic terakhir untuk kehamilan
ektopik, apabila hasil penilaian prosedur diagnostic yang lain meragukan. Melalui prosedur laparoskopik, alat kandungan bagian dalam dapat ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mungkin mempersulit visualisasi alat kandungan, tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparotomi. Diagnosis diferensial Walaupun pada umumnya jika dipikirkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu dapat dibuat, beberapa keadaan patogik, seperti infeksi pelvic, abortus imminens, kista folikel, atau korpus luteum yang pecah, kista ovarium dengan putaran tangkai, dan appendicitis dapat memberikan gambaran klinik yang hamper sama.

Infeksi pelvic. Gejala yang menyertai infeksi pelvic biasanya timbul waktu haid dan jarang setelah
mengalami amenora. Nyeri perut bagian bawah dan tahanan yang dapat diraba pada pemeriksaan vaginal pada umumnya bilateral. Pada infeksi pelvic perbedaan suhu rectal dan ketiak melebihi 0,5 derajat Celcius; selain itu, leukositosis lebih tinggi daripada kehamilan ektopik dan tes kehamilan negatif.

Abortus imminens atau insipiens. Perdarahan lebih banyak dan lebih merah sesudah amenora, rasa nyeri
yang lebih kurang berlokasi di daerah median dan bersifat mules lebih menunjukkan kea rah abortus imminiens atau permulaan abortus insipiens. Pada abortus tidak dapat diraba tahanan di samping atau dibelakang uterus, dan gerakan serviks uteri tidak menimbulkan rasa nyeri.

Ruptur korpus lutenum. Peristiwa ini biasanya terjadi pada pertengahan siklus haid. Perdarahan per
vaginam tidak ada dan tes kehamilan negatif.

Torsi kista ovarium dan appendicitis. Gejala dan tanda kehamilan muda, amenorea, dan perdarahan per
vaginam biasanya tidak ada. Tumor pada kista ovarium lebih besar dan lebih bulat daripada kehamilan ektopik. Pada appendicitis tidak ditemukan tumor dan nyeri pada gerakan serviks tidak seberapa nyata seperti pada kehamilan ektopik. Nyeri perut bagian bawah pada appendicitis terletak pada titik McBurney.

Kesalahan diagnosis pada kedua keadaan itu tidak menjadi soal karena keduanya memerlukan operasi juga. Penanganan Penanganan kehamilan ektopik pada umunya adalah laparotomi. Dalam tindakan demikian, beberapa hal harus diperhatikan dan dipertimbangkan yaitu kondisi penderita pada saat itu, keinginan penderita akan fungsi reproduksinya. Lokasi kehamilan ektopik, kondisi anatomic organ pelvis, kemampuan teknik bedah mikro dokter operator, dan kemampuan teknologi fertilisasi invitro setempat. Hasil pertimbangan ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi pada kehamilan tuba, atau dapat dilakukan pembedahan konservatif dalam arti hanya dilakukan salpingostomi atau reanastomosis tuba. Apabila kondisi penderita buruk, misalnya dalam keadaan syok, lebih baik dilakukan salpingektomia. Pada kasus kehamilan ektopik di pars ampullaris tuba yang belum pecah pernah dicoba ditangani dengan menggunakan kemoterapi untuk menghindari tindakan pembedahan. Criteria kasus yang diobati dengan cara ini ialah 1) kehamilan di pars ampullaris tuba belum pecah; 2) diameter kantong gestasi < 4 cm; 3) perdarahan dalam rongga perut kurang dari 100 ml; 4) tanda vital baik dan stabil. Obat yang digunakan ialah methotrexate 1 mg/kg IV dan citrovorum Faktor 0.1 mg/kg 1 M berselang-seling setiap hari selama 8 hari. Dari seluruh 6 kasus yang diobati satu kasus dilakukan salpingektomia pada hari ke-12 karena gejala abdomen akut, sedangkan 5 kasus berhasil diobati dengan baik. KEHAMILAN PARSINTERSTIALIS TUBA Kehamilan ektopik ini terjadi bila ovum bernidasi pada para interstisialis tuba. Keadaan ini jarang terjadi dan hanya merupakan 1% dari semua kehamilan tuba. Ruptur pada keadaan ini terjadi pada kehamilan lebih tua, dapat mencapai akhir bulan keempat. Perdarahan yang terjadi sangat banyak dan bila tidak segera dioperasi maka akan menyebabkan kematian. COMBINED EKTOPIK PREGNANCY Sangat jarang kehamilan ektopik berlangsung bersamaan dengan kehamilan intrauerin. Keadaan ini disebut combined ektopik pregnancy. Pada umumnya dignosis kehamilan tersebut dibuat pada waktu operasi kehamilan ektopik yang terganggu. Pada laparotomi ditentukan selain kehamilan ektopik uterus yang membesar sesuai dengan tua kehamilan, dan 2 korpora lutea. Pengamatan lebih lanjut adanya kehamilan intrauterine menjadi lebih jelas. KEHAMILAN OVARIAL

Diagnosis kehamilan tersebut ditegakkan atas dasar 4 kriterium dari Spielberg, yakni 1) tuba pada sisi kehamilan harus normal; 2) kantong janin harus berlokasi pada ovarium; 3) kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovarii proprium; 4) jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantong janin. Pada kehamilan ovarial biasanya terjadi ruptur pada kehamilan muda dengan akibat perdarahan dalam perut. KEHAMILAN SERVIKAL Kehamilan ini sangat jarang terjadi. Bila ovum berimplantasi dalam kanalis servikalis maka akan terjadi perdarahan tanpa nyeri pada kehamilan muda. Jika kehamilan berlangsung terus, serviks membesar dengan ostium uteri eksternum terbuka sebagian. Kehamilan servikal jarang melampaui 12 minggu dan biasanya diakhiri secara operatif oleh karena perdarahan. Pengeluaran hasil konsepsi per vaginam dapat menyebabkan banyak perdarahan sehingga untuk menghentikan perdarahan diperlukan histerektomia natalis. KEHAMILAN EKTOPIK LANJUT Kehamilan ini pada umumnya terjadi setelah ruptur tuba atau abortus tuba dan selanjutnya janin dapat tumbuh terus karena dapat cukup zat-zat makanan dan oksigen dari plasenta yang dapat meluaskan insepsinya pada jaringan sekitarnya seperti tuba, uterus, dinding panggul, usus dan sebagainya. Gambaran klinik Keadaan janin pada kehamilan ektopik lanjut yang biasanya terletak pada kantong janin umumnya tidak baik dan sebagian besar meninggal. Selain itu, sering ditemukan kelainan congenital karena sempitnya ruangan untuk tumbuh. Bila janin meninggal setelah mencapai umur tertentu, sukar untuk diresorbsi, sehingga akan mengalami supurasi, klasifikasi. Pada supurasi bila kantong janin pecah infeksi bias menyebar; jika penderita tidak meninggal maka akan ada kemungkinan bahwa bagian-bagian janin dikeluarkan melalui rectum, kandung kencing atau dinding perut tergantung pada lokus minoris resistensiae yang terbentuk. Diagnosis Pada kehamilan muda diketahui adanya perdarahan dan nyeri perut di bagian bawah. Penderita merasakan bahwa kehamilan ini tidak berjalan seperti biasa, gejala gastroinstestinal nyata, dan gerakan anak

dirasakan lebih nyeri. Pada kehamilan lebih lanjut pada pemeriksaan abdomen sering ditemukan kelainan letak janin. Pada pemeriksaan vagina seringkali didapatkan serviks terletak tinggi di vagina dan biasanya tidak seberapa besar dan lembek seperti pada kehamilan intrauterine. Penanganan Pada kehamilan ektopik lanjut dengan janin hidup, dengan pecahnya kantong janin selalu ada bahaya perdarahan dalam rongga perut. Hal ini dapat timbul setiap waktu. Maka setelah diagnosis dibuat segera dilakukan operasi tanpa memandang tuanya kehamilan. Persediaan darah paling sedikit 1 liter karena perdarahannya sangat banyak dapat terjadi bila plasenta tanpa disengaja untuk sebagian lepas. Jika janin sudah meninggal, operasi perlu juga dilakukan tapi keadaannya tidak begitu mendesak. Setelah dinding perut dibuka janin dikeluarkan hati-hati, dan dihindarkan tarikan yang berlebihan pada tali pusat. Tali pusat dipotong dekat pada plasenta, dan plasenta pada umumnya ditinggalkan. Plasenta di sini tidak seperti pada kehamilan intrauterine berimplantasi pada dasar yang setelah plasenta diangkat, tidak berkontraksi dan menutup pembuluh-pembuluh darah yang terbuka. Maka, jika plasenta diangkat, timbul perdarahan terus-menerus. Oleh sebab itu umumnya ditinggalkan. Plasenta hanya dikeluarkan bila berimplantasi pada alat yang bersama-sama dapat dikeluarkan dengan pengikatan pembuluh-pembuluh darah. Dengan meninggalkan plasenta dalam rongga perut ada kemungkinan terjadi infeksi, supurasi, perlekatan, luka perut terbuka, atau kadang-kadang ileus. Tetapi walau demikian, sikap meninggalkan plasenta masih dapat dipertanggung jawabkan karena pengeluaran plasenta menimbulkan perdarahan demikian banyaknya sehingga penderita dapat meninggal pada waktu operasi. Etiologi Etiologi kehamilan ektopik terganggu telah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Trijatmo Rachimhadhi dalam bukunya menjelaskan beberapa faktor yang berhubungan dengan penyebab kehamilan ektopik terganggu 1. Faktor mekanis Hal-hal yang mengakibatkan terhambatnya perjalanan ovum yang dibuahi ke dalam kavum uteri, antara lain:

- Salpingitis, terutama endosalpingitis yang menyebabkan aglutinasi silia lipatan mukosa tuba dengan penyempitan saluran atau pembentukan kantong-kantong buntu. Berkurangnya silia mukosa tuba sebagai akibat infeksi juga menyebabkan implantasi hasil zigot pada tuba falopii. - Adhesi peritubal setelah infeksi pasca abortus/ infeksi pasca nifas, apendisitis, atau endometriosis, yang menyebabkan tertekuknya tuba atau penyempitan lumen - Kelainan pertumbuhan tuba, terutama divertikulum, ostium asesorius dan hipoplasi. Namun ini jarang terjadi - Bekas operasi tuba memperbaiki fungsi tuba atau terkadang kegagalan usaha untuk memperbaiki patensi tuba pada sterilisasi - Tumor yang merubah bentuk tuba seperti mioma uteri dan adanya benjolan pada adneksia - Penggunaan IUD 2. Faktor Fungsional - Migrasi eksternal ovum terutama pada kasus perkembangan duktus mulleri yang abnormal - Refluks menstruasi - Berubahnya motilitas tuba karena perubahan kadar hormon estrogen dan progesteron 3. Peningkatan daya penerimaan mukosa tuba terhadap ovum yang dibuahi. 4. Hal lain seperti; riwayat KET dan riwayat abortus induksi sebelumnya DAFTAR PUSTAKA Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC. Saifudin, Abdul Bari. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal . Jakarta :YBP-SP Saifudin, Abdul Bari. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal . Jakarta :YBP-SP.

Sastrawinata, sulaiman. 1983. Obstetri Patologi. Elemen : Bandung Wiknjosastro, hanifa. 2002. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP-SP. Wiknjosastro, hanifa. 2002. Ilmu Kandungan. Jakarta : YBP-SP.